李歡，陳明仙，金倩，張立群通信作者)

（1.云南中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，云南 昆明 650500；2.云南省中醫(yī)醫(yī)院，云南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，云南 昆明 650021）

0 引言

老年性便秘[1]指大于60 歲且排便周期超過(guò)48 小時(shí)，亦屬于中醫(yī)學(xué)中“便秘”范疇。臨床上表現(xiàn)為大便秘結(jié)，排便周期延長(zhǎng)，或周期不長(zhǎng)，但糞質(zhì)干結(jié)難解，或糞質(zhì)不硬，雖有便意，而便而不暢的病證[2]?！肚Ы鹨矸健吩唬骸叭四晡迨陨?，皆大便不利”，老年便秘患者臨廁努掙易致肛裂、痔瘡等；亦可致腹壓增加、冠狀動(dòng)脈及腦血管血流變化，而引起急性心肌梗死、心律失常、腦血管意外甚至猝死[3-4]；便秘[5-6]使得毒素不能排除體外，易誘發(fā)肝性腦病、結(jié)腸癌等。根據(jù)相關(guān)報(bào)道顯示[7]，我國(guó)便秘人數(shù)達(dá)3% ～ 17%，且隨著年齡的增長(zhǎng)患病率逐年增長(zhǎng)，便秘發(fā)病較為常見(jiàn)，給患者的生理和心理帶來(lái)了壓力和負(fù)擔(dān)，大大降低了生活質(zhì)量。因此，老年性便秘的問(wèn)題應(yīng)值得重視，其分型證治復(fù)雜，再加上老年人的體質(zhì)特點(diǎn)，虛實(shí)互見(jiàn)，寒熱錯(cuò)雜，病證不單一，辨證困難，顯得較為棘手，值得關(guān)注。

張立群是云南省中醫(yī)醫(yī)院老年病中心主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，云南省中西醫(yī)結(jié)合協(xié)會(huì)虛證與老年醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)副主任委員。近年來(lái)，筆者有幸侍診張立群主任，發(fā)現(xiàn)張老師在治療老年性便秘時(shí)，辨證精準(zhǔn)、用藥獨(dú)特，臨證皆見(jiàn)成效。現(xiàn)將張立群老師治療老年性便秘的臨證經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)于本病有較全面的認(rèn)識(shí)，總結(jié)從古至今的大量文獻(xiàn)，便秘可因飲食所傷，胃腸傳導(dǎo)失司，糟粕停留而起；亦因情志失調(diào)導(dǎo)致腑氣郁滯，通降失調(diào)，傳導(dǎo)失司而起；起居不慎，感受外邪，其中以燥熱之邪為主，燥熱之邪傷肺而下移大腸，腸燥津枯而起，還可以因年老體虛，氣血不足，運(yùn)行無(wú)力而起。便秘主要是由于大腸傳導(dǎo)功能失司，而大腸傳導(dǎo)功能主要賴(lài)于肺的宣發(fā)肅降、肝的疏泄條達(dá)，脾的運(yùn)化轉(zhuǎn)歸，腎的溫煦濡養(yǎng)等，但是與肺臟的關(guān)系最為密切，涉及腎脾。有醫(yī)者[8]總結(jié)便秘從肺論治證型主要有肺失宣發(fā)、腑氣閉塞，肺失肅降、腑氣不通，肺熱熾盛、大腸燥結(jié)，血瘀水停、肺實(shí)腑閉，肺氣不足、大腸虛秘，肺陰不足、腸枯便秘，肺氣虛冷、寒凝便秘等7 種證型。劉敏[9]等認(rèn)為痰熱壅肺、肺氣虛、肺陰虛、肺失宣發(fā)、肺氣肅降等均可引起便秘。席作武[10]等立足于“肺與大腸相表里”理論，闡述“腸病治肺”的理論依據(jù)，分別從宣肺、泄肺、清肺、養(yǎng)肺等角度論述臨床治療便秘，為治療便秘拓寬思路。正如《醫(yī)經(jīng)精義》曰：“大腸之所以能傳導(dǎo)者，以其為肺之腑，肺氣下達(dá)故能傳導(dǎo)”，肺氣不暢，則大腸腑氣不通而出現(xiàn)便秘、脘腹脹滿(mǎn)、納呆等癥狀。肺屬上焦，主宣發(fā)肅降，大腸屬下焦，主傳導(dǎo)糟粕，二者經(jīng)脈絡(luò)屬，生理配合，病理相關(guān)。《景岳全書(shū)》講到：“凡下焦陽(yáng)虛，則陽(yáng)氣不行，陽(yáng)氣不行不能傳送，而陰凝于下，此陽(yáng)虛而結(jié)也。”老年人命門(mén)火衰，氣血運(yùn)行不暢，凝結(jié)腸道，腸道失于溫煦無(wú)力傳導(dǎo)致便秘；脾胃虛弱，生化無(wú)源，中氣不足，推動(dòng)無(wú)力致便秘。老年性便秘發(fā)病病因病機(jī)相對(duì)復(fù)雜，但張立群老師合“肺與大腸相表里”的理論，結(jié)合自己多年用藥經(jīng)驗(yàn)，在治療老年性便秘時(shí)，根據(jù)老年人五臟氣血虛衰，元陽(yáng)虧虛的病機(jī)，同時(shí)老年性便秘具有虛實(shí)夾雜、寒熱錯(cuò)雜、病程纏綿難愈的特點(diǎn)；應(yīng)多由疏通肺氣為主治療本病，兼顧養(yǎng)正為先，或順氣導(dǎo)滯，或理氣化痰，或益氣滋陰，或補(bǔ)氣潤(rùn)腸等，療效頗佳。

2 治療方法

老年性便秘發(fā)病率高、病程纏綿難愈、易反復(fù)發(fā)作，病因病機(jī)紛繁蕪雜。其多與年齡有關(guān)，進(jìn)食量少、食物精細(xì)且少膳食纖維，活動(dòng)減少，致消化功能減退，使得食物在腸內(nèi)停留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，從而引起便秘；同樣，老年人基礎(chǔ)性疾病較多，長(zhǎng)期服用藥物（如利尿劑）也會(huì)引起便秘；還跟不良的生活習(xí)慣、長(zhǎng)期使用刺激性瀉藥、心理因素、精神壓力等均易引起便秘[11]。在西醫(yī)治療上采用乳果糖口服溶液、莫沙必利片、聚乙二醇等藥物，甚至藥物灌腸來(lái)治療老年性便秘，往往能取得立竿見(jiàn)影的效果，但易犯虛虛之戒。

張老師認(rèn)為在調(diào)整生活方式、保持心情舒暢的基礎(chǔ)上，予以口服中藥可以彌補(bǔ)治療上的不足。導(dǎo)師認(rèn)為老年人的便秘往往以虛秘為主，以氣虛秘和陽(yáng)虛秘較為多見(jiàn)。老年人是高年之體，宗氣漸衰，肺主一身之氣，肺氣虛弱，鼓動(dòng)無(wú)力，肺與大腸相表里，致大腸傳導(dǎo)無(wú)力，雖有便意，但臨廁努掙乏力，便難排出，汗出氣短，便后神疲乏力，肢倦懶言，舌淡苔白；六淫之邪皆可犯肺，風(fēng)寒、風(fēng)熱、燥邪等外邪襲于肺，肺的宣發(fā)功能受阻，使清氣不升，濁氣不降，氣機(jī)不得周流，推動(dòng)無(wú)力，則下竅閉滯不通，引起大腸閉塞；肺的肅降功能失司，津液不能灌溉腸腑，上竅閉，則下竅塞，正如孫思邈在《華佗神方》時(shí)指出：“肺疾則大腸之力不足，故便不暢，或便后失力……若大腸過(guò)疾，則肺之鼓動(dòng)力受阻，故氣常不舒，或增咳嗽?！崩夏晷员忝匾浴皻馓撁亍睘橹?。張老師強(qiáng)調(diào)，在辯證老年性便秘時(shí)，要重視老年人的體質(zhì)特點(diǎn)，老年人的臟腑機(jī)能逐漸減退，真陽(yáng)不足，陽(yáng)氣匱乏則推動(dòng)無(wú)力而便難；或氣血津液精虧虛，腸道失于濡養(yǎng)，無(wú)水舟停，致使糞便停留腸中；年老而精血自罷，腎氣自虧，真陽(yáng)不足，陽(yáng)氣虛則溫煦傳送無(wú)力而致便難；或寒自?xún)?nèi)生，陰寒凝聚，導(dǎo)致腸道傳導(dǎo)失常，則見(jiàn)大便干澀，排出困難；老年人體衰，正氣虧虛，日久氣虛及陽(yáng)，而致腎陽(yáng)虧虛。因此，老年性便秘往往有陽(yáng)虛秘存在的情況。大腸傳導(dǎo)功能失常為主因，肺氣虛為始動(dòng)因素，脾腎氣虛為重要環(huán)節(jié)。張老師對(duì)老年性便秘的治療，尤其重視“補(bǔ)氣、溫陽(yáng)”，在治療此病時(shí)，導(dǎo)師以補(bǔ)藥之形，作瀉藥之用的思想，立益氣潤(rùn)腸，溫陽(yáng)通便為法，常選用黃芪四磨湯加減。

張老師在治療老年性便秘時(shí)常常遵循以下幾點(diǎn)：（1）標(biāo)本同治，慎用攻下藥物：老年人臟腑功能減退，肺脾腎氣虛無(wú)力運(yùn)行，津血精液虧虛不能滋潤(rùn)腸道為本，便滯腸中為標(biāo)；予以補(bǔ)氣之品扶正祛邪，常用黃芪、北沙參、仙鶴草等藥物，正如《石室秘錄》中所說(shuō)：“大便不通，全不在潤(rùn)大腸，補(bǔ)肺更妙”；不會(huì)一味使用大黃、番瀉葉、芒硝類(lèi)藥物攻下，易損傷正氣。應(yīng)予以“潤(rùn)、緩”下為主，可予以郁李仁、麻子仁、柏子仁等藥物，以達(dá)到和緩潤(rùn)腸的治療目的。（2）重視氣血津液的調(diào)控：氣虛導(dǎo)致津液不足，津枯則腸道枯涸，津液虧虛導(dǎo)致氣虛，氣虛則推動(dòng)無(wú)力，二者相互影響。（3）注重氣機(jī)升降：肺的宣發(fā)肅降失調(diào)，腑氣不通，易致便秘，便秘易致濁氣不舒，清濁失司?？捎枰孕尤省⒛鞠愕人幬镎{(diào)暢氣機(jī)，亦有下病上取、開(kāi)上達(dá)下，釜上揭蓋之意。（4）治療過(guò)程中顧護(hù)脾胃：老年人脾胃虛損，津液生化無(wú)源，津虧腸燥，加重便秘，而燥屎停留腸中，亦會(huì)影響脾胃功能。故在后期治療本病時(shí)常加用白術(shù)、山藥、白扁豆之品，以達(dá)到健脾運(yùn)脾之效。

3 黃芪四磨湯加減組方及方義

黃芪四磨湯是由于黃芪湯和四磨湯化裁而來(lái)，黃芪湯出自孫思邈《金匱翼》，主治氣虛便秘，有補(bǔ)氣健脾，潤(rùn)腸通便之功。四磨湯治腸治滯，具有行氣降逆，寬胸散結(jié)的功效。張立群主任醫(yī)師論治老年性便秘多從肺立論，兼顧脾腎，標(biāo)本同治，認(rèn)為上竅不通則下竅不利，下竅不利則上竅為之閉塞，治療便秘常有下病上取、開(kāi)上達(dá)下之意。二者合方，療效劇增。導(dǎo)師以二者為基礎(chǔ)，方中將人參改為北沙參，以防人參峻體元?dú)猓摬皇苎a(bǔ)，而加重癥狀，去除沉香、檳榔，加木香、枳殼、炒厚樸之品，以防其中燥烈之性損傷腸道陰液；加肉蓯蓉、肉桂之品以達(dá)溫陽(yáng)通便之效；年老體虛，氣化不及，以致水精不能四布，腸道燥澀致運(yùn)行不暢，予以杏仁、郁李仁、柏子仁增添潤(rùn)腸通便之效。遂化裁為黃芪四磨湯，具體藥物如下：口芪，北沙參，麻子仁，郁李仁，柏子仁，杏仁，陳皮，茯苓，法半夏，臺(tái)烏，木香，枳殼，炒厚樸，肉蓯蓉，肉桂，炙甘草。方中以口芪其性甘溫，補(bǔ)肺降氣，北沙參補(bǔ)肺脾之氣，兼以養(yǎng)陰，二者為君藥，增強(qiáng)通便的動(dòng)力；麻子仁、郁李仁、柏子仁為臣，取其潤(rùn)燥滑腸之性，以助芪、參通便；肉桂、肉蓯蓉溫陽(yáng)通便，杏仁宣肺氣，陳皮、茯苓理脾氣，臺(tái)烏順氣，木香調(diào)氣，枳殼、炒厚樸降氣，亦有“開(kāi)天氣以通地道”之意，共為佐藥，君佐相伍，增強(qiáng)行氣通便之效；炙甘草調(diào)和諸藥，兼為佐使藥。諸藥合用，共奏益氣潤(rùn)腸，溫陽(yáng)通便的功效。全方以補(bǔ)氣溫陽(yáng)和潤(rùn)腸通便并治，肺腎脾同調(diào)，重在益氣，次在溫陽(yáng)，塞因塞用，無(wú)不體現(xiàn)“肺與大腸相表里”的治療思想。

4 典型案例

患者劉某，女，80 歲。就診時(shí)間：2019 年10 月08 日。反復(fù)便秘2 年余，就診時(shí)癥見(jiàn)：大便艱澀，或有便意，排出困難，掙則汗出、氣短，量少，質(zhì)偶干，時(shí)感神疲乏力，脘腹脹滿(mǎn)，稍感胸悶，納食欠佳，睡眠一般，小便可，平素怕冷，舌淡暗苔白微膩邊有齒痕，脈沉遲。既往有慢性阻塞性肺疾病，肺源性心臟病，高血壓病2 級(jí)（高危組）、冠心病病史，常服用乳果糖、枳術(shù)寬中膠囊、番瀉葉泡水助排便。中醫(yī)診斷：便秘，氣虛兼陽(yáng)虛證。擬方如下：口芪30g 北沙參15g 陳皮15g 茯苓15g 法半夏15g 肉桂10g 杏仁10g 郁李仁30g 麻子仁15g 柏子仁15g 木香10g 炒枳殼15g 炒厚樸10g 肉蓯蓉15g 臺(tái)烏15g 甘草10g。共3 劑，水煎服，2 天1 劑，2 次/日，150mL/次，早晚飯后溫服，囑其飲食清淡，多吃蔬菜，忌寒涼，晨起喝溫水，順時(shí)針按摩腹部，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，保持心情舒暢。

2019 年10 月14 日二診：患者便秘癥狀較稍改善，矢氣曾，但仍覺(jué)排便不爽，舌淡苔薄白邊有齒痕，脈沉遲。與上方去除木香、炒厚樸，改口芪為40g、炒枳殼10g，并加入焦山楂15g，仙鶴草20g，繼服3 劑，煎服如前法。

2019 年10 月21 日三診：患者癥狀明顯改善，排便時(shí)間間隔縮短、排便費(fèi)力程度減輕，偶有便干，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉。與前方去除炒枳殼，改郁李仁為15g、肉蓯蓉10g，加生白術(shù)20g，繼服3 劑，煎服如前法。隨訪(fǎng)2 月，諸癥皆消。

5 按語(yǔ)

患者老年女性，平素神疲乏力、四肢不溫，氣血虧虛，加之長(zhǎng)期服用潤(rùn)燥滑腸的藥物，使之正氣虧損更甚，該患者屬于氣虛兼陽(yáng)虛證，治療該病多從肺、腎脾、大腸立論。肺乃華蓋，是機(jī)體氣之所主，各腑臟及其運(yùn)作均受肺氣的調(diào)節(jié)；且肺和大腸互為表里，肺氣虛可使氣機(jī)升降失司，氣虛則大腸無(wú)力行舟，日久氣虛及陽(yáng)，加之高齡之人，元陽(yáng)虧虛，陽(yáng)虛則溫煦失司，大腸傳導(dǎo)失常，故患者大便艱澀，排出困難，并見(jiàn)汗出、氣短、神疲乏力、怕冷；氣機(jī)升降失調(diào)故見(jiàn)脘腹脹滿(mǎn)；舌淡暗，苔白膩，邊有齒痕，脈沉遲為氣虛兼陽(yáng)虛之象。治療上導(dǎo)師從不輕易使用下法，以免損傷正氣，達(dá)不到治療效果；時(shí)常提醒我們不可拘泥邪熱導(dǎo)滯，潤(rùn)腸通便等常法，還要注重調(diào)節(jié)氣機(jī)升降?；颊叱醴摲綍r(shí)，癥狀稍有改善，說(shuō)明治療有效，遵循效不更方，故二診時(shí)在原方基礎(chǔ)上治療，除去木香、炒厚樸，減少炒枳殼劑量，以防行氣太過(guò)；老年人體弱及機(jī)體功能低下，且病程長(zhǎng)，日久耗傷正氣，故增添口芪的量以更好的達(dá)到補(bǔ)氣功效，加入仙鶴草性偏微苦而澀，增強(qiáng)補(bǔ)虛強(qiáng)壯之效，亦有無(wú)助熱化燥之勢(shì)；年老之人脾胃運(yùn)化失權(quán)，加之久病必瘀，投之焦山楂以健脾消食、化積散瘀。三診時(shí)，患者癥狀明顯改善，減少潤(rùn)腸通便藥物以防峻下過(guò)度，投之大劑量的生白術(shù)滋脾液健脾運(yùn)、利尿通便。全方“潤(rùn)下”于“溫補(bǔ)”之中，潤(rùn)行相合，腸肺同調(diào)，寄升清于降濁之內(nèi)，乃寓通于補(bǔ)之劑。遣方治病，不拘于一處，遵古而不泥古，以藥味少用藥精當(dāng)為特點(diǎn)。

6 總結(jié)

目前西醫(yī)治療老年性便秘難以突破瓶頸，主要以導(dǎo)瀉藥物為主，相比中醫(yī)治療作用單一，療程長(zhǎng)，療效一般，且副作用大等特點(diǎn)，中醫(yī)在治療老年性便秘則具備一定優(yōu)勢(shì)，如口服中藥、針灸推拿、穴位敷貼、中藥熱奄包等方法，且臨床療效可觀(guān)。導(dǎo)師認(rèn)為，老年性便秘病位在大腸，與肺腎脾密切相關(guān)，病性屬虛中夾實(shí)；在治療時(shí)，由因求機(jī)，審機(jī)論治，多從腸肺腎出發(fā)，以通便為主，以補(bǔ)開(kāi)塞，根據(jù)不同次要病機(jī)靈活化裁，標(biāo)本兼治，療效顯著。