周曉華, 芮鴻慶, 濮陽(yáng)永強(qiáng), 吳向榮, 張晶, 陳環(huán)球

胃癌在我國(guó)具有極高的發(fā)病率,目前,近端胃癌的手術(shù)方式多以近端胃切除或全胃切除為主,現(xiàn)有研究對(duì)這兩種切除方式褒貶不一,尚無統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)[1-2]。近端胃切除術(shù)后可采用不同方式進(jìn)行消化道重建,食管-殘胃吻合(esophagogastrostomy,EG)是最簡(jiǎn)單的重建方式,既往應(yīng)用最廣泛,但因術(shù)后并發(fā)反流性食管炎及吻合口狹窄的概率高達(dá)29.2%和38.2%,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。為了改善手術(shù)效果，后續(xù)出現(xiàn)了間置空腸吻合(jejunal interposition,JI)[3]、間置空腸儲(chǔ)袋吻合(jejunal pouchinterposition,JPI)[4]及雙通道吻合術(shù)(double tract,DT)[5-6],以最大限度地避免發(fā)生反流性食管炎,但這些重建方式復(fù)雜,手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng),只適合在大型醫(yī)療中心開展,同時(shí)亦出現(xiàn)其他的并發(fā)癥。因此對(duì)于近端胃癌切除后選擇哪種消化道重建術(shù)式,對(duì)患者術(shù)后進(jìn)食能力、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及生存質(zhì)量的提高均具有十分重要的意義[7-9]。為此,我院胃腸外科采取近端胃切除后選擇食管-殘胃吻合聯(lián)合胃空腸Roux-en-Y吻合(esophagogastrostomy plus gastrojejunostomy)的消化道重建方式,現(xiàn)已完成20例,取得了較好的效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2015年1月至2017年10月期間,南京市高淳人民醫(yī)院胃腸外科92例近端胃癌患者接受了根治性切除手術(shù)。其中68例納入本研究,納入標(biāo)準(zhǔn):① 前胃鏡、造影檢查及術(shù)中確診為近端胃癌(胃與食管結(jié)合部、賁門及賁門下、胃底及胃體近端1/3)患者;②第二站以上淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移;③臨床病理及隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并其他惡性腫瘤;②合并嚴(yán)重貧血、低蛋白血癥;③合并嚴(yán)重的心腦血管及肺部疾病，凝血功能障礙;④合并意識(shí)障礙、精神系統(tǒng)疾病;⑤侵及食管下端,Bormann Ⅳ型,有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。依據(jù)手術(shù)及消化道重建方式的不同分為3組:近端胃切除食管-殘胃吻合(esophagogastrostomy)為EG組,全胃切除食管-空腸Roux-en-Y吻合為RY組,近端胃切除食管-殘胃吻合聯(lián)合胃空腸Roux-en-Y吻合(esophagogastrostomy plus gastrojejunostomy)為EGJ組。本研究的病例選取、分組方法、治療術(shù)式、數(shù)據(jù)分析及隨訪過程等均在本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)并征得患者及其家屬同意后實(shí)施。3組患者臨床特征比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表1。

表1 臨床病理資料的3組比較

1.2 手術(shù)方法 3組患者均于全身麻醉下實(shí)施手術(shù),均上腹正中切口入路。EG組:按照遠(yuǎn)端胃癌根治(D2)手術(shù)規(guī)范將近端胃切除后行食管-遠(yuǎn)端胃端側(cè)吻合術(shù)。EY組:行根治性全胃切除及D2淋巴結(jié)清掃術(shù)后關(guān)閉十二指腸殘端,在距Treitz韌帶下方15～20 cm處橫斷空腸,上提遠(yuǎn)端空腸袢與食管行端側(cè)吻合,閉合空腸殘端,在距離食管空腸吻合口下方45～60 cm處空腸輸入袢和輸出袢間行Braun吻合完成消化道重建。EGJ組:按照遠(yuǎn)端胃癌根治(D2)手術(shù)規(guī)范將近端胃切除，于距離Treitz韌帶15～20 cm處將空腸橫斷,將遠(yuǎn)端空腸上提與近幽門處胃后壁進(jìn)行端側(cè)吻合(第1個(gè)吻合口),再距胃腸吻合口40～50 cm處進(jìn)行空腸-空腸Braun吻合(第2個(gè)吻合口),最后進(jìn)行殘胃后壁與食管的端側(cè)吻合(第3個(gè)吻合口)。

1.3 觀察指標(biāo) 分別觀察并記錄3組患者的手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，術(shù)后近期并發(fā)癥的發(fā)生情況(炎性腸梗阻、吻合口瘺、吻合口出血)，反流性食管炎的發(fā)生率，術(shù)前及術(shù)后3、6、12個(gè)月的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)(體重、血紅蛋白、血漿總蛋白、白蛋白)，術(shù)后1年的生活質(zhì)量。

反流性食管炎的診斷標(biāo)準(zhǔn):有明確的反酸、食管燒灼感,經(jīng)內(nèi)鏡檢查后明確診斷,并根據(jù)相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行不同分級(jí)。A級(jí):食管和胃(或空腸)連接部位有彌漫性紅斑,且食管遠(yuǎn)端黏膜已經(jīng)失去光澤;B級(jí):食管有部分的紅點(diǎn)狀和條狀淺表糜爛,有白色的黏性分泌物;C級(jí)：食管已經(jīng)形成糜爛面,并且有分泌物覆蓋;D級(jí)：食管的某些部位有潰瘍或者是出現(xiàn)了不同程度的狹窄。生活質(zhì)量采取腫瘤患者生活質(zhì)量評(píng)分(QOL)進(jìn)行評(píng)估,得分越高表明生活質(zhì)量越好。本研究中吻合口出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)后1周持續(xù)有黑便,無嘔血。

1.4 隨訪 進(jìn)行門診(或電話)隨訪1年。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況比較 3組患者術(shù)中出血量、術(shù)后近期并發(fā)癥(炎性腸梗阻、吻合口瘺、吻合口出血等)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),EGJ組手術(shù)時(shí)間高于RY組及EG組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2,本研究中近端胃癌手術(shù)患者常規(guī)術(shù)中置入鼻腸營(yíng)養(yǎng)管,炎性腸梗阻及吻合口瘺患者保守治療后均治愈。

表2 患者圍手術(shù)期情況的3組間比較

2.2 反流性食管炎發(fā)生率比較 EG組術(shù)后發(fā)生反流性食管炎A級(jí)2例,B級(jí)1例,C、D級(jí)各3例；RY組發(fā)生2例為A級(jí)；EGJ組發(fā)生1例為B級(jí)。EG組反流性食管炎的發(fā)生率39.1%(9/23)明顯高于RY組的8.0%(2/25)(χ2=4.92,P=0.02)及EGJ組的5.0%(1/20)(χ2=5.20,P=0.02)。

EGJ組開展初期，手術(shù)后3個(gè)月患者一般情況好，常規(guī)行上消化道泛影葡胺造影,顯示食管殘胃及胃空腸吻合口通暢,造影劑在殘胃中有30～45 min延滯,大部分直接進(jìn)入空腸,少部分經(jīng)過殘胃-十二指腸路徑進(jìn)入空腸,無造影劑反流入食管。典型病例復(fù)查的上消化道造影影像見圖1。

圖1 典型病例(患者男性，57歲，賁門腺癌)EGJ術(shù)后3個(gè)月復(fù)查上消化道造影影像圖)

2.3 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)比較 3組患者體重在術(shù)后1年內(nèi)均有不同程度的減輕。EGJ組血漿總蛋白及白蛋白水平相比RY組及EG組升高,但3組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表3。

表3 EG組、RY組及EGJ組患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的比較

2.4 術(shù)后1年生活質(zhì)量比較 所有患者均完成隨訪，隨訪率100%。術(shù)后1年EGJ組患者的QOL評(píng)分(35.36±4.42)高于RY組(36.87±3.94)及EG組(46.53±5.6),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=29.08,P<0.001),提示EGJ組患者生活質(zhì)量?jī)?yōu)于其他兩組。

3 討論

雖然近端胃癌患者的手術(shù)治療效果理想,但預(yù)后較差,是臨床治療的難點(diǎn)[10-11]。全胃切除術(shù)切除腫瘤的效果理想,不會(huì)殘留腫瘤細(xì)胞,但容易導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)不佳及生活質(zhì)量下降,預(yù)后無法令人滿意[12-13]。保留殘胃雖可以提高患者的預(yù)后,改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),但胃殘端可能殘留腫瘤細(xì)胞,淋巴結(jié)清掃不徹底,術(shù)后易復(fù)發(fā)[14],往往只有腫瘤早期患者才選擇近端胃切除。

近年來一些外科醫(yī)生認(rèn)為即使對(duì)于進(jìn)展期近端胃癌患者行近端胃切除已足夠,沒必要行全胃切除[15]。胃殘端是否殘留腫瘤細(xì)胞可常規(guī)行術(shù)中快速病理檢查確定,與全胃切除相比較,近端胃切除無法徹底清掃N5、N6組淋巴結(jié),因此這兩組淋巴結(jié)是否伴有腫瘤轉(zhuǎn)移可能是行近端胃切除需要關(guān)注的問題。盡管之前一些研究證實(shí)進(jìn)展期胃癌N5、N6組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率偏高且與腫瘤的浸潤(rùn)深度密切相關(guān),但目前對(duì)于局部進(jìn)展期胃癌患者D2為標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃,按日本胃癌處理規(guī)約第13版劃分,對(duì)于近端胃癌患者按照標(biāo)準(zhǔn)的D2清掃方案應(yīng)常規(guī)行No.1, 2, 3, 4sa, 4sb, 7, 8a, 9, 10和11組淋巴結(jié)清掃,而No.5、6、12a、14v組淋巴結(jié)屬于第3站淋巴結(jié),做D2根治術(shù)不需要清掃這幾組淋巴結(jié)[16]。而且越來越多的研究顯示近端胃及全胃切除的患者長(zhǎng)期生存率無明顯差別[17]。隨著放化療水平的不斷提高,靶向治療的應(yīng)用及術(shù)中檢測(cè)技術(shù)的進(jìn)步等,保留殘胃手術(shù)被臨床廣泛接受,只要保證胃殘端無殘留腫瘤細(xì)胞,近端胃切除能達(dá)到與全胃切除同樣的預(yù)后及效果。

近端胃切除后采取哪一種消化道重建方式一直爭(zhēng)議不斷,理想的消化道重建術(shù)式應(yīng)能夠盡量滿足以下幾個(gè)方面的要求:①適當(dāng)擴(kuò)大儲(chǔ)器容積以增加進(jìn)食量;②減慢食糜進(jìn)入小腸的速度,防止傾倒綜合征;③防反流;④盡量使食物通過十二指腸以利于消化功能的協(xié)調(diào);⑤操作簡(jiǎn)便。2014年Chen等[18]報(bào)道了在EG基礎(chǔ)上行胃空腸吻合的方法治療21例近端胃癌患者,經(jīng)統(tǒng)計(jì)術(shù)后19例患者未出現(xiàn)反流性食管炎,A級(jí)、B級(jí)反流性食管炎各出現(xiàn)1例,同時(shí)在隨訪過程中發(fā)現(xiàn)2例膽汁反流性胃炎,考慮與胃空腸吻合有關(guān)。我們?cè)诖嘶A(chǔ)上將胃空腸吻合改良為胃空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，結(jié)果顯示EGJ組患者術(shù)中出血量及術(shù)后炎性腸梗阻、吻合口瘺及吻合口出血等并發(fā)癥的發(fā)生率與RY組及EG組相比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說明EGJ組所采用的消化道重建方式是安全、可行的。但由于增加了吻合口數(shù)量,加上剛開展時(shí)的不嫻熟,因此EGJ組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于其他兩組,盡管如此，我們?nèi)匀徽J(rèn)為近端胃切除食管-殘胃吻合聯(lián)合胃空腸Roux-en-Y吻合術(shù)是一種簡(jiǎn)單易行的消化道重建方式,值得基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

近端胃切除后食管-殘胃吻合聯(lián)合胃空腸Roux-en-Y吻合能顯著降低反流性食管炎的發(fā)生率,保留了遠(yuǎn)端殘胃功能,同時(shí)不同于小腸間置術(shù)，此消化道重建方式無需考慮吻合口張力問題,這也是本研究最大優(yōu)勢(shì)。我們推測(cè)這種重建方式減少反流性食管炎的原理可能有兩個(gè)，①“雙通道”:兩條通路更加有利于食物的排空;②十二指腸液及胃內(nèi)容物通過胃空腸吻合口進(jìn)入腸腔。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)這種手術(shù)及重建消化道方式的關(guān)鍵之處在于:①在食管殘胃吻合之前行胃空腸RY吻合,防止?fàn)坷彻軞埼肝呛峡?②食管胃吻合口(建議25 mm)一般應(yīng)小于胃空腸吻合口(建議28 mm),有利于胃排空;③在保證切緣的前提下盡量增加殘胃兩個(gè)吻合口距離,這樣既能降低反流性食管炎的發(fā)生率,又能避免影響吻合口血運(yùn)。此消化道重建方式的不足之處在于需要考慮保留遠(yuǎn)端殘胃的大小,在EGJ組出現(xiàn)1例B級(jí)反流性食管炎患者,術(shù)前影像學(xué)及術(shù)中探查均發(fā)現(xiàn)病灶累及胃體上1/3,行近端胃切除,但我們發(fā)現(xiàn)患者胃體積偏小,在行標(biāo)準(zhǔn)的根治性近端胃切除后保留的遠(yuǎn)端殘胃體積小,我們推測(cè)該患者出現(xiàn)反流性食管炎的原因可能是食管-胃吻合口與胃空腸吻合口距離過近,而我們目前提倡早期近端胃癌患者更適合采取EGJ消化道重建方式也是基于這個(gè)原因,但兩個(gè)吻合口之間最佳的距離尚需進(jìn)一步研究探討。

理論上說保留了殘胃可以增加食物的儲(chǔ)存空間,且保留了生理通道,可以使食糜進(jìn)入十二指腸內(nèi),食糜與消化酶完全混合,促進(jìn)消化和脂類等成分的吸收,從而改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況。本研究中我們可以看出EGJ組患者的體重、血紅蛋白、血漿總蛋白及白蛋白水平各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)均高于其他兩組,雖差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。經(jīng)1年隨訪發(fā)現(xiàn)，EGJ組患者的生活質(zhì)量高于其他兩組,尤其是在進(jìn)食量方面明顯多于其他兩組,而隨著生活質(zhì)量的改善我們相信在今后的隨訪中可能會(huì)發(fā)現(xiàn)EGJ組患者營(yíng)養(yǎng)狀況明顯改善。

由于近端胃癌根治術(shù)后的患者長(zhǎng)期生存率仍然很低,其生活質(zhì)量的改善就成了當(dāng)前研究的一個(gè)熱點(diǎn)。越來越多的近端胃癌患者不僅要求“保命”,而且要求“保證生活質(zhì)量”,所謂生活質(zhì)量就是無遠(yuǎn)期并發(fā)癥,無營(yíng)養(yǎng)不良,同樣無腫瘤復(fù)發(fā),這也是我們嘗試保留遠(yuǎn)端胃,并利用食管-殘胃吻合聯(lián)合胃空腸Roux-en-Y吻合術(shù)的根本原因所在。