邰云飛, 曹奕波, 余仁春, 王澤平, 周 威

(江蘇省南京鼓樓醫(yī)院集團儀征醫(yī)院 神經(jīng)外科, 江蘇 儀征, 211900)

高血壓性腦出血(HICH)是腦小動脈在高血壓的長期刺激下，在慢性病變的基礎(chǔ)上因血壓驟升發(fā)生破裂所致，病變部位以基底節(jié)區(qū)較為常見，病死率居腦血管疾病的首位。近年來，顯微神經(jīng)外科手術(shù)在臨床廣泛開展, HICH患者在超早期(發(fā)病后6 h內(nèi))行顯微手術(shù)可以有效解除血腫壓迫，保護缺血半暗帶腦組織，逆轉(zhuǎn)或減輕血腫周邊腦組織的繼發(fā)性損害[1]。此外，顯微手術(shù)還可以減輕血腫吸收過程中釋放的各種毒性介質(zhì)所致的間接傷害，改善預(yù)后[2]。

經(jīng)顳葉皮層入路與鎖孔小骨窗經(jīng)側(cè)裂入路顯微鏡下血腫清除術(shù)是目前2種主要手術(shù)方法[3]。與經(jīng)顳葉皮層手術(shù)入路相比，鎖孔小骨窗經(jīng)側(cè)裂入路顯微手術(shù)具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、出血量少、對正常腦組織損傷輕等優(yōu)勢[4], 可在快速清除血腫的同時最大限度地保護正常腦組織，還能在直視下止血，患者術(shù)后并發(fā)癥較少。本研究采用超早期鎖孔小骨窗經(jīng)側(cè)裂入路對85例基底節(jié)區(qū)HICH患者進行顯微手術(shù)治療，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取神經(jīng)外科2015年4月—2020年4月基底節(jié)區(qū)HICH患者85例為研究對象，其中男48例，女37例，年齡 36～79歲，平均年齡73歲; 所有患者均患有原發(fā)性高血壓病，平均病程超過10年; 手術(shù)前意識狀態(tài)采用格拉斯哥昏迷量表(GCS)評估，其中GCS≥13分9例, 9～12分57例, 5～8分19例。所有患者術(shù)前均行頭顱CT檢查，確診為基底節(jié)區(qū)腦出血，血腫量在35～70 mL, 其中35～40 mL者21例, >40～50 mL者45例, >50 mL者19例?；颊叱鲅课粸闅ず?9例，累及內(nèi)囊30例，殼核累及丘腦16例; 發(fā)病至手術(shù)時間為1.5～6.0 h, 平均3.8 h。所有患者術(shù)前均行CT血管造影(CTA)檢查，排除顱內(nèi)動脈瘤、動靜脈畸形、煙霧病等疾病; 排除腦干出血、腦梗死后繼發(fā)出血患者; 排除小腦幕切跡疝或多器官功能衰竭者; 排除全身性血液病和藥物性因素所致出血者。

1.2 手術(shù)方法

采取全身麻醉，患者取側(cè)臥位，切口采用沿外側(cè)裂體表標(biāo)志的直切口，一般長約7.0 cm, 銑刀形成骨瓣，骨窗直徑約3.0 cm; 采取“Y”形切開硬腦膜，顯微鏡下銳性分離外側(cè)裂池蛛網(wǎng)膜，并用濕棉片隔離、保護外側(cè)裂血管(如外側(cè)裂靜脈、大腦中動脈及其分支); 繼續(xù)用顯微神經(jīng)剝離子剝離外側(cè)裂溝，選擇大腦中動脈M2或M3分叉部切開島葉皮層，長約1.0 cm; 進入血腫腔，顯微鏡下使用小號吸引器吸除積血及血塊，用弱電流電凝活動性出血，盡量不要大范圍地使用雙極電凝; 若血腫量較大，不必全部清除，術(shù)中無活動性出血及顱內(nèi)壓明顯下降即可; 血腫腔內(nèi)貼敷止血棉花、明膠海綿，生理鹽水反復(fù)沖洗血腫腔; 嚴密縫合修補硬腦膜，鎖孔小骨瓣復(fù)位固定，一般情況下不放置引流管。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后短期療效

術(shù)畢及術(shù)后6～48 h復(fù)查頭顱CT, 并與術(shù)前CT比較，結(jié)果顯示血腫清除量>80%者64例(75.3%), 血腫清除量70%～80%者21例 (24.7%)。

2.2 術(shù)后治療

術(shù)后積極控制血壓，收縮壓維持在110～140 mmHg, 舒張壓維持在60～90 mmHg; 予以20%甘露醇脫水，以減輕腦水腫; 根據(jù)病情定期或隨時復(fù)查頭顱CT，觀察殘余血腫情況、有無再次出血及腦水腫等; 保持氣道通暢，視情況行氣管切開術(shù); 預(yù)防感染、消化道應(yīng)激性潰瘍、深靜脈血栓等并發(fā)癥; 注意觀察血液電解質(zhì)、血糖變化; 盡早進行康復(fù)治療。

2.3 術(shù)后隨訪

術(shù)后存活患者隨訪時間6個月，功能恢復(fù)按日常生活能力(ADL)分級，包括Ⅰ級13例(15.3%), Ⅱ級37例(43.5%), Ⅲ級25例(29.4%), Ⅳ級5例(5.9%), Ⅴ級3例(3.5%)。術(shù)后因并發(fā)癥死亡2例(2.3%)。

3 討 論

基底節(jié)區(qū)是HICH最常見的出血部位，占HICH的60%～70%。HICH后形成的血腫對周邊腦組織的壓迫，各種毒性介質(zhì)的浸潤、吸收，都會導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，并使出血局部血液循環(huán)不暢，可導(dǎo)致局部腦組織發(fā)生神經(jīng)變性、壞死，壞死層大多在出血6 h后出現(xiàn)，所以應(yīng)盡可能在發(fā)病6 h內(nèi)(超早期)行手術(shù)清除血腫，以降低顱內(nèi)壓，阻止壞死層的形成，防止再出血的擴大。此外，血腫進入腦室系統(tǒng)時，部分患者腦脊液循環(huán)會發(fā)生障礙，引起閉塞性腦積水[5]。一項大樣本隨機對照試驗(RCT)[6]表明，超早期手術(shù)清除血腫能改善患者預(yù)后。對于基底節(jié)區(qū)腦出血，傳統(tǒng)開顱手術(shù)或鎖孔小骨窗開顱手術(shù)均有2個手術(shù)入路可清除血腫，即經(jīng)顳葉皮層或經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路。鎖孔開顱經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路顯微手術(shù)血腫清除術(shù)具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、術(shù)中顯露佳等優(yōu)點，可減少手術(shù)對正常腦組織的損傷[7], 尤其適用于基底節(jié)區(qū)中等量腦出血者。鎖孔入路的手術(shù)切口較小，但借助顯微技術(shù)可保障手術(shù)視野清晰[8], 能對較大范圍的、較遠距離的手術(shù)野進行窺視[9]。位于額、顳葉之間的外側(cè)裂是顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜長10～14 cm[10]的自然間隙，利用這一腦部的自然解剖間隙，通過最短的路徑進入血腫腔，可在顯微鏡直視下清除血腫，準(zhǔn)確辨認、分離外側(cè)裂區(qū)域血管，且止血確切，腦血管損傷概率較低。基底節(jié)區(qū)腦出血多為外側(cè)豆紋動脈及其分支出血，出血點距離島葉較近，因此經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路較易找到出血點，術(shù)中在手術(shù)顯微鏡下止血較好[11]。 此外，經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路易損傷顳葉聽覺性語言中樞等功能區(qū)結(jié)構(gòu)，不利于術(shù)后語言功能恢復(fù)[4]。

術(shù)中操作的關(guān)鍵點: ① 體位，選擇側(cè)臥位。② 切口選擇，多采用在外側(cè)裂體表投影處的直切口。③ 外側(cè)裂的解剖，外側(cè)裂的“側(cè)裂點”處相對較寬，可作為解剖、分離的起始處。術(shù)前可通過CT觀察出血對側(cè)的側(cè)裂池的大小、形態(tài)，間接對術(shù)中解剖、分離側(cè)裂的難易程度進行評估，若出血對側(cè)的側(cè)裂池較大，術(shù)中解剖、分離側(cè)裂可能相對容易，反之則較難。此外，術(shù)中可先采用腦穿刺針抽出部分液態(tài)積血，使腦組織有一定的塌陷，也易于側(cè)裂的解剖、分離。④ 血腫清除的方法，一般情況下是在手術(shù)顯微鏡直視下進行，清除血腫與弱電凝止血同時進行，及時止血后術(shù)野貼敷止血棉花、明膠海綿，防止血腫腔坍塌，不利于發(fā)現(xiàn)出血點。清除血腫時一般要按照一定的順序，先軟后硬，從中間向周邊清除血腫，操作按照“小、輕、柔”的原則，避免遺漏血腫、出血點以及未完全、徹底止血而引發(fā)新的出血?；顒有猿鲅牟课怀Ｔ谘[內(nèi)側(cè)，對于血腫腔其他部位的少量滲血，一般無需電凝止血。術(shù)中盡可能少使用腦壓板，力爭無牽拉顯露血腫腔，因過多不當(dāng)使用腦壓板牽拉有造成血腫腔周圍正常腦組織挫傷、島葉皮層切口擴大甚至側(cè)裂區(qū)血管損傷的可能。

鎖孔經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路顯微手術(shù)清除基底節(jié)區(qū)腦出血的手術(shù)適應(yīng)證[10]有: ① CT顯示基底節(jié)區(qū)出血，血腫量30～70 mL中等量出血; ② CT顯示腦室受壓、腦中線結(jié)構(gòu)移位達0.5～1.0 cm, 腦干周圍腦池明顯變窄; ③ 臨床出現(xiàn)意識障礙、GCS評分下降、瞳孔尚未擴大以及Hunt-Hess分級Ⅱ、Ⅲ級; ④ 無重要臟器功能障礙等手術(shù)禁忌證。

綜上所述，超早期鎖孔小骨窗開顱經(jīng)外側(cè)裂入路行顯微鏡下血腫清除術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)中顯露好、止血徹底等優(yōu)點，尤其適用于基底節(jié)區(qū)中等量出血者，可促進患者后期的神經(jīng)功能恢復(fù)。