劉記，王一藤，郝婷，孟維媛，曹子月，趙曉峰(通信作者

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193；2.國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300381)

0 引言

近年來針灸臨床出現(xiàn)了忽視補(bǔ)瀉手法的情況，往往依靠針數(shù)多、多取穴代替手法操作，即僅以針刺入穴位而不做任何補(bǔ)瀉手法，待留針20至30分鐘后便起針結(jié)束治療。同時(shí)，對于得氣的認(rèn)識(shí)也略顯不足?！夺樉闹改稀?biāo)幽賦》曰：“氣之至也，如魚吞鉤餌之浮沉；氣未至也，如閑處幽堂之深邃?！斌w現(xiàn)了古人在得氣時(shí)對醫(yī)者手下感受的描述。但“魚吞鉤餌”、“閑處幽堂”究竟是什么感受，往往給后人一種只可意會(huì)不可言傳的感覺，從而引發(fā)后世對于得氣是否存在以及得氣實(shí)質(zhì)的諸多探討。此外，關(guān)于得氣與補(bǔ)瀉的順序問題也值得考量。上?？茖W(xué)技術(shù)出版社于1997年出版的《針灸學(xué)》[1]中提到：“提插補(bǔ)瀉法中，針下得氣后，捻轉(zhuǎn)角度小，用力輕，頻率慢，操作時(shí)間短者為補(bǔ)法，反之為瀉法?！比欢P者認(rèn)為，提高針灸臨床療效應(yīng)以辨證為基礎(chǔ)，辨證之虛實(shí)，而后定法之補(bǔ)瀉，通過補(bǔ)瀉手法使患者得氣。得氣即是療效之體現(xiàn)，待氣至后應(yīng)留針守氣而不進(jìn)行任何手法操作。

古代經(jīng)典醫(yī)籍中，對于補(bǔ)瀉手法、得氣以及兩者間的關(guān)系有明確的論述。

關(guān)于補(bǔ)瀉，《靈樞·九針十二原》記載“凡用針者，虛則實(shí)之，滿則泄之，菀陳則除之，邪盛則虛之”，說明疾病虛實(shí)之分與針刺手法中補(bǔ)瀉之分相對應(yīng)，針刺時(shí)應(yīng)遵循辨證論治、補(bǔ)虛瀉實(shí)的原則，強(qiáng)調(diào)補(bǔ)瀉手法操作的必要性。反之，《靈樞·邪氣臟腑病形》有云，“補(bǔ)瀉反則病益篤”，說明若辨證失誤、補(bǔ)瀉辨反，則會(huì)加重病情?？梢娧a(bǔ)瀉手法不同，其療效也會(huì)隨之發(fā)生變化，忽視手法的針灸治療是不完整、不負(fù)責(zé)任的。

對于得氣，《靈樞·九針十二原》曰：“刺之要，氣至而有效?！薄夺樉闹改稀?biāo)幽賦》言：“氣至速而速效，氣遲至而不治?！逼渲械摹皻庵痢奔礊榈脷?，是療效產(chǎn)生的標(biāo)志。若氣“不至”或“遲至”，則療效不佳。

關(guān)于補(bǔ)瀉與得氣，《靈樞·小針解》：“右主推之，左持而御之者，言持針而出入也。氣至而去之者，言補(bǔ)瀉氣調(diào)而去之也。”指出在針刺治療中，補(bǔ)瀉調(diào)氣的過程即為探求得氣的過程，又有《靈樞·終始》：“令志在針，淺而留之，微而浮之，以移其神，氣至乃休。男內(nèi)女外，堅(jiān)拒勿出，謹(jǐn)守勿內(nèi)，是謂得氣?！薄肚Ы鹨矸健诽岬剑骸疤搶?shí)之要，九針最妙。補(bǔ)瀉之時(shí)，以針為主。重則為補(bǔ)，輕則為瀉。雖有分寸，得氣即止?！碧岢鲅a(bǔ)瀉得氣后，即停止繼續(xù)針刺，持守正氣不讓其泄，謹(jǐn)守邪氣而不讓其侵。因此，得氣應(yīng)為補(bǔ)瀉手法操作之目標(biāo)，針刺治療時(shí)應(yīng)得氣即止，不另行其他手法操作。

現(xiàn)代針刺研究對補(bǔ)瀉手法與得氣有了更深入的認(rèn)識(shí)。

1 補(bǔ)瀉手法相關(guān)研究

李平等[2]應(yīng)用紅外線熱像技術(shù)，對健康人合谷穴施以捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉針刺，結(jié)果發(fā)現(xiàn)補(bǔ)法能夠增加合谷穴所在皮膚溫度，瀉法能夠降低合谷穴所在皮膚溫度。由此可以得出，通過不同針刺補(bǔ)瀉手法的運(yùn)用，皮膚的溫度有明顯的差異。李曉梅等[3]通過激光散斑血流監(jiān)測視頻系統(tǒng)，對健康人足三里進(jìn)行提插補(bǔ)瀉等手法操作，發(fā)現(xiàn)提插補(bǔ)法時(shí)，足三里所在皮膚的血流灌注量增加的比提插瀉法多。Zhang YY等[4]發(fā)現(xiàn)針刺補(bǔ)法和瀉法對預(yù)防自發(fā)性高血壓大鼠(SHR)左心室損傷有不同生物醫(yī)學(xué)效應(yīng)，其中瀉法可有效降低SHR的收縮壓和舒張壓，抑制左心室Ⅰ、Ⅲ型膠原mRNA表達(dá)以及ET-1的產(chǎn)生，而補(bǔ)法無明顯相似效果。Lu J等[5]觀察不同針刺手法對SHR血壓和靶器官損害的影響，結(jié)果表明捻轉(zhuǎn)瀉法在調(diào)節(jié)血壓、預(yù)防靶器官損傷方面優(yōu)于捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法。以上研究成果均可表明針刺的補(bǔ)、瀉手法之間具有明確的差異，可對機(jī)體內(nèi)各類物質(zhì)及功能產(chǎn)生影響，進(jìn)一步證明了補(bǔ)瀉手法的不可忽視性。

2 得氣現(xiàn)象相關(guān)研究

針對得氣究竟是什么，有學(xué)者認(rèn)為是一種針感，例如Mao JJ等[6]發(fā)現(xiàn)，脹、酸痛、放射和麻木感分別占最常見針感的94%，81%，81%和78%。Wei K等對同一健康人群在針刺或安慰劑治療后，向受試者提供五個(gè)獨(dú)立的visual analog scales(VAS量表)，分別包括麻木，壓力，沉重，溫?zé)岷头派涓械腣AS值，而安慰劑組不甚明顯，提出得氣是針灸治療所獨(dú)有的，是產(chǎn)生療效的重要因素。Kathleen KS Hui等[7]將患者感覺分為疼痛、壓迫、刺痛、麻木、鈍痛以及溫感、涼感等十余種類型，觀察針刺頻率和強(qiáng)度后發(fā)現(xiàn)：疼痛、壓迫、刺痛、麻木和鈍痛更為常見，而溫感和涼感較少，提出針感的定量定性特點(diǎn)及其與神經(jīng)纖維已知功能的相關(guān)性為支持“得氣”這一對針灸療效重要的現(xiàn)象提供了有力證據(jù)。而Chang Shik Yin等[8]證實(shí)：得氣包括醫(yī)生刺手下的沉緊、滯澀感以及患者自身酸、麻、脹、痛、重等針感兩方面，且醫(yī)患雙方感覺之間具有顯著相關(guān)性。此外，F(xiàn)inando S等[9]通過總結(jié)各類筋膜針灸假說，發(fā)現(xiàn)經(jīng)絡(luò)位置與筋膜表面及隔膜的點(diǎn)存在廣泛的解剖及功能上的相關(guān)性，且在針刺治療時(shí)，刺入淺表筋膜的針通過手法刺激筋膜內(nèi)活動(dòng)，產(chǎn)生的得氣及循經(jīng)感傳現(xiàn)象與筋膜的結(jié)構(gòu)和功能密切相關(guān)。

3 得氣對機(jī)體效應(yīng)的相關(guān)研究

Yin CS等[10]借助腦電圖研究提出，針刺可能直接影響腦電活動(dòng)，針刺效應(yīng)與腦電活動(dòng)間的聯(lián)系可能與得氣相關(guān)。Margareta Sandberg等[11]認(rèn)為針刺得氣會(huì)使皮膚和肌肉中血流量顯著增加。張壯等[12]研究發(fā)現(xiàn)，足三里針刺得氣后腦區(qū)激活區(qū)域比靜息時(shí)增加，且激活程度更高。Tatewaki M等[13]于大鼠足三里穴以捻轉(zhuǎn)手法得氣后，在未顯示胃遷移運(yùn)動(dòng)復(fù)合體(MMC)組中觀察到刺激作用，在顯示胃MMC組中觀察到抑制作用，證實(shí)其效應(yīng)是通過膽堿能迷走神經(jīng)傳出及阿片類藥物途徑介導(dǎo)，并可產(chǎn)生長期影響。張貴鋒[14]通過正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成像技術(shù)，針刺健康人的外關(guān)穴得氣后，發(fā)現(xiàn)顳上回和左側(cè)顳葉等腦區(qū)有明顯的激活趨勢。

4 針刺手法誘導(dǎo)得氣相關(guān)研究

2015年一項(xiàng)問卷調(diào)查[15]結(jié)果顯示，超過98%的針灸醫(yī)生在臨床工作中都產(chǎn)生過得氣現(xiàn)象，但有近60%的醫(yī)生認(rèn)為僅針刺而不行補(bǔ)瀉手法產(chǎn)生得氣的概率低于40%。針灸技術(shù)豐富的醫(yī)生[16]認(rèn)為得氣前需先進(jìn)行提插捻轉(zhuǎn)等手法刺激，很多醫(yī)生經(jīng)過長期的實(shí)踐積累方能獲得這種針灸技術(shù)。對于只在穴位處針刺而不行手法促使得氣，或者手法本領(lǐng)不過硬等情況都會(huì)使療效大幅度減弱。2012年王華及杜元灝《針灸學(xué)》[17]中“得氣是指毫針刺入腧穴一定深度后，施以一定的行針手法，使針刺部位獲得經(jīng)氣感應(yīng)?！边@一概念指出了經(jīng)針刺手法后得氣的必要性。在得氣的臨床針灸治療中，Xu SB等[18]采用隨機(jī)對照得氣對Bell麻痹的治療效果，于得氣組用補(bǔ)瀉手法直至得氣，而對照組僅將針刺入機(jī)體，不另行其他操作，結(jié)果表明得氣組療效更優(yōu)。丁光宏[19]采用自行研發(fā)的臨床針灸針體實(shí)時(shí)受力監(jiān)測系統(tǒng)，在人活體和新鮮豬肉上施行多種提插補(bǔ)瀉補(bǔ)瀉手法，監(jiān)測不同手法受力情況后，對其頻率進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)得氣指標(biāo)是1.20Hz(平均值)，為后面進(jìn)行得氣研究做出了一大貢獻(xiàn)。

5 針刺手法的量效研究

關(guān)于針刺時(shí)如何運(yùn)用補(bǔ)瀉手法使患者有效得氣，有醫(yī)生[20]提出：補(bǔ)瀉手法操作時(shí)應(yīng)注意氣至有“度”。若補(bǔ)瀉太過或不及，于“得氣”后反復(fù)進(jìn)行補(bǔ)瀉操作，可能使患者病情加重或反復(fù)?？梢娋烤故茄a(bǔ)是瀉，需從實(shí)際效應(yīng)出發(fā)判斷，其施用具有特定的操作范圍和限度，針刺手法的量效關(guān)系問題隨之而生。

宿楊帥[21]初步研究發(fā)現(xiàn)不同程度的電針刺激量與其對胃運(yùn)動(dòng)的調(diào)節(jié)之間有“量效關(guān)系”。在一定程度的刺激量內(nèi)，其對胃運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)呈正相關(guān)，達(dá)到峰值之后，胃運(yùn)動(dòng)的調(diào)節(jié)不再隨著刺激量的增加而有明顯增強(qiáng)。著名針灸學(xué)家石學(xué)敏院士以捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉為切入點(diǎn)首次提出針刺手法量學(xué)的概念，指出針刺作用力方向、大小、施術(shù)時(shí)間、兩次施術(shù)間隔時(shí)間四大要素。其中，針刺作用力方向是決定補(bǔ)瀉的一大重要因素，捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉與作用力大小有直接關(guān)系，捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉操作時(shí)間的最佳參數(shù)為每穴施術(shù)1至3min，兩次施術(shù)間隔時(shí)間的最佳參數(shù)為3至6h[22-23]。可見實(shí)際操作中，每個(gè)要素均可影響補(bǔ)瀉的具體效果，只有深入發(fā)掘補(bǔ)瀉手法于每種疾病、每條經(jīng)絡(luò)、每個(gè)穴位的量效關(guān)系，適度運(yùn)用補(bǔ)瀉，控制參數(shù)于最佳范圍，才能使療效最大化、減少配穴施針數(shù)量、減輕病人針刺痛苦。

6 思考與展望

針刺補(bǔ)瀉手法繼《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》后，后世基于各家學(xué)派又提出新見解，推動(dòng)補(bǔ)瀉手法發(fā)展至今。近現(xiàn)代手法種類繁多，包括提插、捻轉(zhuǎn)、呼吸、迎隨、徐疾、燒山火、透天涼等，各類單式及復(fù)式手法已近百種，為后續(xù)研究奠定了深厚的理論基礎(chǔ)。作為針灸之精髓，補(bǔ)瀉手法在臨床上具有不可或缺的地位，每種手法均值得進(jìn)一步研究、應(yīng)用和發(fā)展。對于得氣[24]，目前一些成果仍不足以檢驗(yàn)得氣可否成為更好的療效預(yù)測因子，且得氣的具體機(jī)制仍有待進(jìn)一步研究。但得氣對機(jī)體的效應(yīng)是真實(shí)可見的，是針灸過程中復(fù)雜、綜合的現(xiàn)象，也是目前臨床療效最明顯的標(biāo)志。關(guān)于補(bǔ)瀉手法與得氣順序的探討，希望在臨床得到更多的關(guān)注和重視。得氣是補(bǔ)瀉手法操作之目的和結(jié)果，臨床上應(yīng)根據(jù)虛實(shí)辨證來選取適宜的補(bǔ)瀉手法以求得氣，還需注意氣至有度，氣至后不宜妄行手法，以免適得其反。在針刺手法的量效研究方面，目前標(biāo)準(zhǔn)化問題亟待解決，需要一套切實(shí)有效的方案支持臨床。例如對不同疾病、不同穴位應(yīng)選何種補(bǔ)瀉手法，以及針刺角度、方向、力度、持續(xù)時(shí)間、刺激量等都需制定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，從而將補(bǔ)瀉手法真正量化、規(guī)范化，并在其基礎(chǔ)上進(jìn)行大樣本量的臨床、基礎(chǔ)研究。

綜上，針灸臨床應(yīng)重視并努力運(yùn)用補(bǔ)瀉手法探尋得氣，同時(shí)運(yùn)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)探尋機(jī)理，從神經(jīng)、體液、內(nèi)分泌，以及形態(tài)、功能、病理生理等方面進(jìn)行闡釋。還應(yīng)加強(qiáng)多國家、多學(xué)科、跨領(lǐng)域的合作，實(shí)現(xiàn)與現(xiàn)代高新生化技術(shù)相結(jié)合的研究發(fā)展模式，增加針刺補(bǔ)瀉得氣的科學(xué)性和可信度。這樣，在提高臨床療效的同時(shí)，也更利于針灸臨床在新領(lǐng)域疾病、疑難雜病等方面的探索和延伸，為針灸療法的應(yīng)用和向世界的推廣做出貢獻(xiàn)。