景松，周小莉

(湖北中醫(yī)藥大學(xué)，湖北 武漢 430065)

0 引言

偏頭痛是一種臨床常見(jiàn)的血管神經(jīng)性頭痛，發(fā)病率高且易反復(fù)發(fā)作。屬于中醫(yī)的“厥頭痛”“腦風(fēng)”等范疇，臨床表現(xiàn)為發(fā)作性、多為偏側(cè)、中重度、搏動(dòng)樣頭痛，或伴有畏光畏聲、惡心嘔吐，?？稍诎察o、或充足睡眠后頭痛得以緩解，嚴(yán)重影響患者的生活工作學(xué)習(xí)。此病證近些年發(fā)病率逐漸上升，但發(fā)病機(jī)制目前暫未清楚，尚無(wú)特效藥物治療，被WHO列為二十大致殘性神經(jīng)系統(tǒng)之一[1]。西醫(yī)治療方法單一，主要是以對(duì)癥治療為主，副作用多，易反復(fù)發(fā)作；中醫(yī)藥治療偏頭痛擁有自身獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，通過(guò)辨證論治，方藥配伍來(lái)多靶點(diǎn)治療，療效顯著。周小莉教授為湖北省中醫(yī)院副主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，長(zhǎng)期從事腦血管病的臨床與實(shí)驗(yàn)研究，具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸跟隨周教授臨床學(xué)習(xí)，故將周教授從瘀論治偏頭痛經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)及臨床特征

頭痛一證首載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，在《素問(wèn)·風(fēng)論》中稱(chēng)之為“腦風(fēng)”、“首風(fēng)”，同時(shí)描述了其臨床特點(diǎn)，并指出導(dǎo)致頭痛發(fā)生的主要原因是外感和內(nèi)傷。李東垣《東垣十書(shū)》認(rèn)為頭痛根據(jù)病機(jī)和癥狀的不同而分為八種頭痛，同時(shí)補(bǔ)充了太陰頭痛和少陰頭痛。朱丹溪在《丹溪心法·頭痛》指出痰與火在頭痛發(fā)病中占有重要的地位?！栋Y因脈治》曰“傷風(fēng)頭痛或半邊頭痛.......賊風(fēng)外襲，上犯顛頂，邪氣稽留，風(fēng)邪入腦，清陽(yáng)被擾氣血不暢，阻遏絡(luò)道”。論述了外邪可依附風(fēng)邪，循經(jīng)上擾，壅滯腦絡(luò)，以致頭痛。清代的王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)·頭痛》中指出:“查患頭疼者，無(wú)表癥，無(wú)里癥，無(wú)氣虛、痰飲等癥，忽犯忽好，百方不效，用此方一劑而愈?！标U述了對(duì)于瘀血頭痛的理論，首創(chuàng)活血化瘀法治療頭痛，拓寬了治療頭痛的思路，后世醫(yī)家多數(shù)從瘀論治偏頭痛，均頗有成效，故有說(shuō)“頭痛多主乎瘀”。歷代醫(yī)家不斷地充實(shí)和發(fā)展對(duì)于偏頭痛的認(rèn)識(shí)。從中醫(yī)病機(jī)的分析來(lái)看，不同的醫(yī)家均有自己不同的見(jiàn)解，其辨證分型各有側(cè)重，或側(cè)重外邪，或側(cè)重內(nèi)傷，或?yàn)轱L(fēng)、火、痰、虛、瘀，或?yàn)檫^(guò)敏體質(zhì)，或?yàn)榉鞍l(fā)病[2]。

周教授認(rèn)為偏頭痛病因復(fù)雜，可先將其簡(jiǎn)單分成外感和內(nèi)傷，但臨床上以?xún)?nèi)傷頭痛更為多見(jiàn)，故治療上側(cè)重內(nèi)傷。外感常以風(fēng)邪為主，因“風(fēng)為百病之長(zhǎng)”，“傷于風(fēng)者，上先受之”，風(fēng)性清揚(yáng)，易襲陽(yáng)位，風(fēng)邪易兼夾它邪循經(jīng)入絡(luò)，上擾頭竅，邪壅經(jīng)絡(luò)則腦絡(luò)瘀阻，頭失所養(yǎng)則可發(fā)為頭痛。內(nèi)傷頭痛可由多種原因造成，陽(yáng)虛、血寒則使血遇寒則凝，循肝經(jīng)上擾于頭，遇冷則經(jīng)絡(luò)更為凝滯，得溫則經(jīng)絡(luò)氣血壅滯暫得緩解，遇冷痛增，得溫痛減，血脈運(yùn)行不暢，則變?yōu)轭^痛；濕熱、痰濁為有形實(shí)邪，?？蓧浩取⒆枞}絡(luò)；氣虛則運(yùn)血無(wú)力，氣為血之帥，不能運(yùn)血前行，易造成血行遲緩；跌仆墜損，頭腦外傷或初為它邪致病，發(fā)為頭痛，頭痛反復(fù)發(fā)作，病久纏綿，氣血滯澀，痹阻腦絡(luò)；再者內(nèi)傷情志不暢，肝失疏泄，肝氣郁結(jié)，氣滯則血瘀。以上諸因，殊途同歸，瘀血貫穿始終，氣血凝滯，脈絡(luò)不通，發(fā)為頭痛。其發(fā)病多受體質(zhì)、飲食起居及情志等影響。蓋頭為諸陽(yáng)之會(huì),清陽(yáng)之府,五臟六腑之精血與經(jīng)絡(luò)之氣血皆上達(dá)頭部溫煦濡養(yǎng)，純真而不容邪氣所干,外邪侵襲,首犯巔頂,邪氣稽留,抑阻清陽(yáng),日久血行不暢而成瘀。久病入絡(luò)，偏頭痛多反復(fù)發(fā)作并逐漸加重，多有瘀血阻絡(luò)。現(xiàn)代對(duì)偏頭痛的臨床研究也發(fā)現(xiàn)，偏頭痛常由血管舒縮異常所致, 常伴隨著患者血小板聚集力增高,因而造成血液粘稠度增加, 這就與中醫(yī)血瘀所致的臨床特點(diǎn)是相切合的，同時(shí)臨床上瘀血阻滯型或兼有血瘀證者的偏頭痛患者中在偏頭痛中所占比例較高[3]。因此，周教授認(rèn)為瘀血既是病理產(chǎn)物，又是致病因素，對(duì)偏頭痛的病理變化起著關(guān)鍵的作用，因此偏頭痛主要病機(jī)為瘀血阻絡(luò)，不通則痛。

瘀血所致的偏頭痛患者臨床常見(jiàn)刺痛、固定痛等特點(diǎn)，頭痛常易反復(fù)發(fā)作，日久不愈，一般病史較長(zhǎng)；或遇勞而發(fā)，或與情緒變化有關(guān)；有久痛不愈史或頭部外傷史；伴有煩躁，失眠，多夢(mèng)，耳鳴等；面色晦暗，唇色紫暗，舌紫或有瘀斑、瘀點(diǎn)，苔薄白，脈多細(xì)或澀。

2 治法方藥

偏頭痛患者?；疾∪站?，中醫(yī)認(rèn)為“久病多瘀”、“久病入絡(luò)”，治法主要為活血化瘀，通絡(luò)止痛。自擬方為當(dāng)歸10g,川芎10g,木香10g，延胡索10g，地龍10g，全蝎3g,葛根15g，丹參15g,白芷10g,藁本10g。方中當(dāng)歸味甘而辛，既善補(bǔ)血，又能活血行滯，補(bǔ)血而又活血；在活血藥中，川芎一味從古至今都是治療各類(lèi)頭痛的要藥[4]，川芎能上行頭目，下走血海，旁通四肢，為血中氣藥，具有祛風(fēng)通絡(luò)止痛之功；木香行氣力強(qiáng)，使氣行則血行；延胡索具有活血、行氣、止痛的功效，李時(shí)珍謂其“能行血中氣滯，氣中血滯，故專(zhuān)治一身上下諸痛”，為止痛之佳品；全蝎、地龍為蟲(chóng)類(lèi)藥，擅長(zhǎng)搜風(fēng)通絡(luò)止痛，如葉天士謂“久則邪正混處其間、草木不能見(jiàn)效，當(dāng)以蟲(chóng)蟻疏逐”，以“搜剔絡(luò)中混處之邪”,劉紅梅[5]通過(guò)檢索1994年—2007年中藥治療偏頭痛的文獻(xiàn)，進(jìn)行總結(jié)分析得出在占較大比例的前7大類(lèi)方劑中，均有蟲(chóng)類(lèi)藥(全蝎、蜈蚣、僵蠶、地龍)，提示蟲(chóng)類(lèi)藥在偏頭痛中具有重要的作用，其在搜風(fēng)通絡(luò)，通利腦竅的作用被越來(lái)越多醫(yī)家應(yīng)用；葛根、丹參通經(jīng)活絡(luò)；白芷、藁本辛溫走竄，既能通絡(luò)止痛，又能引諸藥上行直達(dá)病所，頭為巔頂，唯風(fēng)藥可至,胡志強(qiáng)等[6]認(rèn)為使用風(fēng)藥能祛血中之風(fēng)、疏肝活血、通絡(luò)止痛；同時(shí)風(fēng)藥能夠增效活血化瘀，而非簡(jiǎn)單的活血散瘀作用[7];諸藥合用，共奏活血化瘀，通絡(luò)止痛之功。有研究表明，川芎具有保護(hù)腦細(xì)胞，改善微循環(huán)的功能，同時(shí)能擴(kuò)張痙攣的小動(dòng)脈。現(xiàn)代藥理還證實(shí)中藥中蟲(chóng)類(lèi)藥物的搜風(fēng)通絡(luò)功能遠(yuǎn)非草木藥物所及，全蝎的抗凝作用對(duì)于有瘀血的病證治療療效明顯。若夾寒加炮附子6g,桂枝10g,夾痰濕加法半夏10g,陳皮12g；夾風(fēng)邪外感加荊芥10g,防風(fēng)10g；夾氣郁加郁金10,柴胡10g；夾氣虛者加黃芪15g,黨參10g；睡眠差者加酸棗仁10g，生龍骨30g,生牡蠣30g。隨證加減，但以化瘀通絡(luò)止痛為要。

3 驗(yàn)案舉隅

張某，女，33歲，2019年10月23日初診，右側(cè)顳部間斷疼痛3年，加重2天。自訴3年前無(wú)誘因致右側(cè)顳部疼痛，曾查頭顱CT無(wú)異常，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為血管性頭痛，間斷發(fā)作，發(fā)作時(shí)自行口服止痛藥(具體藥物不詳)，2天前因情緒激動(dòng)后再發(fā)疼痛，頭痛時(shí)間持續(xù)數(shù)小時(shí)，休息后可稍緩解。刻下癥：右側(cè)顳部跳痛、刺痛，情緒煩躁，納食可，二便調(diào)，睡眠尚可。體格檢查：血壓120/70mmHg,舌質(zhì)稍黯，苔薄白，脈細(xì)。診斷：頭痛病，證系瘀血阻絡(luò)證，治法：活血化瘀，通絡(luò)止痛。處方：當(dāng)歸10g,川芎10g,木香10g，延胡索10g，全蝎3g,地龍10g，葛根15g，丹參15g,白芷10g,藁本10g，柴胡10g，郁金10g。7付，水煎服，每日一劑，早晚分服。

2019.10.30二診，患者訴服上藥后頭痛減輕，已無(wú)情緒煩躁。既效守方，患者已無(wú)情緒煩躁，上方去柴胡，郁金，再服7付。

2019.11.6三診，患者訴已無(wú)頭痛，予二診方7付鞏固療效。后隨訪6月，頭痛未再發(fā)作。

按：患者頭痛3年，久病多瘀，頭部有刺痛感，舌質(zhì)稍黯，均為瘀血征象，瘀血阻絡(luò)，不通則痛。患者久痛，患病日久，應(yīng)重視活血化瘀藥的應(yīng)用，予以當(dāng)歸、川芎、葛根、丹參活血化瘀；慢性頭痛，反復(fù)發(fā)作，經(jīng)久不愈，瘀血阻滯絡(luò)脈，非蟲(chóng)類(lèi)藥可以到達(dá)，加入蟲(chóng)類(lèi)藥全蝎、地龍，用以搜風(fēng)通絡(luò)，兼可止痛，又可提高療效；木香、延胡索行氣止痛，同時(shí)使氣行則血行；風(fēng)藥清揚(yáng)，易達(dá)頭部病所，故臨床治療頭痛，不惟外感，即使內(nèi)傷頭痛，配伍風(fēng)藥，予以白芷、藁本祛風(fēng)散邪，同時(shí)二藥辛香走竄，能行氣通絡(luò)，使瘀者行，絡(luò)中結(jié)開(kāi)；并且患者就診時(shí)情緒激動(dòng)，予以柴胡，郁金疏肝解郁，調(diào)暢情志，也有助于患者病情緩解。

4 小結(jié)

偏頭痛是臨床常見(jiàn)病，多發(fā)病，常易反復(fù)發(fā)作，長(zhǎng)期影響病患的生活工作學(xué)習(xí)，也容易導(dǎo)致煩躁、焦慮、失眠。相比西藥的單一治療，偏頭痛的中醫(yī)治療有各家之長(zhǎng)，且副作用小。周教授認(rèn)為偏頭痛的治療痛為標(biāo)，瘀為本，瘀血阻絡(luò)，不通則痛，治病必求于本，臨床治療要抓住核心病機(jī)，在臨床治療常取得較好療效，能更好地發(fā)揮出中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)減少患者的花費(fèi)和疼痛。