陳佳鑫，房鈺鑫

（天津中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，天津 301617）

0 引言

通過研讀古代針灸醫(yī)籍發(fā)現(xiàn)針刺操作中“押手”有著相當(dāng)數(shù)量的著述，體現(xiàn)出古人對押手十分重視；當(dāng)代針灸實(shí)際操作流派眾多，對押手重視程度不一，在患者眾多的針灸部過度強(qiáng)調(diào)押手配合刺手似乎成了降低針刺效率的原因。

1 針刺前

1.1 探穴揣穴。準(zhǔn)確取穴是確保針刺效果的前提。熟練地運(yùn)用解剖學(xué)知識并研讀經(jīng)絡(luò)腧穴理論中的取穴方法，如：同身寸法、骨度分寸法等，往往可以較為精確地在體表標(biāo)志處尋得穴位。這是因?yàn)榇蠖嚯蜓ǚ植己苡刑攸c(diǎn)，根據(jù)局部的骨性標(biāo)志、肌腱、肌肉紋理及動脈搏動等情況以確定穴位。《針灸大成》釋此法為:“揣而尋之。凡點(diǎn)穴，以手揣摸其處，在陽部筋骨之側(cè)，陷下為真。在陰部郄腘之間，動脈相應(yīng)。其肉厚薄，或伸或屈，或平或直，以法取之?！?/p>

然而，在實(shí)際操作中，由于每個人體質(zhì)不同，教條地“按圖索驥”就未必能得到良效了。這時利用左手循按經(jīng)絡(luò)“寧失其穴，勿失其經(jīng)”找到患者的“緩?fù)从行c(diǎn)”?！熬?fù)从行c(diǎn)”特征如下：①按壓時患者自覺酸脹、發(fā)麻、疼痛；②針灸大夫可觸及皮下結(jié)節(jié)或條索狀反應(yīng)物；③部分患者在按壓時感覺舒適或癥狀即見減輕。針刺這些部位與常規(guī)定位方法有差距，但這往往是臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生取得獨(dú)特療效的竅門之一?！鹅`樞·背腧》篇說:“……欲得而驗(yàn)之，按其處，應(yīng)在中而痛解，乃其腧也?！本褪沁@個道理。

1.2 激發(fā)、調(diào)動經(jīng)氣。經(jīng)氣的激發(fā)和調(diào)動，是針刺得氣和補(bǔ)瀉操作的重要基礎(chǔ)。彈努手法可以使腧穴局部經(jīng)氣隆盛《素問·離合真邪論》云：“必先捫而循之，切而散之，推而按之，彈而怒之，爪而下之，通而取之，外引其門，以閉其神。”如何判斷經(jīng)氣是否被調(diào)動起來了呢？《難經(jīng)·七十八難》給出其標(biāo)準(zhǔn)“當(dāng)刺之時，先以左手壓按所針滎俞之處，彈而努之，爪而下之，其氣之來，如動脈之狀，順針而刺之?！币匝菏盅刂?jīng)絡(luò)循行的路徑施以不同手法，以此激發(fā)經(jīng)氣可見于《醫(yī)宗金鑒·行針次第手法歌》：“用指于所屬部分經(jīng)絡(luò)之路，上下左右推而行之，引而止之，往來循之，使氣血上下均勻”[1]。

1.3 疏散衛(wèi)氣，防其外泄。中醫(yī)理論定義營衛(wèi)之氣認(rèn)為“衛(wèi)氣行于陽，營氣行于陰”、“營行脈中，衛(wèi)行脈外”，即性質(zhì)剽悍滑利的衛(wèi)氣包繞在人體靠體表的位置來保衛(wèi)人體免受外感邪氣，而性質(zhì)溫潤有營養(yǎng)的營氣則充斥于人體內(nèi)部來維持正常機(jī)能。因此，保護(hù)營衛(wèi)，不使其妄泄就很重要了?！按质匦?，上守神”針刺操作除了肉眼可見的刺入皮膚筋肉，真正起到療愈效果的其實(shí)是對無形之氣的調(diào)控應(yīng)用?；颊邫C(jī)體之氣處于陰陽失調(diào)狀態(tài)，在驅(qū)邪外出、補(bǔ)益正氣的同時，難免會對營衛(wèi)之氣造成損傷。古代針灸醫(yī)家們給了我們解決辦法：楊繼洲在《針灸大成》中談到“刺榮無傷衛(wèi)者，乃以左手掐按其穴，令氣散，以針而刺之，是不傷其衛(wèi)氣也。刺衛(wèi)無傷榮者，乃撮起其穴，以針臥而刺之，是不傷其榮血也?！鳖愃普撌鲈凇峨y經(jīng)·七十一難》中也出現(xiàn)了“刺陰者，先以左手?jǐn)z按所針滎俞之處，氣散乃內(nèi)針”運(yùn)用押手可固護(hù)人體原有正氣。

1.4 充分暴露穴位并固定，以利于順利準(zhǔn)確中穴。在針刺某些特殊部位時，需要押手固定腧穴局部，使腧穴局部充分暴露和固定。如針刺印堂、陽白、水溝、地倉等穴之前，押手需提捏腧穴局部，使腧穴局部固定，便于刺手準(zhǔn)確地刺中腧穴，即雙手進(jìn)針手法中的提捏進(jìn)針法；又如在針刺腹部等松軟部位或有皺紋部位的腧穴前，如針刺中脘、關(guān)元等穴時，需用押手拇指和食指將腧穴局部向兩側(cè)撐開，使腧穴局部繃緊，這樣可使刺手能順利地進(jìn)行進(jìn)針操作，即雙手進(jìn)針手法中的舒張進(jìn)針法[2]。

2 進(jìn)針

2.1 消毒?，F(xiàn)代針灸操作中，防止院內(nèi)感染是至關(guān)重要的一環(huán)。醫(yī)生使用一次性無菌針具，堅(jiān)持一針一穴；采取標(biāo)準(zhǔn)化的洗手流程；及時進(jìn)行廢針集中處理等規(guī)范，是對醫(yī)患雙方的保障。此外，對患者皮膚的消毒通常通過左手進(jìn)行：左手持酒精棉球?qū)ρㄎ坏捏w表進(jìn)針點(diǎn)進(jìn)行擦拭，從而降低感染風(fēng)險。

2.2 確保進(jìn)針安全。在確定體表進(jìn)針點(diǎn)后，醫(yī)生一定要雙手協(xié)調(diào)配合，以確保針刺操作的安全。這要求醫(yī)生扎實(shí)掌握穴位深層的組織結(jié)構(gòu)，尤其關(guān)注血管、神經(jīng)、內(nèi)臟、脊髓、眼球。如我的老師張伯儒醫(yī)生擅長針刺睛明穴、球后穴治療血管性眼?。菏紫纫嬷颊呒凹覍賰?nèi)出血的風(fēng)險，其次要用左手推開眼球、右手緩緩捻轉(zhuǎn)進(jìn)針，囑咐患者接受針刺期間緊閉雙眼以防劃傷眼球，起針后囑咐患者用干棉球壓迫針孔三分鐘以避免內(nèi)出血。“西北針王”鄭魁山教授重視針刺雙手操作，本文介紹兩種：①“分撥法”，具體操作：將腧穴局部肌腱、血管左右分撥開，使腧穴暴露[3]。②鄭魁山教授在針刺風(fēng)池穴時，同樣重視押手的運(yùn)用及雙手的配合，其認(rèn)為押手似“偵察兵”[4]。

2.3 減輕針刺疼痛。針刺操作屬于一類侵襲性治療，進(jìn)針?biāo)查g刺入皮膚會造成患者疼痛，這是因?yàn)槠つw分布有豐富的神經(jīng)末梢。目前研究出的減輕針刺疼痛的方法有很多，如：日本發(fā)明了套管針，中醫(yī)大夫勤練針技快速進(jìn)針來減短痛覺時長。如果進(jìn)針前采用爪切手法，在進(jìn)針部位切壓，可以明顯降低神經(jīng)末梢的敏感性，最大限度地減少進(jìn)針時的疼痛?！稑?biāo)幽賦》中所謂:“左手重而多按，欲令氣散，右手輕而隨入，不痛之因”，即是此法。

2.4 配合刺手——雙手進(jìn)針法。針刺手法千變?nèi)f化，但物質(zhì)基礎(chǔ)離不開一雙手。進(jìn)針也分單雙手，對于特定部位需用雙手進(jìn)針?！鹅`樞·九針十二原》提到雙手配合“右主推之，左持而御之。”如在動脈相應(yīng)的地方針刺時，應(yīng)以押手拇指觸摸并避開橈動脈進(jìn)行針刺，采用指切進(jìn)針法，如手太陰肺經(jīng)太淵穴；在肌肉稀薄、平直的地方針刺時，應(yīng)將此處的皮膚提捏起來，采用提捏進(jìn)針法，如督脈印堂穴；在操作條口透承山時選用夾持進(jìn)針法等[5]。

3 行針

3.1 協(xié)助感知針尖位置。針刺時醫(yī)生應(yīng)做到心中有數(shù)，在運(yùn)用透刺法、平刺法、斜刺法時，左手可以準(zhǔn)確感知針尖位置，既保證了針刺安全，又對針刺深度、長度了然于胸。

3.2 促得氣。取得療效的關(guān)鍵《靈樞·九針十二原》“刺之要，氣至而有效。”楊繼洲將得氣的快慢進(jìn)行了更深入的描述《針灸大成》“氣速至而速效，氣遲至而不至?！彼瑫r給出了左手調(diào)動經(jīng)氣的手法“凡下針，若氣不至，用指于所屬部分經(jīng)絡(luò)之路，上下左右循之，使氣血往來，上下均勻，針下自然沉緊?！薄夺樉拇蟪伞?。《黃帝內(nèi)經(jīng)》也論述了左手對得氣起著重要作用《靈樞·官能》“左引其樞，右推其膚”

3.3 辨得氣。得氣后右手針下有沉緊感“邪氣來也緊而急，谷氣來也徐而和”，往往仔細(xì)體察會發(fā)現(xiàn)左手可以感知到穴周肌肉瞤動、皮膚緊繃感。因此，也可以借左手判別是否得氣。

3.4 引氣治病所。這一點(diǎn)才是左手在針刺操作中的立足之本。得氣后穴位局部的酸麻脹感若不及時循經(jīng)傳開，療效也是不理想的。臨床中常用的導(dǎo)氣方法有：①刺手進(jìn)行提插、捻轉(zhuǎn)等手法；②通經(jīng)接氣；③押手循經(jīng)做離心性切、循、按、揉、們、推、爪、彈、捏、捻、搓等手法。在這三種方法中，押手的導(dǎo)氣手法更具多向性，又簡便易操作，故常常被采用。徐鳳在《金針賦》中對雙手導(dǎo)氣也分別做了描述：刺手“欲氣上行，將針右捻；欲氣下行，將針左捻?！毖菏帧鞍粗谇埃箽庠诤?；按之在后，使氣在前，運(yùn)行走至疼痛之所?！睏罾^洲的《針灸大成》既提出了控制經(jīng)氣傳導(dǎo)方向的方法“凡下針得氣，如要使之上，須關(guān)其下，要下須關(guān)其上。”又解決了經(jīng)氣通過關(guān)節(jié)的難題“以龍虎大段之法，通經(jīng)接氣，驅(qū)而遠(yuǎn)之，仍以循攝切摩，無不應(yīng)矣。”鄭奎山教授創(chuàng)立的“溫通針法”能夠“消腫散瘀，溫通經(jīng)脈”，具體治法：由熱補(bǔ)針法激發(fā)的經(jīng)氣，通過左手關(guān)閉推弩，右手推弩行氣，通過經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)使經(jīng)氣源源不斷傳向病所，推動氣血運(yùn)行。

3.5 助補(bǔ)瀉。針灸大夫是尤其擅長利用針刺療疾的中醫(yī)，他首先要診斷明確：運(yùn)用四診八綱，明辨虛實(shí)。“補(bǔ)須一方實(shí)，深取之，稀按其，以極出其邪氣；一方虛，淺刺之，以養(yǎng)其脈，疾按其，無使邪氣得入。”《靈樞·始終》當(dāng)押手指下感覺肌肉緊張、強(qiáng)直隆起等屬實(shí)，相反，肌肉松弛、虛陷等屬虛。中西醫(yī)結(jié)合診斷中風(fēng)病四肢“陽緩陰疾”即卒中后肢體痙攣?zhàn)冃伪憩F(xiàn)出屈肌痙攣同時伸肌痿軟，此時針刺必注意勿強(qiáng)刺激陰經(jīng)穴（位于痙攣屈肌面），而應(yīng)“從陽引陰”通過刺激陽經(jīng)穴增強(qiáng)痿軟伸肌的肌力。能夠準(zhǔn)確判斷陰陽之度及適度補(bǔ)瀉調(diào)整是良醫(yī)精進(jìn)之路。

經(jīng)氣已至，慎守勿失?！爸獧C(jī)之道者，不可掛以發(fā)，不知機(jī)道，叩之不發(fā)”，實(shí)則補(bǔ)之，重插輕提，虛則瀉之，重提輕插。切不可一味強(qiáng)刺激，當(dāng)指下和緩，就應(yīng)緩慢減小補(bǔ)瀉強(qiáng)度，漸漸過渡到輕柔和緩的平補(bǔ)平瀉手法。

4 出針

4.1 時機(jī)。目前臨床上普遍約定了各自的留針時長，一般在半小時左右。古人認(rèn)為：得氣才可以進(jìn)針、出針?！峨y經(jīng)·八十難》“所謂有見如入者，有見如出者，謂左手見氣來至乃內(nèi)針，針入，見氣盡乃出針，是謂有見如入，有見如出也?！?/p>

4.2 補(bǔ)瀉。捫按針孔的速度會影響補(bǔ)瀉。徐疾補(bǔ)瀉法認(rèn)為“徐而疾則實(shí)者，徐出針而疾按之；疾而徐則虛者，疾出針而徐按之”《素問·針解》；開闔補(bǔ)瀉法則是“入實(shí)者，左手開針孔也，入虛者，左手閉針孔也”《素問·刺志論》。補(bǔ)瀉要求不傷正，不留邪，楊繼洲對出針補(bǔ)瀉又進(jìn)行了詳盡的闡明“凡補(bǔ)必捫而出之，故補(bǔ)欲出針時，就捫閉其孔，不令氣出，使血?dú)獠恍?，乃為真補(bǔ)；凡瀉針，必以手指于穴上四旁循之，使氣血宣散，方可下針，故出針時，不閉其穴，乃為真瀉”《針灸大成》。

5 整理善后

5.1 順利出針，減輕疼痛。體質(zhì)因人而異，有些患者會在針刺時出現(xiàn)肌肉痙攣，也就是俗稱的抽筋。針體會因肌肉牽拉額彎曲，即滯針。此時，押手可輕揉穴周皮肉來緩解肌肉緊張，從而減輕患者疼痛。

5.2 止血。關(guān)于出血的處理。從理論上講，出針流血呈現(xiàn)紫暗色，則表明余邪未盡，應(yīng)允許壞血流盡，至新血出現(xiàn)時再用干棉球按壓止血。但是在臨床中，患者及家屬最不愿意看到的就是出血了，他們會要求立刻止血，我下意識也是即刻按壓止血。尤其對于久病服藥的老年人以及素體虛弱的患者，一定要避免其大量出血，以防發(fā)生醫(yī)療事故。

5.3 循經(jīng)揉按，消除不良針感。針感并不會因針刺操作結(jié)束戛然而止，它往往會在出針后維持好長一段時間。運(yùn)用左手循經(jīng)按壓，可以減輕或消除患者的不適針感。

6 結(jié)論

幾年來關(guān)于針刺手法押手的報道不多，反映出“雙手進(jìn)針法”在臨床操作中并不實(shí)用。楊教授在臨床和教學(xué)實(shí)踐中獨(dú)創(chuàng)其特有的單手進(jìn)針法，其法汲取了傳統(tǒng)雙手進(jìn)針法的一些特點(diǎn)，將傳統(tǒng)的“刺手”與“押手”歸于一手。本文的目標(biāo)也是喚醒大家對傳統(tǒng)“押手”作用思想的認(rèn)識與傳承。