許生, 吳挺明, 吳淑齡, 陳化磊, 胡鑫明, 徐磊, 古軍, 車憲平

目前治療初發(fā)非肌層浸潤性膀胱癌(non-muscle invasive bladder cancer, NMIBC)的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式是經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)(transurethral resection of bladder tumor, TURBT),但該術(shù)式存在一定的缺陷,比如術(shù)后標(biāo)本中肌層組織的缺失率高[1],且逐層切割的方式與腫瘤切除的原則不相符,而經(jīng)尿道膀胱腫瘤整塊切除術(shù)(en bloc resection of bladder tumor, ERBT)可以很好地克服TURBT的這些缺點(diǎn)。本研究對分別采用ERBT或TURBT治療的67例初發(fā)NMIBC患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,比較兩種術(shù)式的安全性及有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月至2018年12月在海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院行手術(shù)治療的67例初發(fā)NMIBC患者,年齡38～80歲,其中男55例,女12例;單發(fā)腫瘤34例,多發(fā)腫瘤33例;Ta期腫瘤43例,T1期腫瘤24例。納入標(biāo)準(zhǔn):① 經(jīng)病理診斷為NMIBC的初發(fā)患者;② 患者的病歷資料和隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):① 合并原位癌的NMIBC患者;② 合并上尿路腫瘤的患者;③ 腫瘤直徑大于4 cm的患者;④ 未按醫(yī)囑行正規(guī)治療的患者。67例初發(fā)NMIBC患者按手術(shù)方式不同分為兩組:31例行ERBT(ERBT組),36例行傳統(tǒng)TURBT(TURBT組),兩組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 ERBT組 采用Revolix 2微米銩激光系統(tǒng),常規(guī)設(shè)定頻率為20 Hz,能量為1.5 J,功率為30 W?；颊呗樽沓晒?取截石位,經(jīng)尿道直視下置入鏡鞘,發(fā)現(xiàn)膀胱腫瘤后,在距離腫瘤邊緣0.5 cm膀胱黏膜處用激光作一環(huán)形標(biāo)志。然后自膀胱黏膜向肌層方向進(jìn)行垂直切割,當(dāng)膀胱肌層暴露后,切割方向由垂直變成水平。在水平方向切割時(shí),采用鏡鞘鈍性剝離與激光銳性切割相結(jié)合的方式進(jìn)行。完整切除腫瘤后用Elik沖洗器將其沖出。若腫瘤體積較大,預(yù)估不能從鏡鞘沖出時(shí),可在完全離斷腫瘤與肌層前，沿腫瘤長徑將其切割成數(shù)塊后沖出,常規(guī)留置F20三腔導(dǎo)尿管。

1.2.2 TURBT組 采用等離子電切鏡,患者麻醉成功后,取截石位,經(jīng)尿道置入電切鏡,發(fā)現(xiàn)腫瘤后,從腫瘤表面向基底部逐層切除腫瘤組織至膀胱肌層,切除范圍包括腫瘤基底部周邊0.5 cm處的膀胱黏膜。然后用Elik沖洗器將其沖出,常規(guī)留置F20三腔導(dǎo)尿管。

1.3 術(shù)后治療

兩組患者術(shù)后24 h內(nèi)均給予膀胱內(nèi)灌注化療。隨后根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)分層不同給予不同的處理措施：低危患者不再給予膀胱灌注；中危及高?；颊咝g(shù)后8周內(nèi)每周灌注1次,隨后每月灌注1次,灌注10個(gè)月。灌注藥物均為30 mg吡柔比星+5%葡萄糖50 ml。

1.4 安全性及有效性評估

通過對比兩組患者的手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、留置導(dǎo)尿管時(shí)間、標(biāo)本中是否含有膀胱肌層、術(shù)中是否發(fā)生膀胱穿孔以及閉孔神經(jīng)反射情況來評估手術(shù)安全性。通過對比兩組患者的無復(fù)發(fā)生存率來評估手術(shù)有效性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較

ERBT組的手術(shù)時(shí)間長于TURBT組,住院時(shí)間及導(dǎo)尿管留置時(shí)間均少于TURBT組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者的圍手術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 兩組患者術(shù)中并發(fā)癥及術(shù)后標(biāo)本含有肌層情況比較

ERBT組患者術(shù)中發(fā)生1例膀胱穿孔,TURBT組術(shù)中發(fā)生4例膀胱穿孔,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.363)。ERBT組術(shù)中無1例發(fā)生閉孔神經(jīng)反射,TURBT組術(shù)中6例發(fā)生閉孔神經(jīng)反射,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.027)。ERBT組術(shù)后病理標(biāo)本中有1例不含有膀胱肌層組織,TURBT組術(shù)后病理標(biāo)本中有8例不含有膀胱肌層組織,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.031)。

2.3 兩組術(shù)后復(fù)發(fā)率比較

ERBT組與TURBT組的平均隨訪時(shí)間分別為21.8個(gè)月和20.4個(gè)月。ERBT組有4例復(fù)發(fā),TURBT組有9例復(fù)發(fā),ERBT組的術(shù)后1年無復(fù)發(fā)生存率為88.7%,TURBT組為82.5%,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.397),見圖1。

圖1 ERBT組與TURBT組的生存曲線

3 討論

TURBT是治療NMIBC的經(jīng)典術(shù)式,再聯(lián)合術(shù)后的膀胱內(nèi)灌注化療藥物,其治療效果滿意。有研究報(bào)道TURBT聯(lián)合膀胱內(nèi)灌注化療治療NMIBC患者的3年無復(fù)發(fā)生存率可達(dá)52.8%[2]。由于其手術(shù)入路為經(jīng)自然腔道,創(chuàng)傷小且可反復(fù)進(jìn)行,使得TURBT在NMIBC患者中的接受度很高,甚至少部分肌層浸潤性膀胱癌患者僅行TURBT而未行根治性膀胱切除術(shù)[3]。Audenet等[4]報(bào)道了TURBT聯(lián)合化療治療肌層浸潤性膀胱癌的2年生存率為52.6%。盡管TURBT存在許多優(yōu)勢,但也存在著很多讓泌尿外科醫(yī)生困擾的問題：第一,分段化切除不符合腫瘤的切除原則；第二,不完全切除率較高,Gendy等[5]報(bào)道TURBT治療NMIBC患者的術(shù)后腫瘤殘留率高達(dá)75%；第三,切除的標(biāo)本中膀胱肌層組織缺失率高,從而不能明確區(qū)分病理分期是T1期還是T2期。

ERBT的原理類似于內(nèi)鏡下黏膜下剝離術(shù)(ESD)。ESD是治療淺表胃腸道腫瘤的金標(biāo)準(zhǔn)[6]。Ukai等[7]于20年前首先在NMIBC中提出了ERBT的概念,并報(bào)道了其在組織學(xué)診斷中的優(yōu)勢。近年來許多學(xué)者也嘗試將其應(yīng)用于臨床治療NMIBC患者。目前關(guān)于ERBT的報(bào)道越來越多,其相對于傳統(tǒng)TURBT的優(yōu)勢也越來越明顯[8]。在TURBT手術(shù)中,腫瘤和基底層被分片切除,而“切割和分散”技術(shù)可使腫瘤細(xì)胞植入膀胱腫瘤基底部甚至膀胱黏膜[9],增加了復(fù)發(fā)的可能性。由于電灼術(shù)的燒焦效應(yīng),外科醫(yī)生無法正確區(qū)分腫瘤的基底部與其下方的正常組織。此外,由于出血較多而導(dǎo)致的能見度較低,可能會(huì)使這種情況更加嚴(yán)重。據(jù)報(bào)道,有33%～55%的腫瘤切除不完全[10-11]。TURBT的另一個(gè)缺點(diǎn)是標(biāo)本中逼尿肌的破壞或丟失。Mariappan等[1]報(bào)道通過TURBT獲得的標(biāo)本中有32.3%不含逼尿肌,這使得病理醫(yī)師很難區(qū)分腫瘤的病理分期是T1期還是T2期。理論上,ERBT可完整切除腫瘤及腫瘤基底部的肌層組織,可獲得大切片的術(shù)后病理結(jié)果,從而達(dá)到R0切除并獲得更精準(zhǔn)的病理分期。研究顯示,逼尿肌在ERBT標(biāo)本中的出現(xiàn)率為97%～100%[9,12-14]。本研究ERBT組,術(shù)后96.8%的標(biāo)本中含有逼尿肌。由于術(shù)中閉孔神經(jīng)反射和由此導(dǎo)致的膀胱穿孔的發(fā)生率較低,ERBT的安全性已得到證實(shí)[15]。本研究發(fā)現(xiàn)ERBT組的術(shù)后尿管留置時(shí)間、膀胱穿孔發(fā)生率與TURBT組相似,ERBT組的住院時(shí)間、閉孔神經(jīng)反射發(fā)生率均少于TURBT組,但ERBT組所需要的手術(shù)時(shí)間較TURBT長,筆者認(rèn)為可能是以下兩方面的原因:一是術(shù)中尋找、辨認(rèn)膀胱肌層所需時(shí)間長;二是因?yàn)樾g(shù)中始終保持腫瘤的完整性,在切除腫瘤的后期,由于帶蒂腫瘤的飄浮而影響手術(shù)視野,特別是對于大體積腫瘤這一現(xiàn)象較明顯。

相對于TURBT,ERBT能否改善患者的無復(fù)發(fā)生存率,目前報(bào)道的結(jié)果仍不一致[12,16]。本研究表明ERBT治療的初發(fā)NMIBC患者的1年無復(fù)發(fā)生存率為88.7%,稍高于TURBT組的82.5%,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于本次隨訪時(shí)間較短,ERBT能否改善NMIBC患者的長期無復(fù)發(fā)生存率仍有待觀察。相對于TURBT,ERBT的圍術(shù)期安全性更高,且可獲得更加準(zhǔn)確的腫瘤病理分期及更低的術(shù)后復(fù)發(fā)率,Kramer等[12]預(yù)測ERBT可能是未來治療NIMBC的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。

綜上所述,對于初發(fā)NMIBC患者,ERBT能顯著減少患者的住院時(shí)間及術(shù)中閉孔神經(jīng)反射發(fā)生率,顯著增加術(shù)后標(biāo)本膀胱肌層的存在率,使病理分期更準(zhǔn)確,從而為預(yù)測患者的預(yù)后及下一步的治療方案提供更合理的依據(jù)。因此,可考慮將ERBT作為治療初發(fā)NIMBC的首選術(shù)式。