劉雅心，孫菊光

( 南京中醫(yī)藥大學(xué)徐州附屬醫(yī)院，江蘇 徐州 221000)

0 引言

血管性癡呆(VD)系指在缺血性、出血性及急慢性缺血缺氧性腦血管性疾病引起的腦功能損傷后產(chǎn)生的以高級神經(jīng)認(rèn)知功能障礙為主的綜合征，臨床表現(xiàn)除腦血管疾病引起神經(jīng)系統(tǒng)定位損害癥狀和體征，存在認(rèn)知功能障礙，損害定向力、注意力、言語能力、視空間功能、執(zhí)行功能等，其高發(fā)病率和高致殘率嚴(yán)重影響病人及其家庭的生活質(zhì)量[1]，目前，癡呆造成的社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)已經(jīng)超過癌癥以及心腦血管疾病的總和[2]。目前尚無一種理論能完整解釋VD的發(fā)病機(jī)制，隨著對大腦高級認(rèn)知機(jī)制的認(rèn)識不斷深入及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)、基因技術(shù)和組織病理學(xué)的發(fā)展，VD的發(fā)病機(jī)制研究得以逐漸細(xì)化。相對其他癡呆導(dǎo)致認(rèn)知障礙損害機(jī)制，VD具有其特殊性：血管病變造成的認(rèn)知功能損害常和神經(jīng)系統(tǒng)多系統(tǒng)、多類型共同存在并相互影響，故難以確認(rèn)血管性病變損害的認(rèn)知障礙的特異性病理機(jī)制[3]。在機(jī)制不清的情況下研制出高選擇性、高親和力的有效藥物更困難。目前用于改善VD患者認(rèn)知功能的西藥中，具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)包括膽堿酯酶抑制劑、興奮性氨基酸拮抗劑、鈣通道拮抗劑，暫缺乏充分循證醫(yī)學(xué)支持的藥物包括麥角堿類、抗氧化劑、雌激素替代治療、非甾體消炎藥、他汀類藥物等，但均未能取得滿意的效果，因此本病的防治是世界性難題之一，而我國中醫(yī)藥理論體系源遠(yuǎn)流長，近年來，在治療VD方面取得了不錯(cuò)的成績，有望為該病的防治開拓新的方向，因?yàn)槠湟唬m然VD的機(jī)制不清楚，而中醫(yī)的“證”是可見的，可根據(jù)中醫(yī)辨證施治理論來設(shè)計(jì)復(fù)方制劑；其二，雖不能模擬出與人一樣的認(rèn)知障礙動物模型，中草藥已沿用千年，不會對機(jī)體造成嚴(yán)重毒副反應(yīng)；其三，中草藥復(fù)方制劑成分復(fù)雜，在不明機(jī)理的情況下有可能通過多靶點(diǎn)作用找到突破點(diǎn)[4]。因此中醫(yī)藥在VD防治方面具有獨(dú)特優(yōu)勢，不容忽視。

1 中醫(yī)病機(jī)分析

傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，癡呆的病因病機(jī)為髓減腦消，證屬本虛標(biāo)實(shí)。古籍《醫(yī)林改錯(cuò)》“小兒無記性，腦髓未滿；高年無記性者，腦髓漸空”，說明癡呆與腦髓充盈虧損密切相關(guān)?！澳X為元神之府”，神明之所在，人體一切精神行為活動皆出自于腦，腦髓充足則精神飽滿、耳聰目明，腦髓失養(yǎng)則精神呆滯、健忘。而髓由腎所生，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有關(guān)于“腦為髓之?！?，“腎藏精主骨生髓”之說。腎精足則生髓上充于腦，故腎與腦關(guān)系最為密切[5]。脾胃者，后天之本，運(yùn)化水谷精氣，生化氣血，充養(yǎng)先天，濡養(yǎng)髓海。氣血通暢，濡養(yǎng)臟腑則功能旺盛，氣血津液上輸于腦，神機(jī)可運(yùn)。故認(rèn)為，VD的發(fā)病以腎為本，脾胃為樞，治療癡呆需脾腎兼顧。而《石室秘錄》云：“呆病，雖有祟憑之實(shí)，亦胸腹之中無非痰氣，痰勢最盛，呆氣最深”，《證治準(zhǔn)繩》曰：“瘀血在上，令人健忘”，指出痰、瘀是癡呆發(fā)病的關(guān)鍵。因此治療亦需輔以化痰祛瘀。

由此，運(yùn)用補(bǔ)腎健脾法，輔以化痰祛瘀，使氣血通暢、神機(jī)可運(yùn)在VD的防治中具有積極意義，筆者老師據(jù)此自擬益智方，治療以脾腎兩虛為主癥的血管性癡呆取得良好的臨床療效。

2 組方依據(jù)

益智方由還少丹、理痰湯和健脾化痰丸化裁加減而成，具體方藥如下：五味子5g、陳皮8g、清半夏12g、柏子仁10g、芡實(shí)15g、黑芝麻10g、人參10g、生白術(shù)10g、炒雞內(nèi)金10g、遠(yuǎn)志10g、郁金10g、石菖蒲20g、山藥20g、茯苓12g、桑葚10g、懷牛膝10g、杜仲10g、小茴香6g、巴戟天8g、肉蓯蓉10g、山茱萸12g、枸杞子10g、熟地黃15g。

還少丹出自《洪氏集驗(yàn)方》，此方由熟地黃、牛膝、肉蓯蓉、杜仲、巴戟、枸杞子、山藥、茯苓、山茱萸、五味子、石菖蒲、遠(yuǎn)志、小茴香組成，功能為補(bǔ)腎健脾、益精補(bǔ)髓。組方中熟地黃、枸杞子、山茱萸滋陰補(bǔ)腎；肉蓯蓉、巴戟天、小茴香助命火補(bǔ)腎氣；杜仲、懷牛膝補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨；山藥、茯苓益氣健脾而補(bǔ)后天；石菖蒲、遠(yuǎn)志、五味子交通心腎而安神，以此方為基礎(chǔ)方，辨證加減用于治療癡呆癥。近年來，已有部分學(xué)者對還少丹進(jìn)行臨床應(yīng)用觀察研究，療效較好[6,7]。

理痰湯出自張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》，組方芡實(shí)、清半夏、黑芝麻、柏子仁、生杭芍、陳皮、茯苓片，主治痰涎為患。他指出：老年病人，氣血不榮和，痰瘀各摻，客在腦絡(luò)，清竅受到蒙蔽阻礙，靈機(jī)記憶就被弱化衰退。并且他認(rèn)為：“痰之標(biāo)在胃，痰之本原在于腎”，故此方以半夏為君，燥濕化痰，降沖胃之逆，重用芡實(shí)，其味甘澀，性收斂，入脾、腎經(jīng)，一者如張錫純所言，“收斂沖氣，更以收斂腎氣，而厚其閉藏之力”，“腎之氣化治”，則“痰之本原清”；二者亦可收斂脾氣，使其上輸水液的功能減弱，減少肺與胸膈等處的痰涎積聚。方中其他藥物：黑芝麻、柏子仁，潤半夏之燥，兼能助芡實(shí)補(bǔ)腎；芍藥，滋陰以利小便，茯苓淡滲以利小便，二藥合用利水而不傷陰；用陳皮非借其化痰之力，而借其行氣之力，佐半夏以降逆氣，并以行芡實(shí)、黑芝麻、柏子仁之滯膩。

健脾化痰丸亦出自《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》，組方生白術(shù)、雞內(nèi)金，主治脾胃虛弱，不能運(yùn)化飲食，以致生痰。白術(shù)與雞內(nèi)金合用，既可健補(bǔ)脾胃，因雞內(nèi)金善消瘀積，亦無壅滯之弊，補(bǔ)益與宣通并用，久服之可消融腹中一切積聚。

除此之外，方中桑葚功用滋陰生津，潤腸通便，現(xiàn)代藥理研究表明桑葚可延緩衰老，與黑芝麻、柏子仁同用，共效補(bǔ)腎通便，《內(nèi)經(jīng)》云“一竅通則諸竅皆通”，腑氣以通為順，以通為常，VD為中風(fēng)后常見的重要的并發(fā)癥，二者病機(jī)相互關(guān)聯(lián)。多項(xiàng)臨床觀察、研究均證實(shí)腑氣不通為中風(fēng)后早期出現(xiàn)的病機(jī)之一。中風(fēng)的基本病機(jī)為陰陽失調(diào)，氣血逆亂。脾胃者，氣機(jī)升降之樞，氣血逆亂，氣機(jī)失調(diào)，通降不及，或因正衰積損，或邪實(shí)阻滯，導(dǎo)致腑氣不通，痰濁、瘀血等濁邪毒素留滯，上擾心神，損傷腦絡(luò)，出現(xiàn)癡呆[8]。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“腸-腦軸”理論，中樞神經(jīng)系統(tǒng)與腸道神經(jīng)系統(tǒng)間由免疫、迷走神經(jīng)和神經(jīng)內(nèi)分泌途徑共同構(gòu)成的腸-腦之間的信息雙向整合交流系統(tǒng)[9][10]，腸道菌群的分布和代謝產(chǎn)物會調(diào)節(jié)腦-腸軸的功能，其受損時(shí)會影響機(jī)體益生菌、腦腸肽指標(biāo)含量和短鏈脂肪酸代謝產(chǎn)物的表達(dá)，表明其可以通過多種途徑直接或間接影響腦-腸軸活動，腦-腸軸也會影響腸道菌群的分布，從而作用于機(jī)體的正?；顒覽11]。腸道菌群與 VD 認(rèn)知功能密切相關(guān)，當(dāng)腸道菌群發(fā)生改變時(shí)( 如腸道病原菌感染、無菌小鼠實(shí)驗(yàn)等) 會降低記憶能力，影響宿主的認(rèn)知行為[12]。若胃腸不通，則腸道菌群、代謝紊亂，通過免疫反應(yīng)影響循環(huán)中抗炎/促炎因子，進(jìn)而影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，亦能說明胃腸與大腦功能密不可分，三者合用，潤腸緩瀉，排除濁毒，給邪氣以通路，調(diào)節(jié)氣血陰陽。

方中人參，與茯苓、白術(shù)為伍，取四君子湯之義，健脾益氣，脾胃得健，則氣血生化充足；人參、茯苓益心寧神，與方中遠(yuǎn)志、菖蒲共奏寧神益智，化痰開竅之功，現(xiàn)代藥理研究證明，人參主要成分為皂甙、多糖、脂肪酸和揮發(fā)油，人參皂甙對神經(jīng)系統(tǒng)影響有鎮(zhèn)靜和興奮雙向調(diào)節(jié)作用。賴紅[13]等研究發(fā)現(xiàn)人參皂苷Rg1能改變AchE活性，通過影響膽堿能系統(tǒng)，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生作用。李天威[14]等研究發(fā)現(xiàn)人參皂苷可保護(hù)大鼠皮質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞，減少自由基對神經(jīng)細(xì)胞的損傷，延緩神經(jīng)衰老，穩(wěn)定生物神經(jīng)系統(tǒng)。

方中郁金，行氣活血、開竅化痰，《本草匯言》有言：“郁金，清氣化痰，散瘀血之藥也。其性輕揚(yáng)，能散郁滯，順逆氣，上達(dá)高巔”。可起使藥之用，助藥上行，直達(dá)病所，以祛腦竅之痰濁瘀血。痰瘀得去，則血脈流利，氣血上達(dá)，腦神得養(yǎng)，則神機(jī)之用正常。與菖蒲、遠(yuǎn)志合用化痰開竅，醒神益智作用頗佳。加之其性偏涼，亦可佐制人參、白術(shù)溫燥之性。

3 總結(jié)與展望

綜上所述，筆者老師基于補(bǔ)腎健脾法自擬益智方在VD防治、保護(hù)腦神經(jīng)及改善認(rèn)知功能方面具有積極意義，從脾腎論治亦為我們提供了思路，但由于VD病因病機(jī)之復(fù)雜，在組方、選藥、劑量上因人而異，統(tǒng)一證型標(biāo)準(zhǔn)、總結(jié)和推廣臨床經(jīng)驗(yàn)存在困難。望今后在眾多中醫(yī)人的努力下，可早日研發(fā)出療效確切的系列方藥，促使，中醫(yī)藥治療 VD的研究深入化和科學(xué)化，提高中醫(yī)藥治療VD的臨床療效，提高患者的生活質(zhì)量，減輕家庭和社會的負(fù)擔(dān)。