孫啟云 李 聰

(棗莊市立醫(yī)院,棗莊 277100；濟南市第四人民醫(yī)院,濟南 250031)

近年來，膝關(guān)節(jié)病如膝關(guān)節(jié)炎和骨關(guān)節(jié)炎等疾病在中老年人中發(fā)病率明顯上升。全膝關(guān)節(jié)置換(total knee arthroplasty，TKA)是老年重癥膝關(guān)節(jié)病患者的主要治療方式。但該手術(shù)創(chuàng)傷重、出血較多，術(shù)后患者常會有膝關(guān)節(jié)腫脹和疼痛等癥狀[1]，難以進行康復(fù)鍛煉，加之術(shù)前多伴有心理負擔(dān)，不利于患者膝關(guān)節(jié)的康復(fù)。因此，在圍手術(shù)期給TKA患者術(shù)前心理疏導(dǎo)、綜合疼痛護理以及針對性康復(fù)訓(xùn)練對早期恢復(fù)功能、實現(xiàn)理想手術(shù)效果具有重要作用[2]。本研究選取了棗莊市立醫(yī)院TKA患者73例，探討針對性康復(fù)護理對TKA術(shù)后患者膝關(guān)節(jié)功能評分及疼痛的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月至2019年5月棗莊市立醫(yī)院收治的TKA患者73例，隨機分組，觀察組 37例，對照組36例，其中：男32例，女41例；年齡52～75歲，平均(63.58±4.12)歲；病史0.8～25年，平均(14.76±1.58)年；膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者59例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者14例。納入標準：患者均存在程度各異的膝關(guān)節(jié)畸形、疼痛腫脹及關(guān)節(jié)活動受限；無神經(jīng)精神性疾病，無語言、運動障礙，術(shù)后早期能夠進行康復(fù)鍛煉；均由同一組手術(shù)醫(yī)生實施手術(shù)。排除標準：合并嚴重精神系統(tǒng)疾病或心理應(yīng)激障礙者；伴有重要臟器功能異常者；凝血功能障礙者以及慢性疼痛等病史者。兩組TKA患者在年齡、性別、關(guān)節(jié)病變類型等基礎(chǔ)資料，顯著性無差異(P>0.05)，結(jié)果具有可比性。本項目由棗莊市立醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核，入組TKA患者或家屬閱讀并簽署知情同意書。

1.2 方法

常規(guī)護理。對照組TKA患者實施骨科手術(shù)一般護理，以及術(shù)中及術(shù)后病情監(jiān)測等。術(shù)前8～12h禁食，6h禁水，并備皮、備血、灌腸及留置導(dǎo)尿管；術(shù)中常規(guī)病情監(jiān)測；術(shù)后讓患者平臥位6h，然后適當(dāng)抬高床頭，給予少量飲水，一般3～7d后下床走路。責(zé)任護士實施骨科護理，安排術(shù)后注意事項，執(zhí)行醫(yī)囑并進行病房巡視。如患者主訴疼痛難忍時即通知醫(yī)生給予藥物止痛對癥治療。

針對性康復(fù)護理。觀察組在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上，對TKA患者開展心理疏導(dǎo)及干預(yù)、指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練，并給予疼痛及并發(fā)癥護理等干預(yù)措施。1)心理疏導(dǎo)。TKA患者因長期遭受關(guān)節(jié)疼痛折磨而存在憂郁、焦慮等心理狀況，且對手術(shù)持有懷疑、擔(dān)憂等負性心理，影響手術(shù)配合度。護理人員針對不同患者進行術(shù)前心理疏導(dǎo)，說明病因及手術(shù)的必要性。同時，對家屬進行手術(shù)知識宣教，使其信任并配合護理工作。結(jié)合病房現(xiàn)有TKA患者現(xiàn)身說法和播放成功病例術(shù)后效果錄像建立患者進行TKA手術(shù)的信心。2)康復(fù)護理。術(shù)后清醒即抬高床頭，3d內(nèi)在醫(yī)護人員指導(dǎo)下伸曲踝關(guān)節(jié)和趾間關(guān)節(jié)，進行早期康復(fù)訓(xùn)練，每天進行3組屈伸活動，每組持續(xù)15min，屈伸10～15次；術(shù)后4d～2周內(nèi)對股四頭肌、股二頭肌等肌群的收縮活動康復(fù)訓(xùn)練，逐漸恢復(fù)膝關(guān)節(jié)屈伸活動度，每天訓(xùn)練3組，每組活動10次；術(shù)后2～6周內(nèi)逐漸增加上述功能訓(xùn)練的時間和頻率。術(shù)后指導(dǎo)下床行走，規(guī)范患者走姿、步幅及活動休息間期，并逐漸練習(xí)利用拐杖行走至脫離拐杖。3)疼痛及并發(fā)癥護理。 術(shù)前即實施疼痛護理，讓患者了解手術(shù)疼痛原因和程度，針對情況給予美洛昔康處理，術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵2～3d，并評估患者疼痛時長、性質(zhì)、程度，制訂針對性疼痛護理計劃。輕度疼痛者播放音樂分散其注意力。同時實施護理預(yù)防術(shù)后感染和下肢深靜脈栓塞等TKA常見的并發(fā)癥[3]。術(shù)前護理評估患者感染、皮膚病變感染灶，予以對癥處理；術(shù)后切口先冷敷3h后使用無菌干燥敷料定期更換；患側(cè)肢體應(yīng)用足底靜脈泵并穿彈力長襪以促進血液回流，以預(yù)防下肢深靜脈栓塞。

1.3 觀察指標

1)患者關(guān)節(jié)疼痛程度。術(shù)后12h、24h、48h和72h采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評定TKA患者關(guān)節(jié)疼痛程度，設(shè)定為0～10分，分值大小與關(guān)節(jié)疼痛程度相對應(yīng)[4]；2)膝關(guān)節(jié)活動情況和穩(wěn)定度。術(shù)后第3d進行美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會量化(KSS)分析膝關(guān)節(jié)的活動情況和穩(wěn)定度，設(shè)定量化值100分，分值大小對應(yīng)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況[4]。3)患者滿意度。檢測患者滿意度，自行設(shè)制調(diào)查表，從患者心理問題的解決程度、疼痛的術(shù)前評估和術(shù)后處理準確度、康復(fù)功能訓(xùn)練的指導(dǎo)情況、醫(yī)護人員的服務(wù)態(tài)度和術(shù)后功能恢復(fù)度等5個方面細化為20個問題，設(shè)定為非常滿意、滿意和不滿意3項內(nèi)容供TKA患者選擇，前兩項例數(shù)與總例數(shù)的百分比值計算為滿意度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組TKA患者術(shù)后疼痛和關(guān)節(jié)評分

TKA術(shù)后12h、24h、48h、72h，觀察組患者疼痛度均顯著低于對照組(均P<0.05)。見表1。術(shù)后72h觀察組KSS評分明顯高于對照組，兩組間比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。見表2。

表1 兩組TKA患者術(shù)后VAS檢測分析比較 (分，

表2 兩組TKA患者KSS檢測分析比較 (分，

2.2 術(shù)后滿意度

觀察組患者28例非常滿意、9例滿意，滿意度為100.00%；對照組滿意患者29例，不滿意者有7例，滿意度為80.56%，兩組患者滿意度差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者滿意度比較(n/%)

3 討論

骨關(guān)節(jié)炎性病變是老年人常見的退行性疾病。隨著我國老齡人口的增加，患病率逐年遞增，60歲以上老人高達50%[5]。目前，對于保守治療無效且伴有進行性畸形或者持續(xù)性疼痛的膝關(guān)節(jié)炎患者，臨床上常采用TKA治療。TKA手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后產(chǎn)生較強烈的疼痛，進而繼發(fā)性引起患者血壓升高、心率不穩(wěn)，并出現(xiàn)焦慮、恐懼等不良情緒反應(yīng)，最終影響術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。另外，術(shù)后疼痛和腫脹使TKA患者畏懼改變體位和康復(fù)訓(xùn)練[6]，部分患者易產(chǎn)生狂躁或自暴自棄的心理，康復(fù)鍛煉依從性較差，均增加了治療難度[7]。因此，TKA患者術(shù)后如何恢復(fù)運動功能是醫(yī)生和護士面對的現(xiàn)實問題。

本文結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后VAS評分均顯著低于對照組，且術(shù)后KSS評分和患者滿意度均顯著高于實施常規(guī)護理的患者，表明針對性康復(fù)護理有助于TKA術(shù)后功能恢復(fù)。護理人員關(guān)注患者心理健康，精心疏解心理問題，使患者順利開展康復(fù)鍛煉。通過評估術(shù)后疼痛程度，針對性制定疼痛護理方法，使用多種模式有效減輕患者疼痛。并在護理指導(dǎo)下及早進行關(guān)節(jié)和肌肉舒縮活動，進行膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)訓(xùn)練。通過術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防,促進了康復(fù)進程，康復(fù)指導(dǎo)使患者運動訓(xùn)練的有效性得到顯著提高。早期肌肉鍛煉包括抗阻力訓(xùn)練有助于提高膝關(guān)節(jié)功能[8]。在圍手術(shù)期TKA患者的針對性活動訓(xùn)練，對關(guān)節(jié)功能的早期康復(fù)具有良好的促進作用[9-10]。合理的鎮(zhèn)痛護理不僅減輕患者疼痛，也能更好地促進功能恢復(fù)[11]。觀察組患者滿意度明顯高于對照組，盡管心理疏導(dǎo)和干預(yù)也影響患者滿意度，但術(shù)后膝關(guān)節(jié)運動康復(fù)、達到預(yù)期治療效果是提升滿意度最重要的因素。因此，為TKA患者提供包括心理疏導(dǎo)、鎮(zhèn)痛護理、康復(fù)訓(xùn)練等針對性的康復(fù)護理，對實現(xiàn)手術(shù)治療效果、早期恢復(fù)關(guān)節(jié)功能及提高患者滿意度有重要的作用。

針對性康復(fù)護理具有以下優(yōu)勢：1)融入了新的康復(fù)理念，在圍手術(shù)期實施心理疏導(dǎo)，減輕患者對手術(shù)的負性情緒。2)早期即進行康復(fù)護理，指導(dǎo)患者進行踝、趾關(guān)節(jié)活動，踝泵練習(xí)，直腿抬高練習(xí)等肢體功能鍛煉，并培訓(xùn)患者家屬協(xié)助訓(xùn)練，這種早期干預(yù)可明顯促進TKA術(shù)后關(guān)節(jié)運動功能恢復(fù)[12]。3)準確的進行疼痛評估和處理，有效減輕了患者疼痛。加之，康復(fù)護理組融入了人文關(guān)懷，患者功能恢復(fù)和滿意度明顯提高。因此，針對性康復(fù)護理可緩解TKA術(shù)后患者疼痛，促進關(guān)節(jié)運動功能康復(fù)，是實現(xiàn)醫(yī)生手術(shù)治療效果的有益補充，具有實用意義。