靳長(zhǎng)旭,丁敏,馮驊,杜梁棟,林天云,馮維琪

(無(wú)錫市中醫(yī)醫(yī)院,無(wú)錫 214100)

杜曉山老師長(zhǎng)期從事針灸臨床工作,有較深厚的中醫(yī)學(xué)理論功底和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),因其醫(yī)德高潔、醫(yī)技精湛,名聲鵲起,被錫城地區(qū)百姓親切譽(yù)為“杜氏金針”[1-2]。2013年,“杜氏金針手法”納入無(wú)錫市非物質(zhì)文化遺產(chǎn)項(xiàng)目,杜曉山先生的寶貴經(jīng)驗(yàn)亟待有效地挖掘、保護(hù)、規(guī)范、傳承。筆者有幸在杜老身邊侍診學(xué)習(xí)近兩年,受益終生?，F(xiàn)將杜曉山“杜氏金針手法”治療失眠癥臨床經(jīng)驗(yàn)分享予廣大同仁,以期對(duì)大家的臨床能有所幫助。

1 杜老強(qiáng)調(diào)把握睡眠圖景模式

三焦是陰陽(yáng)氣機(jī)升降出入的通道。人體分為上、中、下三焦,《難經(jīng)·六十六難》:“三焦者,原氣之別使也,主通行三氣,經(jīng)歷于五臟六腑?！比故窃瓪廨敳既淼耐ǖ?亦是全身氣機(jī)升、降、出、入的通道,陰陽(yáng)氣化交感的場(chǎng)所[3]。脾胃居中州,胃主受納以通降為順,脾主運(yùn)化以升清為用,脾升胃降斡旋升降之機(jī)?！夺t(yī)碥》:“脾臟居中,為上下升降之樞紐?！逼⒅魃⑽钢鹘?兩者共同調(diào)暢氣機(jī)[4-5]。少陽(yáng)經(jīng)內(nèi)聯(lián)膽與三焦,居于半表半里之間,張景岳曾言:“少陽(yáng)為樞,謂陽(yáng)氣在表里之間,可出可入,如樞機(jī)也?！薄吧訇?yáng)為樞”具有調(diào)節(jié)氣機(jī)、溝通表里、燮理陰陽(yáng)特點(diǎn),為人體氣機(jī)內(nèi)外樞機(jī)[6]。

蹺脈是陰陽(yáng)氣機(jī)周期轉(zhuǎn)化總閘門(mén)?！鹅`樞·脈度》記載:“(陰)蹺脈者,少陰之別,起于然骨之后,……屬目?jī)?nèi)眥,合于太陽(yáng),陽(yáng)蹺而上行?！标?yáng)蹺、陰蹺兩脈分別為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)與足少陰腎經(jīng)的支脈,起于足跟,上達(dá)頭面部,同會(huì)于目,并聯(lián)系于腦,與頭面部聯(lián)系密切。由于陰陽(yáng)蹺脈皆交會(huì)于目?jī)?nèi)眥,陰陽(yáng)之氣在此交會(huì)出入,故認(rèn)為蹺脈有濡養(yǎng)眼目和司眼瞼開(kāi)合的作用[7],調(diào)節(jié)人體的“睡眠-覺(jué)醒”周期。所以說(shuō)蹺脈就是人體氣機(jī)總閘門(mén),調(diào)節(jié)控制著陰陽(yáng)之氣在三焦內(nèi)升降出入,離散聚合,交感氣化;又好比“陰陽(yáng)如輪”之“軸”,支持輔正著生命之機(jī)的運(yùn)轉(zhuǎn)。清晨,陽(yáng)氣通過(guò)陰蹺脈出于陰,在目?jī)?nèi)眥進(jìn)入陽(yáng)蹺脈,陽(yáng)蹺脈盛,目張,人醒,“陰陽(yáng)如輪”穿梭運(yùn)樞,“晝精”;夜晚,陽(yáng)氣通過(guò)陽(yáng)蹺脈入于陰,在目?jī)?nèi)眥進(jìn)入陰蹺脈,陰蹺脈盛,目閉,人寐,“陰陽(yáng)交感”氤氳造化,“夜瞑”。

以上就是《黃帝內(nèi)經(jīng)》所描繪的睡眠圖景模式,人在天地之間,逐日作息,以蹺脈為閘門(mén)、以少陽(yáng)及脾胃為樞紐控制著“陰陽(yáng)如輪”在人體三焦內(nèi)穿梭運(yùn)樞,表現(xiàn)出不同的“晝精”“夜瞑”的生命狀態(tài)。杜老說(shuō)不同的人對(duì)睡眠問(wèn)題有不同的解讀理解,是個(gè)見(jiàn)仁見(jiàn)智的問(wèn)題。重要的是看這個(gè)圖景模式是不是貼切實(shí)際,能不能指導(dǎo)臨床實(shí)踐,并取得確切的治療效果。按照這個(gè)睡眠圖景模式,遇到睡眠問(wèn)題時(shí)便可按圖索驥,一目了然地抓住問(wèn)題的關(guān)鍵所在,治療時(shí)自然得心應(yīng)手。

2 杜老論述睡眠-覺(jué)醒周期

白天人在清醒狀態(tài)下“衛(wèi)氣晝?nèi)招杏陉?yáng)”,陽(yáng)在上,在上者宜降。夜晚在睡眠狀態(tài)下“衛(wèi)氣夜半則行于陰”,陰在下,在下者宜升,故陰陽(yáng)高下相召,升降相因,相互交感,而變作矣,方能天地氤氳,呈現(xiàn)一片混沌狀態(tài),反之則背道而馳陰陽(yáng)離絕[8]。故《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》:“榮衛(wèi)之行,不失其常,故晝精而夜瞑?！彼远爬辖?jīng)常強(qiáng)調(diào)看待睡眠問(wèn)題一定要把它作為機(jī)體一種特殊的運(yùn)動(dòng)形式或者生命狀態(tài),是特殊的陰陽(yáng)之氣升、降、出、入變化的表現(xiàn)。陰陽(yáng)散則為“兩儀”,陰陽(yáng)如輪,相因相召相互吸引,如日月之行不失其常,在人體表現(xiàn)為“晝精”。陰陽(yáng)聚則為“太極”,如天地未開(kāi)之混沌狀態(tài),在人體則為“夜瞑”(睡眠狀態(tài))。在睡眠狀態(tài)下機(jī)體的氣機(jī)運(yùn)動(dòng)照常進(jìn)行,一刻也沒(méi)有停止,呈現(xiàn)的是“氤氳混沌”的和諧狀態(tài),“其中有精,其中有信”,在人體內(nèi)部也正在孕育著新的開(kāi)始。如此,“晝精”“夜瞑”之間始終伴隨著陰陽(yáng)之氣升降相因,動(dòng)靜相召,相互感應(yīng)的變化,保持著機(jī)體與外界環(huán)境的統(tǒng)一性與協(xié)調(diào)性。

杜老說(shuō)睡眠是個(gè)絕對(duì)“動(dòng)”的生命過(guò)程,不能以“靜”的思維來(lái)認(rèn)識(shí),無(wú)論是陰陽(yáng)兩方面還是它們之間相互關(guān)系,都要以“動(dòng)”的眼光來(lái)看待。這里探討睡眠中陰陽(yáng)氣機(jī)的升、降、出、入是不是指代心火下潛,腎水上潮而達(dá)到的“心腎相交”“水火既濟(jì)”呢?抑或是脾主升清胃主降濁?還是肝升于左肺降于右呢?杜老說(shuō)這些指的是具體的臟腑功能特性,它們的功能失常可能會(huì)影響人體整個(gè)氣機(jī)運(yùn)動(dòng),但不會(huì)主導(dǎo)一身之氣機(jī),是局部和整體的關(guān)系,還是要從大處著眼考慮。明白了這個(gè)問(wèn)題在臨床實(shí)踐中就可以避免“一葉障目不見(jiàn)泰山”的局限。

3 杜老闡述睡眠的本質(zhì)

杜老常說(shuō)睡眠問(wèn)題是個(gè)大課題,一定要有大的整體觀念,一言以蔽之陰陽(yáng)問(wèn)題而已?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》:“陰陽(yáng)者,天地之道也,萬(wàn)物之綱紀(jì),變化之父母,生殺之本始,神明之府也。治病必求于本?！标庩?yáng)是對(duì)自然界相互關(guān)聯(lián)的某些事物或現(xiàn)象對(duì)立雙方屬性的概括[9]。杜老認(rèn)為離開(kāi)陰陽(yáng)談中醫(yī)治病根本就是無(wú)根之木空中樓閣,談中醫(yī)睡眠問(wèn)題更是離不開(kāi)陰陽(yáng)范疇?！叭伺c天地相應(yīng),與日月相參”,太陽(yáng)東升西降,人類(lèi)日出而作,日落而息?！八?覺(jué)醒”周期是與天地日月運(yùn)行的晝夜交替規(guī)律與節(jié)律相適應(yīng)的體現(xiàn)。在于人體則如《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》:“夜半為陰隆,夜半后而為陰衰,平旦陰盡而陽(yáng)受氣矣。日中為陽(yáng)隆,日西而陽(yáng)衰,日入陽(yáng)盡而陰受氣矣……如是無(wú)已,與天地同紀(jì)?！薄鹅`樞·口問(wèn)》:“衛(wèi)氣晝?nèi)招杏陉?yáng),夜半則行于陰。陰者主夜,夜者臥……陽(yáng)氣盡,陰氣盛,則目瞑,陰氣盡而陽(yáng)氣盛,則寤矣?！倍爬险J(rèn)為人生天地之間,日出而作,日落而息,像向日葵一樣逐日而生,日月星辰的升降浮沉像潮汐一樣影響著人體陰陽(yáng)之氣的消長(zhǎng)聚散。陰陽(yáng)消長(zhǎng)交感順乎節(jié)律是睡眠的核心,衛(wèi)陽(yáng)與營(yíng)陰升、降、出、入的氣機(jī)變化表現(xiàn)為睡眠-覺(jué)醒狀態(tài)的更替變化。故《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》:“榮衛(wèi)之行,不失其常,故晝精而夜瞑。”杜老特別指出這里的陰陽(yáng)概念有名無(wú)實(shí),隨道而變,不指代具體某臟某腑之陰陽(yáng)。想要在臨床實(shí)踐中用陰陽(yáng)概念解釋問(wèn)題,就必須把陰陽(yáng)概念物化到具體的“氣”上。

4 杜老臨床治療失眠癥總則

失眠癥的病機(jī)是陽(yáng)不入陰[10],陰陽(yáng)失調(diào),治療總原則就是引陽(yáng)入陰,使陰陽(yáng)交泰。《靈樞·邪客》篇已將治療方法做了全面總結(jié):“補(bǔ)其不足,瀉其有余,調(diào)其虛實(shí),通其道,而去其邪。”臟腑、氣血、津液、陰陽(yáng)的虛實(shí)盛衰治療予“補(bǔ)不足,瀉有余,調(diào)虛實(shí)”以達(dá)到機(jī)體陰陽(yáng)雙方量能勢(shì)力對(duì)等均衡匹配,陰平陽(yáng)秘,“陰陽(yáng)如輪”才能沿著正常的道路運(yùn)行。

三焦通道不暢,氣機(jī)升降出入逆亂,陽(yáng)不入陰,治療予“通其道、而去其邪”。一方面通過(guò)祛除阻滯在三焦的有形或無(wú)形之邪,從而達(dá)到“決瀆壅塞,經(jīng)絡(luò)大通,陰陽(yáng)和得者也”。另一方面三焦通暢,氣機(jī)升降出入正常,自然會(huì)沖走沖散有形或無(wú)形之邪?！巴ㄆ涞馈⒍テ湫啊币嗨^“流水不腐戶(hù)樞不蠹”。三焦通暢,氣機(jī)流暢,陰陽(yáng)升降出入正常,陽(yáng)入于陰,陰涵納陽(yáng),自然夜寐甜美身心愉悅。

杜老認(rèn)為陰陽(yáng)虛實(shí)盛衰的治療不能一味地補(bǔ)一味地瀉,不能拘泥俗窠困守藩籬,應(yīng)該在輕疏靈動(dòng)的狀態(tài)下完成,要“動(dòng)”不要“靜”,只有順從事物的自然狀態(tài),事情才容易完成,才能事半功倍。對(duì)于三焦通道不暢,氣機(jī)受阻的治療,以通為主,更是“動(dòng)”思維的體現(xiàn)。

5 “杜氏金針手法”治療失眠癥的具體考量

中醫(yī)治病講究的是理、法、方、藥。中醫(yī)之理法即針灸之理法。針灸治病除理、法外,更講究的是方、穴、術(shù)。針灸治病的特別之處在于穴位的選擇和針刺補(bǔ)瀉手法的考量。

5.1 穴——選穴有傾向

杜老強(qiáng)調(diào)選穴不能僵化,不是說(shuō)某個(gè)穴位有安神的作用就可治療失眠,不是說(shuō)心經(jīng)或頭部的穴位就一定可以安心神鎮(zhèn)元神,就可以治療失眠,不是說(shuō)取心經(jīng)、腎經(jīng)的穴位就可以交通心腎治療失眠。中醫(yī)治病的精髓是辨證論治。臨床上一定是四診合參,辨明病機(jī)證型,知病之所以然,然后確定治療是“補(bǔ)其不足,瀉其有余,調(diào)其虛實(shí)”,還是“通其道,而去其邪”[11-12]。杜老臨證如果治則是“補(bǔ)其不足,瀉其有余,調(diào)其虛實(shí)”,選穴一般以太陰經(jīng)、少陰經(jīng)、少陽(yáng)經(jīng)穴及俞募穴為主。如果治則是“通其道,而去其邪”,一般選取陰陽(yáng)表里經(jīng)穴配穴選穴;根據(jù)“標(biāo)本”“根結(jié)”理論,上中下三部、天地人三才配穴選穴。

杜老常說(shuō)治病就像拎兵器軍隊(duì)打仗一樣,穴位和藥物就好比士兵,單兵素質(zhì)固然重要,但戰(zhàn)爭(zhēng)不是打群架不是群毆,不是人越多越好。要想在戰(zhàn)場(chǎng)上取得勝利,考驗(yàn)的是將軍的指揮藝術(shù),知己知彼運(yùn)籌帷幄才能百戰(zhàn)不殆,排兵布陣協(xié)同作戰(zhàn)才能決勝千里。而治病考驗(yàn)的醫(yī)生的指揮藝術(shù),既要運(yùn)籌帷幄、洞徹病機(jī),又要熟悉穴位藥物的稟性,更要臨證時(shí)不拘一格靈活運(yùn)用,信手拈來(lái)便能戰(zhàn)無(wú)不勝。所有這些需要的是術(shù)者精通事理通達(dá)萬(wàn)物。穴位、藥物就是醫(yī)生手里的治病武器,藥物有寒熱溫涼、升降浮沉之偏性,穴位穴性和治療作用也各有不同。如何最大程度地發(fā)揮穴位的治療作用,一靠配伍協(xié)調(diào),二靠手法調(diào)教。針灸治病不是穴位越多越好,取穴要精當(dāng),手法要精巧。

5.2 術(shù)——操作有方向

在失眠癥的針灸治療中,針刺術(shù)對(duì)陰陽(yáng)虛實(shí)盛衰的糾偏表現(xiàn)在手法操作的方向上即上、下、內(nèi)、外。雖然每個(gè)穴位都有自身的特性和治療作用,卻是需要術(shù)者施以特定的針刺手法才能激發(fā)出來(lái),術(shù)者的針刺手法對(duì)穴位有調(diào)教、引導(dǎo)、控制的作用。那么針刺手法是什么,是提插捻轉(zhuǎn)嗎,就是補(bǔ)瀉嗎?是也不是。提插捻轉(zhuǎn)是針刺手法的基本形式。補(bǔ)瀉只是確立的針灸治療原則而不是指具體的針刺手法,是眾多針刺手法的基本概括,是針刺操作方法和操作過(guò)程的描述[13-14]。

補(bǔ)法是順其自然,因勢(shì)利導(dǎo),順勢(shì)而為,瀉法就是逆勢(shì)而為,反其道而行之?！鹅`樞·根結(jié)》:“用針之要,在于知調(diào)陰與陽(yáng),調(diào)陰與陽(yáng),精神乃光,合形與氣,使神內(nèi)藏?！彼圆灰】葱⌒〉囊桓?“本形金也,有蠲邪扶正之道;短長(zhǎng)水也,有決凝開(kāi)滯之機(jī)”,針能通神。針灸治療的目的和最后要達(dá)到的效果就是“谷氣至”[15],針下的感覺(jué)不是“邪氣來(lái)也緊而疾”,也不是“如閑處幽堂之深邃”,而是“谷氣來(lái)也徐而和”如“魚(yú)吞鉤餌之沉浮”,給人以雍容和緩、有膠性有韌性、纏綿的感覺(jué)。而人體達(dá)到了“調(diào)”的狀態(tài)——調(diào)陰陽(yáng)平衡,調(diào)氣機(jī)條暢,調(diào)形神統(tǒng)一。具體地就針灸治療失眠癥來(lái)說(shuō),針灸手法操作根據(jù)病機(jī)不同分3種不同的情況進(jìn)行,目的是使陰陽(yáng)平衡,氣機(jī)條暢,形神統(tǒng)一。

第一種情況,對(duì)于氣血津液臟腑功能的虛實(shí)盛衰導(dǎo)致的陰陽(yáng)失衡,治予“補(bǔ)不足,瀉有余,調(diào)虛實(shí)”。根據(jù)辨證選取相應(yīng)的穴位。“陽(yáng)下之曰補(bǔ),陰上之曰瀉”。針刺操作時(shí)補(bǔ)則使陽(yáng)下之,導(dǎo)氣入;瀉則使陰上之,導(dǎo)氣出。乃“針下予奪之機(jī)”。通過(guò)針刺補(bǔ)瀉手法的操作,“谷氣至”了,氣血津液臟腑功能的虛實(shí)盛衰就得以糾正了。機(jī)體陰陽(yáng)雙方量能勢(shì)力對(duì)等均衡匹配,陰平陽(yáng)秘,“陰陽(yáng)如輪”就沿著正常的道路運(yùn)行。

第二種情況,對(duì)于三焦通道不暢,氣機(jī)升降出入逆亂,陽(yáng)不入陰的失眠癥,治療予“通其道、而去其邪”,以恢復(fù)氣機(jī)通暢為主,《本草經(jīng)疏》亦說(shuō)“升降者,治之之大機(jī)也”。取穴分陰經(jīng)穴和陽(yáng)經(jīng)穴,根據(jù)“標(biāo)本”“根結(jié)”理論,上中下三部、天地人三才配穴選穴并根據(jù)陰經(jīng)穴、陽(yáng)經(jīng)穴的不同采用不同的針刺手法。《靈樞·五亂》岐伯:“徐入徐出,謂之導(dǎo)氣。補(bǔ)瀉無(wú)形,謂之同精。是非有余不足也,亂氣之相逆也?！泵鞔_提出對(duì)于非有余不足盛衰虛實(shí)的氣機(jī)升降出入逆亂的治療手法是“徐入徐出,謂之導(dǎo)氣”。那么導(dǎo)氣手法是如何操作呢?對(duì)于導(dǎo)氣手法杜老曾有個(gè)很形象的比喻,叫做“打氣筒”操作手法。針刺陽(yáng)經(jīng)穴位時(shí)從天部取衛(wèi)陽(yáng)之氣,得氣后在患者呼氣的時(shí)候緩插針慢推納至地部,然后吸氣時(shí)緩慢退針提引至天部,然后重復(fù)上述操作,直至針下“谷氣至”。針刺陰經(jīng)穴位時(shí)從地部取營(yíng)陰之氣,得氣后在患者吸氣的時(shí)候緩慢提引至天部,然后呼氣時(shí)插針緩慢推納至地部,然后重復(fù)上述操作,直至針下“谷氣至”。從取類(lèi)比象的意義上說(shuō)導(dǎo)氣手法就是氣機(jī)升降出入的過(guò)程,就是陰陽(yáng)交感的過(guò)程,體現(xiàn)的是術(shù)者某種意識(shí)和趨勢(shì),“谷氣至”就是“天地氤氳”的和諧混沌狀態(tài)。

第三種情況比較特殊,蹺脈經(jīng)氣不利,氣機(jī)閘門(mén)開(kāi)關(guān)失靈所致的“頸源性失眠”。頸部筋肉勞損,寒濕、痰瘀、硬結(jié)條索阻礙蹺脈經(jīng)氣,蹺脈經(jīng)氣不利,氣機(jī)閘門(mén)開(kāi)合失司,導(dǎo)致失眠。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為針灸是調(diào)氣的,不能調(diào)筋。杜老說(shuō)不是這樣的,只有運(yùn)用得當(dāng),針灸一樣可以治療肢體經(jīng)筋疾患?！鹅`樞·九針十二原》已經(jīng)明確提出“夫善用針者,取其疾也,猶拔刺也,猶雪污也,猶解結(jié)也,猶決閉也。疾雖久,猶可畢也。言不可治者,未得其術(shù)也!”并且說(shuō)“刺雖久猶可拔也,污雖久猶可雪也,結(jié)雖久猶可解也,閉雖久猶可決也?；蜓跃眉仓豢扇≌?非其說(shuō)也”。針灸療法對(duì)于經(jīng)筋病證有著人所共知的肯定療效,常作為治療經(jīng)筋病的首選[16]。針灸是可以松解經(jīng)筋的,是可以治療肢體關(guān)節(jié)經(jīng)筋病的,久疾猶可取,只是有的人“未得其術(shù)”罷了。杜老認(rèn)為筋肉宜軟不宜硬,治療此類(lèi)經(jīng)筋病就是要使硬變軟,消除對(duì)經(jīng)脈的擠壓。那么在針灸范疇內(nèi)有什么方法可以松解經(jīng)筋呢?針刺加火罐、刺絡(luò)放血、艾灸、火針此方法運(yùn)用得當(dāng)皆可溫經(jīng)散寒、軟堅(jiān)散結(jié)、舒筋活絡(luò),使冰消雪釋,蹺脈通暢,經(jīng)氣通利,氣機(jī)閘門(mén)啟閉靈敏,“睡眠-覺(jué)醒”周期轉(zhuǎn)化正常。

6 小結(jié)

杜曉山“杜氏金針手法”治療失眠癥,首先是基于對(duì)失眠癥病因病機(jī)的準(zhǔn)確把握,從《黃帝內(nèi)經(jīng)》所描繪的睡眠圖景模式出發(fā),以“動(dòng)”而非“靜”的獨(dú)特眼光看待睡眠問(wèn)題。在中醫(yī)學(xué)整體觀念及辨證論治的思維模式下,結(jié)合針灸學(xué)中靈活的方、穴、術(shù)特點(diǎn),強(qiáng)調(diào)取穴精當(dāng),手法精巧。杜老根據(jù)失眠癥病機(jī)不同分三種情況,氣血津液臟腑功能的虛實(shí)盛衰;三焦通道不暢,氣機(jī)升降出入逆亂;蹺脈經(jīng)氣不利,氣機(jī)閘門(mén)開(kāi)關(guān)失靈,施予恰當(dāng)?shù)难a(bǔ)瀉手法,使陰陽(yáng)平衡,氣機(jī)條暢,形神統(tǒng)一,失眠癥得愈。

杜老經(jīng)常跟我們強(qiáng)調(diào)臨證最重要的是認(rèn)識(shí)疾病,中醫(yī)講究的辨證論治也是為了弄清病機(jī),只要洞徹病機(jī),才能突破中醫(yī)的黑箱理論束縛,將病情了然于胸,治療才能有的放矢直中靶心。杜老臨床看似輕描淡寫(xiě)寥寥數(shù)穴,卻總能屢起沉疴救人于水火,此絕非精通事理才高識(shí)妙者不能為也。非但治療失眠癥如此,治其他疑難雜癥亦如此。