于麗偉，徐愛琴，康雨菲

(1.湖北中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院，湖北 武漢 430000；2.武漢市中醫(yī)醫(yī)院，湖北 武漢 430000)

1 方證釋義

補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽湯乃《脾胃論》首方，藥用黃芪、人參、甘草、蒼術(shù)、柴胡、羌活、升麻、黃芩、黃連、石膏十味，用以治療勞倦、飲食、情志、六淫等因素不當(dāng)所致的脾胃氣虛清陽下陷陰火內(nèi)擾諸癥，益氣升陽兼治陰火上沖，是李東垣益氣升陽瀉火法的典型代表方。

1.1 藥法相應(yīng)

汪昂于《醫(yī)方集解》概本方治法為“補(bǔ)脾，升陽，瀉火”，如方名直抒。《刪補(bǔ)名醫(yī)方論》引汪氏注言“是方參、芪、術(shù)、草，以補(bǔ)脾胃也。佐羌活、升、柴，以助陽升。佐石膏、芩、連，以瀉陰火”，進(jìn)而將治法與藥物分組對應(yīng)，予本方名直抒法、藥隨法出的特點，不妨由此分組探析：

(1)“升陽”組：東垣引經(jīng)義飲食入胃，先行陽道，上輸脾肺，升已而降，重脾胃升清，并突破脾升胃降理論提出胃且有升[1]，明示胃氣、谷氣、元氣、甲膽上升之氣皆屬胃氣上升。脾胃乃生化之源、升降之樞，若“脾胃虛弱，陽氣不能生長，是春夏之令不行，五臟之氣不生”“清氣在陰者，乃人之脾胃氣衰，不能升發(fā)陽氣”“陽氣不治，陰火乃獨炎上”，清陽生升不及陷郁陰位迫火竊上，陰火之治首當(dāng)升陽，“陰火有余，陽氣不足，伏匿于地中者”當(dāng)從陰引陽“先于地中升舉陽氣，次瀉陰火”。東垣承藥類法象，謂風(fēng)藥主升，“味之薄者，諸風(fēng)藥是也，此助春夏之升浮者也”，方中柴胡、升麻、羌活可先于辛甘溫藥助肝膽升發(fā)之氣攜陽氣自陰位上行，陽伸陰自潛。繼以“辛甘溫藥接其升藥”補(bǔ)中益氣加大清陽升浮之力，且寓土厚火自斂。此外，東垣導(dǎo)氣同精針法亦助陽升，元氣郁滯者“當(dāng)從胃合三里穴中推而揚(yáng)之”，逆刺胃經(jīng)下合穴足三里引經(jīng)氣上行以升通元氣；元氣衰甚、傳入五臟者，深刺受損臟腑經(jīng)絡(luò)腹募穴以升補(bǔ)脾胃陽氣，疏氣令調(diào)。

(2)“補(bǔ)脾胃”組：陰火源于郁滯病態(tài)的元氣[2]，“火與元氣不兩立”，筆者借“零和博弈”中對立雙方得失之和為零釋元氣常變雙方此消彼長的關(guān)系，其理頗合。脾胃乃元氣之本，脾胃虛元氣衰則陰火生，故瀉陰火根于培土保元。方中芪、參、草合用即《蘭室密藏》“瀉火補(bǔ)金，大補(bǔ)其土”黃芪湯，魏桂巖評析本方“此藥大抵性味甘溫，專補(bǔ)中氣而能瀉火，故虛火非此不能去也”，并易創(chuàng)補(bǔ)氣名方保元湯。黃芪補(bǔ)表氣，人參補(bǔ)里氣，甘草補(bǔ)中氣，合用大補(bǔ)一身之氣，俟三氣治而元氣充脾胃健，升降復(fù)疏如環(huán)，象天地之“陰氣附于土，陽氣升于天”。同氣相感，濕喜歸脾郁而助火，取蒼術(shù)甘溫善行之性運(yùn)脾燥濕解郁，合柴升芪草發(fā)散陽氣亦可汗解郁熱。然脾性本濕、“濕能滋養(yǎng)與胃”，本方證熱多濕少，徐師教導(dǎo)不可過求除濕反忤土性，察時觀證，用藥謹(jǐn)以平為期。

(3)“瀉陰火”組：東垣治療陰火內(nèi)傷諸癥培元為主輔以瀉火，當(dāng)陰火不旺時可酌選補(bǔ)中益氣湯獨益元氣[3]。“脾胃既虛不能升浮，為陰火傷其生發(fā)之氣”，陰火既生亦可內(nèi)伐，當(dāng)標(biāo)本兼治，“先于心分補(bǔ)脾之源，...兼于脾胃中瀉火之亢”，佐氣味俱降之芩連瀉火堅陰。芩連須酒制，一是制其苦寒，二是易達(dá)陽分，如《醫(yī)學(xué)啟源》所言“黃連、黃芩、知母、黃柏，治病在頭面及手梢皮膚者，須酒炒之，借酒力上升也”，合風(fēng)藥升而不燥，瀉陰火于升發(fā)陽氣之中。東垣宗內(nèi)經(jīng)臟氣法時，據(jù)時令加減用藥，如“春時有疾，于所用藥內(nèi)加清涼風(fēng)藥；夏月有疾，加大寒之藥；秋月有疾，加溫氣藥；冬月有疾，加大熱之藥，是不絕生化之源也”。本方立于長夏，脾胃虛而濕熱邪旺，補(bǔ)瀉隨時稍加石膏，熱退而濕邪孤矣，見長夏證者亦從此法。

1.2 將息詳盡

本方因時令而立，服藥亦講究臟時相應(yīng)。《脾胃論》撰于南宋淳佑九年，兩餐制與三餐制并存[4]，結(jié)合服藥餐名“早飯后、午飯前”推為三餐制。足陽明胃經(jīng)運(yùn)行于辰時(7-9時)又名朝食，即吃早飯的時間；足太陰脾經(jīng)運(yùn)行于巳時(9-11時)又名隅中，將近中午的時候，即午飯前。五臟應(yīng)時，取脾胃二經(jīng)運(yùn)行之時服藥“從其經(jīng)氣之旺”以“使人陽氣易達(dá)”，平旦至日中為陽、溫服投土所喜為補(bǔ)，服藥時間、溫度皆為“良藥”，合健中州。此外，本方就飲食禁忌也予盡述，總則減食、美食?！帮嬍匙员?，脾胃乃傷”，減食、隔日服藥允脾胃調(diào)息；飲食精美不絕生化之源，溫食軟食以護(hù)脾元，忌食濕熱生冷防火傷元。并提出“服藥訖，忌語話一二時辰許”，省言保元、飲食得宜，合藥倍效，不禁稱妙。

2 驗案舉隅

患者鄒某，男，34歲，2018年10月28日初診。主訴：四肢起鱗屑性紅斑2周?，F(xiàn)病史：患者3周前咽炎病史，2周前四肢、胸背相繼出現(xiàn)綠豆至硬幣大小密集分布的鱗屑性紅斑，時瘙癢?？滔拢杭{呆，四末綿熱疲倦，口干咽干。查體：軀干、四肢密集分布綠豆至硬幣大小紅色斑丘疹、按之褪色，上覆銀白色鱗屑，輕刮可見鱗屑脫落，篩狀出血。咽后壁散在淋巴濾泡，粘膜充血。舌淡舌尖紅，苔黃，脈洪緩。西醫(yī)診斷：急性點滴狀銀屑病，中醫(yī)診斷：白疕—脾虛火旺證。治則：升陽益氣，瀉火消斑。方藥：補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽湯加減，黃芪10g 黨參10g 甘草10g 酒黃芩10g 酒黃連6g 金銀花10g 連翹10g升麻6g 柴胡15g 防風(fēng)10g 荊芥10g 牛蒡子10g 桔梗10g 玄參10g。七劑，水煎，早中各200mL溫服。囑勞逸結(jié)合，清淡溫食。2018年11月4日二診，皮損顏色轉(zhuǎn)淡，四末綿熱減輕，納食一般，加炒麥芽20g，進(jìn)服7劑。余診守上方隨癥加減，皮損色紅加忍冬藤10g、蒲公英20g，腹脹加麩炒枳殼10g、厚樸3g，大便稀去牛蒡子加蒼術(shù)10g，小便不利或口渴加茯苓10g、淡竹葉10g，共服藥六周告愈。

按：徐宜厚[5]認(rèn)為皮膚病病機(jī)不外乎六淫邪侵、勞倦所傷、飲食失常、情志不遂，皆累脾胃。本案患者長期工作壓力大、飲食不規(guī)律，素脾實邪盛少食而形肥，土虛不制心火，“虛邪”漸亢合濕為患、衛(wèi)陽不固復(fù)感外邪發(fā)為白疕，總責(zé)脾虛夾邪氣不制火。脾胃一傷，運(yùn)化不及食積濕蘊(yùn)，郁于肌膚見四末倦怠虛熱，氣分生熱迫血斥絡(luò)化斑；生化乏源，營血虧郁不榮肌膚則干燥起屑瘙癢，氣機(jī)郁滯津液不能上行濡養(yǎng)口舌則口干咽干，乃因虛致郁生熱，熱重于濕，舌脈佐之。人身陰陽，求之升降。重用柴胡升膽氣，“膽氣春升，則余臟從之也”，佐升麻引升；牛蒡子、桔梗利咽，荊芥、防風(fēng)止癢，皆為風(fēng)藥助氣機(jī)升轉(zhuǎn)。參芪草氣溫味甘投土所喜，補(bǔ)脾胃元氣，厚土斂火。升降補(bǔ)益藥氣味以辛甘溫為主，熱因熱用，培春陽生發(fā)，合“少火生氣”之旨?？只鹂簽楹Γ敫士啻蠛?、黃芩、黃連堅陰瀉熱，補(bǔ)脾之源，佐金銀花、連翹瀉氣分毒熱。咽炎、扁桃體炎可引誘銀屑病發(fā)病，徐老主張用藥咽喉分部、急慢分期，如急性扁桃體炎用牛蒡子、板藍(lán)根、枇杷葉，化膿加皂角刺、浙貝母；慢性扁桃體炎用掛金燈、金蓮花、旱蓮草、赤芍；急性咽炎用鴨跖草、金蓮花、金果欖、全瓜蔞；慢性咽炎用雪里青、玄參、桔梗、知母等。本案取玄參、桔梗，合牛蒡子、甘草清熱利咽，合甘麥玄桔湯之義。

3 小結(jié)

東垣闡經(jīng)言“清陽發(fā)腠理”“濁陰走五臟”清陽中相對厚濁部分可滋養(yǎng)毛竅、五臟營血可榮養(yǎng)血脈皮膚筋肉，并指出清濁之氣皆從脾胃出。皮毛腠理居表屬陽得營潤衛(wèi)煦以御外邪，衛(wèi)陽營陰非谷不充，徐師辨治虛損性皮膚病尤重脾胃，推崇東垣脾胃學(xué)說，主張升陽足以御外、益氣足以強(qiáng)中，輔以祛邪。徐師總結(jié)東垣學(xué)說以脾胃盛衰為中心，建“脾胃-元氣-陰火”軸釋脾胃病之因機(jī)轉(zhuǎn)化，并提出脾胃之五臟?。浩⑽副静〉牡湫桶Y狀為納呆而肌肉消瘦，右關(guān)脈緩弱；肝之脾胃病，兼見四肢脹滿不適、痙攣抽筋、小便澀痛大便干結(jié)，脈弦；心之脾胃病，兼見肌表發(fā)熱、煩熱、面部潮紅，脈洪大；肺之脾胃病，兼見氣短氣逆、咳喘痰多、皮膚干澀，脈浮澀；腎之脾胃病，兼見易驚恐哈欠，脈沉細(xì)。內(nèi)容與《十六難》相契，創(chuàng)造性從脾胃立論指導(dǎo)用藥，如肝旺脾虛者加風(fēng)藥疏瀉肝木、心火乘脾者加苦寒藥瀉心火、肺病及脾者行氣化濁補(bǔ)氣、腎病及脾者逐水伏火。本案辨屬心之脾胃病，熱重于濕，益氣升陽亦重瀉火，與補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽湯切機(jī)故效。