郭夢(mèng)云，傅金英，李瑞麗，李秋芳

（河南中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州 450046）

1 病因病機(jī)

1.1 中醫(yī)認(rèn)識(shí)

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中并無(wú)“卵巢早衰”這一病名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)和病因病機(jī)，可將其歸屬于“月經(jīng)過(guò)少”“月經(jīng)后期”“閉經(jīng)”“不孕”等范疇。中醫(yī)認(rèn)為，腎主生殖，腎氣的盛衰主導(dǎo)著天癸的產(chǎn)生和斷絕，POF 的根本病機(jī)為腎虛。《血證論·卷五·胎氣》曰:“故行經(jīng)也,必天癸之水,至于胞中,而后沖任之血應(yīng)之, 亦至胞中, 于是月事乃下[7]”。《傅青主女科》則有“經(jīng)水早斷,似乎腎水衰涸”謂“經(jīng)本于腎”“經(jīng)水出諸腎”等論述?；颊呖梢蛳忍旒昂筇煜嚓P(guān)因素而出現(xiàn)腎氣虧虛、腎精不足等腎虛表現(xiàn)，從而引發(fā)POF 的一系列臨床癥狀。除腎虛外，肝郁、脾虛、陰陽(yáng)、氣血失調(diào)等也是該病不可忽視的重要病機(jī)。羅頌平[8]提出：POF 的病機(jī)本質(zhì)為乃陰精虛衰為主，兼陽(yáng)亦不足；尤昭玲[9]認(rèn)為“瘀”是POF 的關(guān)鍵病機(jī)，與肝、脾二臟密切相關(guān)。由此可見(jiàn)，祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)于POF 病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)較早、闡述較為清晰，即根源是腎虛。但存在療程長(zhǎng)等不足。

1.2 西醫(yī)認(rèn)識(shí)

西醫(yī)認(rèn)為POF 的發(fā)病原因復(fù)雜，其中37%的POF 因手術(shù)及放化療損傷等醫(yī)源性因素引起，而不良生活方式、工作方式、接受放、化療等也為POF 發(fā)生的誘因[10]。近年來(lái)的研究提示，遺傳學(xué)異?？赡苁且粋€(gè)重要的因素[11]。目前超過(guò)50%的POF 患者的病因不明，其發(fā)生主要與自身免疫功能、代謝紊亂等相關(guān)[12,13]?？梢?jiàn)西醫(yī)對(duì)于POF 的病因尚未闡明，臨床往往只能做到根據(jù)臨床癥狀進(jìn)行處理。

2 治療機(jī)制

2.1 中醫(yī)治療

祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)POF 的診療特點(diǎn)及優(yōu)勢(shì)是多系統(tǒng)、多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)腎活血法能夠通過(guò)調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-性腺軸（HPG），提高垂體對(duì)下丘腦的反應(yīng)，增加雌二醇 ( E2) 水平，降低 FSH 的水平[14]。同時(shí)中藥還可以通過(guò)改善雌激素受體與孕激素受體的表達(dá)來(lái)改善POF 所致的激素水平紊亂等癥狀[15]。不同于西醫(yī)直接補(bǔ)充雌孕激素的療法，中醫(yī)往往傾向于通過(guò)調(diào)節(jié)人體自身機(jī)能來(lái)達(dá)到激素水平穩(wěn)定的目的。另外研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)腎活血中藥可以平衡及調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答，調(diào)控細(xì)胞凋亡因子的表達(dá)，從而抑制自身免疫性卵巢炎癥，改善下降的卵巢儲(chǔ)備功能[16]?？梢?jiàn)中醫(yī)治療并不是著眼于單一癥狀，而是以整體觀為指導(dǎo)，從根源入手治療POF。

2.2 西醫(yī)治療

POF 除給育齡期婦女帶來(lái)生育問(wèn)題之外，還對(duì)女性的心理、內(nèi)分泌及心血管系統(tǒng)產(chǎn)生廣泛影響，包括心理困擾、骨質(zhì)疏松癥、自身免疫性疾病及缺血性心臟病等[15]。目前西醫(yī)治療POF 以激素替代治療（HRT）為主[17]，根據(jù)患者的主要臨床癥狀可以輔以贈(zèng)卵移植、誘導(dǎo)排卵治療、卵巢移植、免疫療法、干細(xì)胞治療等[18]。但上述治療方法均存在風(fēng)險(xiǎn)，如增加子宮內(nèi)膜疾病、乳腺疾病、血栓疾病等的風(fēng)險(xiǎn)[19]。且有可能使病情反復(fù)，加重患者身心負(fù)擔(dān)。

3 卵巢早衰的中西醫(yī)結(jié)合療法

3.1 內(nèi)治法

3.1.1 中藥藥理研究

一項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示[20]，姜黃素通過(guò)Nrf2 / HO-1 和PI3K/Akt 信號(hào)通路有效抑制由d-半乳糖（d-gal）誘導(dǎo)的POF 小鼠體內(nèi)氧化應(yīng)激，細(xì)胞凋亡和卵巢損傷等病理現(xiàn)象，表明姜黃素是抗POF 的潛在保護(hù)劑。研究發(fā)現(xiàn)[21]，姜黃素和辣椒堿可以改善環(huán)磷酰胺誘導(dǎo)的POF 大鼠的組織氧化應(yīng)激指標(biāo)水平，卵巢儲(chǔ)備指標(biāo)水平和組織病理學(xué)參數(shù)，并且發(fā)現(xiàn)其可以改善卵巢組織的病理學(xué)損傷和激素水平，對(duì)減輕卵巢損害具有有益的作用。另一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)[22]，人參皂苷Rg1 可以上調(diào)由d-半乳糖（d-gal）誘導(dǎo)的POF 小鼠顆粒細(xì)胞中FSH 受體的表達(dá)，并下調(diào)衰老相關(guān)蛋白的表達(dá)，同時(shí)Rg1 具有抗氧化能力與抗炎功能，可提高POF 模型小鼠卵巢的抗衰老能力并減少卵巢病理?yè)p傷，增強(qiáng)其生育能力。

3.1.2 中西醫(yī)結(jié)合療法

現(xiàn)代醫(yī)家多在HRT 療法的基礎(chǔ)上辯證使用中藥內(nèi)服，取得了較多的研究成果：一項(xiàng)meta 分析顯示[23]：坤泰膠囊聯(lián)合克齡蒙組的總治療有效率高于克齡蒙組，LH、FSH、E2水平及Kupperman 評(píng)分顯示較坤泰膠囊聯(lián)合克齡蒙能夠更有效的治療POF。研究表明[24]，槲皮素聯(lián)合瑞舒伐他汀組可以增加環(huán)磷酰胺致POF 小鼠的原始卵泡數(shù)量，血清抗Mullerian 激素水平和卵巢組織谷胱甘肽水平，表現(xiàn)出促進(jìn)卵巢功能恢復(fù)的跡象。張鴻雁[25]采用抗卵衰湯聯(lián)合HRT 治療3 個(gè)月后，觀察組總有效率（96.6%）明顯優(yōu)于HRT 對(duì)照組（P＜0.05）；景曉蘭[26]等用坤泰膠囊聯(lián)合屈螺酮炔雌醇片治療半年后，研究組和對(duì)照組的血清FSH 水平均降低，E2水平均升高，且研究組的血清FSH 水平低于對(duì)照組，E2水平高于對(duì)照組；研究組用藥不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說(shuō)明坤泰膠囊在提高治療效果的同時(shí)，還可減少屈螺酮炔雌醇片帶來(lái)的不良反應(yīng)。楊敬紅等[27]臨床研究發(fā)現(xiàn)，滋腎育胎丸聯(lián)合戊酸雌二醇可以顯著緩解卵巢早衰患者臨床癥狀，降低Kupperman 評(píng)分，提高患者子宮內(nèi)膜厚度、卵泡個(gè)數(shù)、雙側(cè)卵巢血流量，減小雙側(cè)卵巢體積，升高血清E2水平且降低患者血清FSH、LH 水平，且以上療效均較單獨(dú)使用戊酸雌二醇組顯著。

3.2 外治法

外治法多見(jiàn)中醫(yī)特色療法如針灸、穴位埋線等配合HRT療法。一項(xiàng)網(wǎng)絡(luò)薈萃分析總結(jié)相關(guān)臨床證據(jù)后發(fā)現(xiàn)[28]，針灸改善絕經(jīng)癥狀，降低血清FSH 和LH 水平的療效確切，具有廣闊前景。李衛(wèi)東等[29]對(duì)POF 患者33 例進(jìn)行穴位埋線配合人工周期療法治療半年后，發(fā)現(xiàn)穴位埋線聯(lián)合人工周期療法可以顯著改善POF 患者的臨床癥狀。蔡煒文[30]的研究顯示：針刺結(jié)合HRT 療法3 個(gè)月后，兩組FSH、LH 和E2水平均明顯改善(P＜0.05)。針?biāo)幗Y(jié)合組在改善患者月經(jīng)周期情況上優(yōu)于藥物治療組(P＜0.05)，同時(shí)針?biāo)幗Y(jié)合組總有效率為80.00%，兩組總有效率存在顯著差異(P＜0.05)。一項(xiàng)研究表明[31]，電針可以增加POF 模型小鼠的原始卵泡計(jì)數(shù)，同時(shí)降低PI3K、AKT、mTOR、4E-BP1 和S6K 的磷酸化水平，降低血清FSH、LH 水平，而使血清E2、AMH 水平升高，同時(shí)，與模型組相比，電針組產(chǎn)仔數(shù)明顯提高。可見(jiàn)中醫(yī)的外治法也可提高HRT的療效，對(duì)POF 的治療起到良好的輔助作用。

4 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，POF 中醫(yī)的病機(jī)根本在于腎虛，證型多而缺乏規(guī)范化。西醫(yī)病因呈現(xiàn)多樣性，且有相當(dāng)一部分POF 患者的發(fā)病原因尚未闡明，給臨床的診療帶來(lái)了難度。中醫(yī)治療副作用低，創(chuàng)傷小，易于接受等優(yōu)點(diǎn)，但其療程長(zhǎng)，容易產(chǎn)生患者依從性差的問(wèn)題；西醫(yī)療法存在副作用多，長(zhǎng)期療效不盡如人意的缺點(diǎn)。因此臨床根據(jù)病人實(shí)際情況采取合適的中西醫(yī)結(jié)合療法是一種趨勢(shì)。同時(shí)越來(lái)越多的報(bào)道也證明，中醫(yī)藥及中醫(yī)相關(guān)特色療法與西醫(yī)HRT 療法結(jié)合治療效果優(yōu)于單一療法，因此臨床中我們應(yīng)當(dāng)采取中西醫(yī)結(jié)合論治，以期達(dá)到理想療效。