浙江中醫(yī)藥大學(xué)(杭州，30053) 金孟靈 陳明顯 傅 睿

痛泄一詞最早見(jiàn)于《丹溪心法》中，并有“丹溪治痛泄方”的記載[1]，全國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十二五”規(guī)劃教材《方劑學(xué)》依據(jù)《醫(yī)方考》所記載的“痛瀉要方”沿用其名[2]。對(duì)于該方的出處和源流至今仍有混淆和不明之處，且存在一定的爭(zhēng)議。筆者查閱了相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行了梳理，探究該方源流與應(yīng)用如下。

問(wèn)題的提出

1.關(guān)于丹溪治痛泄方

痛泄是泄瀉病中非常重要的一種類型，歷代醫(yī)家積累了豐富的治療經(jīng)驗(yàn)，其中最經(jīng)典的莫過(guò)于痛瀉要方。該方由白術(shù)、白芍、防風(fēng)、陳皮四藥組成，臨床上用于治療痛泄，可謂屢用屢效。據(jù)目前可查文獻(xiàn)，關(guān)于治痛泄方的記載最早見(jiàn)于《丹溪心法·泄瀉十》，原文曰：“治痛泄，炒白術(shù)(三兩)、炒芍藥(二兩)、炒陳皮(兩半)、防風(fēng)(一兩)，久瀉，加升麻六錢，上銼，分八帖，水煎或丸服?！睍?shū)中藥味、藥量、炮制、加減法、煎服法、劑型均交代明確，并直接指出用于“治痛泄”，但并沒(méi)有記載明確的方名及出處，因其首見(jiàn)于《丹溪心法》，故稱其為丹溪“治痛泄方”[1]。

2.丹溪治痛泄方源流之疑

《丹溪心法》首載“治痛泄方”，而在之后虞摶《醫(yī)學(xué)正傳·泄瀉》中記載：“治痛泄要方(劉草窗)，白術(shù)(二兩，炒)，白芍藥(二兩，炒)，陳皮(一兩五錢，炒)，防風(fēng)(一兩)，上細(xì)切，分作八服，水煎或丸服。久瀉，加升麻六錢。”[3]此處備注為劉草窗方，這也是“劉草窗治痛泄要方”的首次記載。該方與“丹溪治痛泄方”不同之處僅在于白術(shù)的劑量，前者為二兩，后者為三兩。其后吳昆《醫(yī)方考·泄瀉門》中也有記載：“劉草窗痛瀉要方，炒白術(shù)(三兩)、炒芍藥(二兩)、防風(fēng)(一兩)、炒陳皮(一兩半)，痛瀉不止者，此方主之?！贝颂庉d為劉草窗方，而其用藥、組方、劑量又與“丹溪治痛泄方”相同[2]。至此，“痛瀉要方”之名為后世廣知。此外，在《蒼生司命》(治痛瀉方[4]112、痛瀉要方[4]114)，《古今醫(yī)統(tǒng)大全》(白術(shù)芍藥散)[5]，《景岳全書(shū)》(白術(shù)芍藥散)[6]，《醫(yī)方集解》(痛瀉要方)[7]，《不知醫(yī)必要》(防風(fēng)芍藥湯)[8]，《竹林女科證治》(白術(shù)防風(fēng)湯)[9]等著作中均載有相類之方。自虞摶《醫(yī)學(xué)正傳》稱其為劉草窗方后，其后醫(yī)學(xué)著作中所載之方，雖然方名有所改變，藥物劑量有所增減，但出處大多記錄為劉草窗方。據(jù)此可認(rèn)定痛瀉要方是劉草窗之方，但又不能解釋為何在《丹溪心法》中首載其方。為此我們通過(guò)探究丹溪治痛泄方的源流，縷析古人在應(yīng)用該方時(shí)的臨證思路，以啟發(fā)今用。

問(wèn)題的假設(shè)

丹溪治痛泄方與劉草窗治痛泄要方分別記載于《丹溪心法》和《醫(yī)學(xué)正傳》，兩者在藥物的種類、炮制、劑型和加減法方面均相同，僅在炒白術(shù)的用量上有所差別?？赏ㄟ^(guò)探究這兩方之間的聯(lián)系與區(qū)別，來(lái)分析丹溪治痛泄方的源流和古人的臨證思路。筆者提出以下三種假設(shè)：第一，可能丹溪首創(chuàng)治痛泄方，劉草窗借鑒使用，但后世不明，記載混亂；第二，可能前人已有其方，丹溪和劉草窗同時(shí)參考了李東垣的方藥，但是都沒(méi)有說(shuō)明，而使后人不明；第三，可能丹溪和劉草窗各自創(chuàng)制了方子，但是由于當(dāng)時(shí)的傳播受限，導(dǎo)致兩方在不同地域流傳，至虞摶匯總收錄，吳昆詳述方義。上述假設(shè)可能內(nèi)容有所交錯(cuò)，試探析如下。

1.丹溪首創(chuàng)，草窗借鑒從之，后世記載混亂

《丹溪心法》在記載丹溪治痛泄方時(shí)只寫(xiě)“治痛泄”點(diǎn)明其功效，沒(méi)有明確指出是自創(chuàng)之方抑或古人之方。但縱觀全書(shū)，書(shū)中使用的方子可分為四類：第一種是雖無(wú)明確指出，但為丹溪首創(chuàng)且有方名的方子，比如左金丸、越鞠丸、保和丸等；第二種是有方名卻沒(méi)有記載出處，書(shū)中大多數(shù)方子都是如此，例如二陳湯、四君子湯、活血潤(rùn)燥丸等；第三種是既有方名又寫(xiě)有出處，如術(shù)附湯備注《和劑》，椒附丸備注《微義》等；第四種就是像丹溪治痛泄方一樣，有方無(wú)名，只注明功效，例如“一老人奉養(yǎng)太過(guò)，飲食傷脾，常常泄瀉，亦是脾泄。黃芩(炒，半兩)，白術(shù)(炒，二兩)，白芍(酒拌炒)……研丸如梧子大。食前白湯下”?！兜は姆ā肥侵斓は拈T人弟子總結(jié)丹溪先生的醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)編纂而成，該方可能為丹溪先生首創(chuàng)，而其門人弟子在整理編纂時(shí)也沒(méi)有將其命名，這或許是丹溪治痛泄方在《丹溪心法》中有方無(wú)名的原因。

劉草窗(約1390—1460年)，為明朝宣德到景泰年間人。明代李梴的《醫(yī)學(xué)入門》(1575年刊行)中記載：“劉溥，字原博，吳郡人。博學(xué)善吟，常慕濂溪‘窗前草不除’，故以草窗自號(hào)。”[10]《明史·列傳》中寫(xiě)道：“劉溥，字原博，長(zhǎng)洲人。祖彥，父士賓，皆以醫(yī)得官。溥八歲賦《溝水詩(shī)》，時(shí)目為圣童。長(zhǎng)侍祖父游兩京，研究經(jīng)史，兼通天文、歷數(shù)。宣德時(shí)，以文學(xué)征。有言溥善醫(yī)者，授惠民局副使，調(diào)太醫(yī)院吏目。”[11]由上述記載可大致推知?jiǎng)⒉荽暗纳钅甏?。劉草窗原名劉溥，在明朝宣德年間(1426—1435年)因長(zhǎng)于詩(shī)文被征召，又因善于醫(yī)道而被授予惠民局副使，任太醫(yī)院吏目。而劉草窗之祖父劉毅曾經(jīng)是明成祖朱棣為燕王時(shí)期的府醫(yī)，因在諸王削藩時(shí)受牽連而獲罪，被貶謫戍邊、沒(méi)收家產(chǎn)。其父劉觀則因朱棣念及舊臣，在永樂(lè)元年(1403年)時(shí)被征召為御醫(yī)，回京后不久去世[12]。

朱丹溪(1281—1358年)為元代著名醫(yī)家，早于劉草窗近百年。二人看似無(wú)關(guān)，細(xì)究之下卻存在著千絲萬(wàn)縷的聯(lián)系。朱丹溪嫡傳弟子戴思恭(1324—1405年)在年少時(shí)即隨父親、弟弟一同拜其為師，跟隨朱丹溪潛心學(xué)習(xí)醫(yī)術(shù)。明洪武十九年(1386年)，戴思恭被征為正八品御醫(yī)，先后歷經(jīng)洪武、建文、永樂(lè)三代，卒于永樂(lè)三年(1405年)。劉草窗自祖父以后世代行醫(yī)且多有被征召為御醫(yī)者，劉草窗父親劉觀于永樂(lè)元年(1403年)被征召為御醫(yī)，劉草窗本人也于宣德年間(1426—1435年)入朝成為御醫(yī)。戴思恭深得朱丹溪真?zhèn)?，撰著有《推求師意》，并校補(bǔ)了朱丹溪著作《金匱鉤玄》，其治瀉之法與朱丹溪應(yīng)是一脈相承。戴思恭是劉草窗的前輩，不能排除劉草窗學(xué)習(xí)朱丹溪之方或法，借鑒運(yùn)用丹溪治痛泄方且療效突出的可能。然而丹溪治痛泄方有方無(wú)名，后人誤以為是草窗之方。

2.前人有方，丹溪草窗從之，可能同參東垣

朱丹溪師從羅知悌，羅知悌為劉河間的再傳弟子，又旁參張從正、李東垣，集金元醫(yī)學(xué)之大成。丹溪十分尊崇東垣先生，在《格致余論》剛問(wèn)世時(shí)，為求流傳廣泛，他曾假借東垣先生之名，將其命名為《東垣先生格致余論》，可見(jiàn)丹溪對(duì)東垣之推崇。而劉草窗亦效法李東垣，李梴在《醫(yī)學(xué)入門》中評(píng)價(jià)劉草窗“用藥惟主東垣，守而不攻”[10]。丹溪治痛泄方與劉草窗治痛泄要方十分相似，可能是參考了同一方子化裁而來(lái)。而在李東垣的《脾胃論》中記載一方，“升陽(yáng)除濕防風(fēng)湯，蒼術(shù)(泔浸，去皮凈，四兩)，防風(fēng)(二錢)，白術(shù)、白茯苓、白芍藥(以上各一錢)，上咀……空心食前”，能升陽(yáng)除濕止瀉，方中也用到了白術(shù)、白芍、防風(fēng)等藥[13]17。

李東垣認(rèn)為，脾胃為滋養(yǎng)元?dú)獾脑慈梭w諸氣皆由胃氣所化。李東垣升發(fā)脾胃陽(yáng)氣，以益氣升陽(yáng)為首要，尤喜用風(fēng)藥。丹溪治痛泄方中，用防風(fēng)可升陽(yáng)散肝、勝濕止瀉，如《脾胃論》云“諸風(fēng)藥皆是風(fēng)能勝濕也”[13]5，用白芍以柔肝止痛兼有升陽(yáng)，如《脾胃論》載“中焦用白芍藥則脾中升陽(yáng)”[13]3，重用白術(shù)可健脾勝濕、強(qiáng)胃氣，如《脾胃論》載“白術(shù)者……但令人胃氣強(qiáng)，不復(fù)傷也”[13]27，此三藥正是東垣常用之特色藥。

朱丹溪和劉草窗均受李東垣的影響，尤重脾胃，或因時(shí)移世易，在用藥上有所不同。朱丹溪地處南方，氣候較為濕熱，治痛泄時(shí)更需增強(qiáng)健脾化濕之功。又因元代時(shí)期，時(shí)人也多驕奢恣意不重脾胃，故而在丹溪治痛泄方中，白術(shù)用量大于白芍。而劉草窗常年生活在北方，相較于南方氣候干燥，又正值明代中期，國(guó)力鼎盛，政治清明，時(shí)人不似元代時(shí)期脾胃虛弱不甚，故在劉草窗治痛瀉方中白術(shù)與白芍用量相同。這或許能解釋丹溪治痛泄方與劉草窗治痛泄要方用藥種類相同，但用藥劑量不同的原因。

3.丹溪草窗各創(chuàng)其方，虞摶匯總收錄，吳昆詳述方義

《丹溪心法》成書(shū)時(shí)間為1347年，現(xiàn)行流通版本(徽版)出版于成化十七年(1481年)，是程充根據(jù)楊楚玉的陜版《丹溪心法》、王季嗽的蜀版《丹溪心法》為底本，并參考丹溪其他弟子和丹溪曾孫的家藏資料刊刻而成?！夺t(yī)學(xué)正傳》成書(shū)于1515年，首次記載治痛泄要方為劉草窗方，直至虞摶所著《蒼生司命》中才出現(xiàn)丹溪治痛泄方和劉草窗治痛泄要方并見(jiàn)的現(xiàn)象。一般認(rèn)為《蒼生司命》成書(shū)晚于《醫(yī)學(xué)正傳》[14]，書(shū)中記載“劉草窗痛瀉要方，痛瀉不止，此方主之。白術(shù)(炒)三兩，白芍(炒)、防風(fēng)各二兩，陳皮(炒)半兩”[4]114，并見(jiàn)“治痛瀉方，白術(shù)(炒)、白芍(炒)各二錢，陳皮一錢二分，防風(fēng)一錢”。雖然這兩個(gè)方子與《丹溪心法》及《醫(yī)學(xué)正傳》中所記載的略有不同，但兩方分別在《蒼生司命》前后文中出現(xiàn)，似乎表明兩方的來(lái)源不同，自虞摶開(kāi)始兩個(gè)方子的流傳出現(xiàn)了交融。虞摶為朱丹溪的私淑弟子、丹溪學(xué)派主要傳承人，其曾祖父虞誠(chéng)齋為丹溪門下弟子，《醫(yī)學(xué)正傳》中所列諸證方法均首選朱丹溪之論。但虞摶在著作中并沒(méi)有說(shuō)明兩方來(lái)源不同，僅備注為劉草窗方，這可能是后人只知?jiǎng)⒉荽爸瓮葱挂蕉幻鞯は瓮葱狗降脑?。至明代醫(yī)家吳昆的《醫(yī)方考》中將其記載為“痛瀉要方”，出自劉草窗。由于《醫(yī)方考》流傳甚廣，并詳細(xì)地闡釋了痛泄的病機(jī)和方義，所以“痛瀉要方”一名被廣泛接受和流傳，并沿用至今。

問(wèn)題的啟示

1.痛瀉方的傳承創(chuàng)新

歷代醫(yī)家在傳承應(yīng)用古方時(shí)尤重臨床，許多醫(yī)家在記載治痛泄方時(shí)都對(duì)方中的藥量進(jìn)行了增減，并不拘泥于原方的劑量(詳見(jiàn)表1)。這些變化既體現(xiàn)了古人因時(shí)、因地、因人制宜而調(diào)整藥量的靈活性，又反映了古代醫(yī)家傳承創(chuàng)新的開(kāi)拓精神，對(duì)我們學(xué)習(xí)古人的臨床經(jīng)驗(yàn)具有重要的參考意義。也正因歷代醫(yī)家的反復(fù)運(yùn)用以證其效，這些良方才不會(huì)被埋沒(méi)于世，醫(yī)學(xué)精華才得以代代相傳。

表1 丹溪治痛泄方源流總結(jié)表

2.肝脾失調(diào)各有偏重

治療痛泄必責(zé)之于肝脾，如《醫(yī)方考》中云“瀉責(zé)之脾，痛責(zé)之肝”。治痛泄方中炒白術(shù)為脾藥，炒白芍為肝藥，兩者分別為君臣之藥。從歷代著作中所記載白術(shù)、白芍不同的用藥比例上可以看出，不同的醫(yī)家在痛泄責(zé)之于肝脾程度的認(rèn)識(shí)上有所差別，其中以術(shù)芍用藥劑量比例為3∶2的最為多見(jiàn)，其次則是2∶2。從方藥劑量及其比例之間的差別可知，治療痛泄，雖從肝脾論治，但又有肝脾并重、肝郁脾虛、肝旺脾不甚虛的區(qū)別?！督饏T鉤玄·泄瀉從濕治有多法》認(rèn)為：“泄瀉者，水濕所為也。由濕本土，土乃脾胃之氣也?！盵15]可見(jiàn)丹溪治痛泄尤重脾土，即使肝脾并重也以脾為本，在炒白術(shù)、炒白芍兩藥相伍以柔肝和脾的基礎(chǔ)上，重用白術(shù)以加強(qiáng)健脾化濕之功。術(shù)芍用藥比例為3∶2當(dāng)是丹溪治療肝脾并重之痛泄的最佳比例，余者可在此基礎(chǔ)上隨證加減，不可拘泥。

綜上，丹溪治痛泄方首載于《丹溪心法》，劉草窗、虞摶、吳昆、張景岳等歷代醫(yī)家都為其流傳作出了貢獻(xiàn)。通過(guò)研究丹溪治痛泄方的歷史沿革，探究歷代醫(yī)家對(duì)其傳承和發(fā)展的影響，總結(jié)相關(guān)方藥物劑量及其比例之間的差別，認(rèn)識(shí)到了痛泄當(dāng)責(zé)之于肝脾，以脾土為本，又有肝脾并重、肝郁脾虛、肝旺脾不甚虛之別，明確了藥味之間的最佳比例，使臨床運(yùn)用可以有的放矢，靈活變通，提高療效。