徐曉鳳

（廣東省心血管病研究所 廣東省人民醫(yī)院（廣東省醫(yī)學科學院），廣東 廣州510080）

0 引言

澳大利亞利物浦醫(yī)院是新南威爾士州最大的醫(yī)院和三級轉(zhuǎn)診中心。這家醫(yī)院位于澳大利亞經(jīng)濟增長最快的地區(qū)之一，預(yù)計到2030 年，將有128 多萬人居住在悉尼西南部。利物浦醫(yī)院是集科研、教學和臨床為一體的大型綜合性公立醫(yī)院，擁有877 張床位，23 個手術(shù)間和60 張重癥監(jiān)護床位，僅2013 - 2014 年，急診科就有76,811 人入院，非住院病人有1,033,584人。隨著心臟病患者歷年的增多，利物浦醫(yī)院成為悉尼西南部心臟病治療的主要收治點。

利物浦醫(yī)院的心臟中心分別有心臟(ClincPre-admission)、冠狀動脈護理科(3C)、心導(dǎo)管實驗室(3F)、心臟診斷科(3F)、心臟病學/ 心胸病房(3D/3E)。2020 年1 月至2020 年4 月我有幸前往澳大利亞西南醫(yī)療局利物浦醫(yī)院心臟中心觀摩學習，先后參觀學習了心臟中心的全部科室。訪問了各科室的護理管理者、臨床護理專家、物理、作業(yè)治療師和社會工作者，從中學到了很多先進的護理管理理念和術(shù)后康復(fù)理念，也全方位地感受到了澳大利亞醫(yī)務(wù)人員分工細致的魅力所在，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療護理服務(wù)給我留下了深刻的印象。現(xiàn)將護理見聞及學習體會總結(jié)如下。

1 優(yōu)化的術(shù)前管理流程

病人術(shù)前會先來到預(yù)住院門診（ClincPre-admission），這里的心臟臨床護理顧問（Clinical NursingConsultant）會為病人做詳細的術(shù)前宣教，并發(fā)放相關(guān)手術(shù)的宣教手冊，內(nèi)容包括術(shù)前準備、手術(shù)過程、術(shù)后流程與相關(guān)并發(fā)癥等，讓病人對即將做的手術(shù)有一個詳細的理解，并介紹手術(shù)當天的過程與解答患者與家屬的疑問，緩解病人的緊張情緒。與此同時對其進行快速康復(fù)計劃的宣教，讓病人與家屬清楚的知道術(shù)后每天的進程；物理治療師也會在術(shù)前門診給予患者相關(guān)的術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，如深呼吸訓(xùn)練、有效咳嗽等，并教會病人術(shù)后如何站起和行走，讓病人對術(shù)后康復(fù)有一定的了解。病人術(shù)前等待時期是在家里等待，不需要在病房等待，如果在家里出現(xiàn)病情變化，就及時撥打急救電話。

2 術(shù)后臨床路徑詳細可行，同質(zhì)醫(yī)療模式與跨學科的團隊合作

2.1 在心臟科，每種手術(shù)術(shù)后都有它專屬的臨床路徑

臨床護理路徑用工作流程圖的方式, 明確規(guī)定什么時間做什么, 減少了護理工作中的隨意性和盲目性[1]。每日的路徑由11 部分組成，分別為：評估與觀察（Assessment/Observations）、日 常 活 動（Activities of Daily Living）、營 養(yǎng) 補 液（Nutrition/Hydration）、出 量（Elimination）、傷 口 與 管 道 護 理（Wound Care/Drains）、藥 物 治 療（Medications）、疼 痛 管 理（Pain Management）、患者宣教（Patient Education）、特殊治療（Special Requirements）、會診與轉(zhuǎn)診（Consultations/Referrals）與出院計劃（Discharge Planning）。內(nèi)容非常詳細，安排緊湊，大大縮短了病人的住院時間，也能讓病人受益于全方面的護理服務(wù)。

2.2 各級醫(yī)務(wù)人員職責分明，分工合作

除了醫(yī)生、護士以外，還有其他相互協(xié)作的跨學科的衛(wèi)生專業(yè)人員為病人服務(wù)。①臨床護理顧問/ 專家（Clinical nurse consultants CNC/ Clinical Nurse Specialists CNS）負 責五大方面內(nèi)容，包括：臨床服務(wù)與咨詢、臨床領(lǐng)導(dǎo)能力、臨床研究、教學、臨床服務(wù)計劃與管理。擔任臨床護理顧問/專家者通常擁有研究生證書級別的專業(yè)資格，代表心臟護理專業(yè)的各個部門/地區(qū)，為地區(qū)和地方心臟護理問題提供咨詢服務(wù)。同時在臨床上出診術(shù)前門診，為病人和家屬解答相關(guān)專業(yè)知識；②物理治療師（physiotherapist PT）負責呼吸功能評估、肌肉骨骼評估、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練，對病人講解助行儀器使用的方法和對其訓(xùn)練以及如何上下樓梯，術(shù)前術(shù)后都會對病人進行呼吸、行走鍛煉的干預(yù)，確保病人能及時恢復(fù)自主功能；③作業(yè)治療師（occupational therapist OT）負責日常生活能力再培訓(xùn)、認知/知覺功能培訓(xùn)、創(chuàng)傷后評估等，幫助其恢復(fù)自理能力，早日回歸社會；④言語治療師（speech therapist ST）為各種原因引起的吞咽、語言、構(gòu)音功能障礙病人進行言語康復(fù)訓(xùn)練，能讓病人盡快恢復(fù)自我進食；⑤社會工作者（Socialworker）負責病人的心理工作，專業(yè)為心理學，主要幫助聯(lián)系病人家屬或者療養(yǎng)院，協(xié)助解決出院后的各種困難，保證其順利出院；⑥營養(yǎng)師（nutritionist）術(shù)前術(shù)后對病人進行營養(yǎng)狀況和飲食評估，監(jiān)測熱量和液體攝入以及提供營養(yǎng)支持的健康教育；⑦重建治療師（Diversional Therapist）負責提供、協(xié)助及協(xié)調(diào)康樂活動。這些活動旨在支持、挑戰(zhàn)和改善個人的心理、精神、社會、情感和身體健康，并提高他們的生活質(zhì)量；⑧藥劑師（pharmacist）為病人提供藥物信息咨詢、分發(fā)及配置靜脈與口服藥品、監(jiān)測藥物不良反應(yīng)、督查藥物使用、保證病人用藥安全等。

跨學科的團隊合作能使術(shù)后康復(fù)工作細致化、專業(yè)化、科學化，也為心臟術(shù)后患者提供全方面的術(shù)后康復(fù)服務(wù)。

3 先進的工作方法，保障患者的安全

3.1 使用eMDES 系統(tǒng)，保證用藥安全

在西南醫(yī)療局利物浦醫(yī)院心臟科，發(fā)藥系統(tǒng)引入eMDES系統(tǒng)，eMEDS 對于患者的最大好處是通過減少住院期間的用藥錯誤和不良藥物事件來提高患者安全性。從新南威爾士州eMEDS 實施中獲得的澳大利亞研究表明，通過引入有助于管理藥物處方，配藥和管理的電子系統(tǒng)，可以將錯誤減少55%以上[2]。對于護士而言，由于使用可操作性強，因此可以更安全地管理藥物。病人所用藥物都由藥劑師送至病房，與護士核對后放置到需要輸入密碼才能打開且會自動上鎖的移動護理車中，護士每次取藥時要輸入密碼才能取藥，每輛移動護理車后面均配有水杯和藥杯，護士親視病人服藥到口，等病人服下所有藥物后方能離開，對于不能配合服藥的病人，服藥后囑其張口檢查。

3.2 防跌倒護理措施

心臟病患者常會出現(xiàn)下肢水腫情況和對于有跌倒風險的病人術(shù)后都發(fā)放帶有防滑紋、高防滑系數(shù)的防滑襪，有利于患者防跌倒的同時也有利于患者早日下床活動，促進康復(fù)；跌倒高危患者床上配備離床報警器（bed alarm）來進行實時離床預(yù)警，當心臟術(shù)后病人離開床時，放置在責任護士身上的警報器會一直發(fā)出報警，直至責任護士去到病房，及時制止病人單獨活動的行為才能解除警報；病人如果要去洗手間或離開床活動的話，責任護士是必須陪同的；當?shù)垢呶Ｐ呐K術(shù)后病人在做康復(fù)訓(xùn)練時，同時會有兩位康復(fù)師，一位康復(fù)師會推著帶有輪子凳子緊跟病人，一旦病人在行走的過程中出現(xiàn)身體不適或有跌倒危險的話，可以及時坐到凳子上。當患者一出現(xiàn)跌倒時，護士會對照A 氣道(Airway)、B 呼吸(Breathing)、C 循環(huán)(Circulation)、D 活動能力(Disability)、E 皮膚外露(Exposure)、F 液體(Fluids)、G 血糖(Glucose) 護理流程對病人進行評估與護理，并立即填寫跌倒報告表上報護理管理部門，每個月護理管理部門會進行分析統(tǒng)計，由各個病房各自打印出本科室出現(xiàn)跌倒的例數(shù)，并召開討論分析會，找出原因并制定措施。同時會將每個月的跌倒例數(shù)和未完成跌倒評估的例數(shù)統(tǒng)計張貼在公告欄上，目的在于能讓管理者發(fā)現(xiàn)管理上的缺陷和漏洞，并想辦法解決問題，同時也能讓護士積極參與科室管理與醫(yī)療安全，從而保證醫(yī)療質(zhì)量和安全。

4 系統(tǒng)的心臟動態(tài)服務(wù)，使整體服務(wù)更寬更廣

心臟動態(tài)服務(wù)（Cardiac Ambulatory Services）此項目主要包括兩大方面：①心臟康復(fù)（Cardiac Rehabilitation）；②心衰項目（Heart Failure）。主要為那些因心臟病接受藥物治療或手術(shù)治療而出院的患者設(shè)計的，會為病人提供適合個人的綜合評估，設(shè)定體育活動和家庭鍛煉計劃，為患者提供健康生活方式的知識，降低患者患心臟病的風險。全院術(shù)后出院患者信息可以由信息中心（messagecentre）自動篩選出心臟術(shù)后的病人，負責心臟動態(tài)服務(wù)的護士就會在這些病人中進行評估與篩選，告知需要這項服務(wù)的患者并取得他們的同意，然后會進行面對面評估，并告知患者來參加課程的日期與時間。此課程分為兩大部分：①運動課程（exercise）；②教育課程（Education）。運動課程每周兩次，主要由物理治療師、?？谱o士和社會工作者共同組織 ，通過評估從而為每位病人設(shè)定當日的目標，并通過當日的表現(xiàn)而設(shè)定下次課的目標，每位病人必須在出院后回來參加7 次運動課程；教育課程每月會組織兩次，課程內(nèi)容主要包括：心臟的相關(guān)知識和患病風險因素、營養(yǎng)宣教、藥物宣教、返回工作生活相關(guān)活動指導(dǎo)、出院后康復(fù)宣教和壓力管理。課程分別由心臟科?？谱o士、營養(yǎng)師、藥劑師、社會作業(yè)師、物理治療師、社會工作者授課。每位出院病人只需參加一次即可，對于病情復(fù)雜或活動不方便的病人，會由?？谱o士進行家訪，為患者提供此項服務(wù)。

5 對我國心臟術(shù)后康復(fù)的啟示

澳大利亞利西南醫(yī)療局利物浦醫(yī)院心臟科的術(shù)前、術(shù)后和出院后的康復(fù)流程充分的顯示了術(shù)前術(shù)后康復(fù)分工的細致。術(shù)前的預(yù)住院系統(tǒng)，能有效的縮短病人的住院時間，使病人能在良好的環(huán)境下等待手術(shù)，同時也可使病區(qū)的床位使用率提高；術(shù)后的康復(fù)臨床路徑內(nèi)容全面，融入同制醫(yī)療模式[3]與跨學科的團隊的合作，能有效的提高患者的滿意度；先進的用藥系統(tǒng)與防跌倒措施，保障了患者的安全；出院后的心臟動態(tài)服務(wù)，使醫(yī)患關(guān)系不單止于醫(yī)院，而延申到社區(qū)乃至家庭，使整體服務(wù)的范圍更寬廣。因此我們可以借鑒澳大利亞醫(yī)院細致的術(shù)后康復(fù)管理，建立適合我國的心臟術(shù)后護理康復(fù)護理體系，在縮短患者住院時間的同時提高患者的滿意度，為我國心臟護理開辟更廣闊的領(lǐng)域，更好地促進心臟術(shù)后患者的康復(fù)。