夏玲莉，王芳，馬煥煥，唐學(xué)貴

(1.川北醫(yī)學(xué)院，四川 南充 637000；2.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，四川 南充 637000)

0 引言

痔是指在人體直腸末端粘膜、肛管皮膚下的靜脈叢，發(fā)生擴(kuò)大、曲張所形成的柔軟靜脈團(tuán)，又稱為痔瘡，分為內(nèi)痔、外痔、混合痔三種，是一種最常見(jiàn)、最多發(fā)的肛腸疾病。“十人九痔，十女十痔”這句話在我國(guó)流傳已久，充分說(shuō)明痔病的發(fā)生極其普遍，并且與性別相關(guān)。女性對(duì)比男性而言，因身體構(gòu)造及體內(nèi)激素的差異，會(huì)經(jīng)歷經(jīng)期、妊娠期等特殊的生理時(shí)期，導(dǎo)致女性痔瘡發(fā)病率較男性高。加之我國(guó)“二胎”政策的開(kāi)放，有研究發(fā)現(xiàn)，女性的懷孕次數(shù)、孕周二者與肛腸疾病患病率成正相關(guān)[1]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為多種病因病機(jī)可導(dǎo)致孕期痔病的產(chǎn)生和急性加重。女子孕后停經(jīng)聚集氣血以孕育胎兒，若母體脾胃虛弱，氣血化生運(yùn)行不足，隨之胎兒的長(zhǎng)大使陽(yáng)明經(jīng)脈氣血虧虛、氣機(jī)運(yùn)行不暢，導(dǎo)致瘀血、痰濕等病理產(chǎn)物積聚于肛門而為痔；氣虛下陷可至內(nèi)痔脫出，固攝失常可使血溢脈外而出現(xiàn)便血；若母體陽(yáng)氣偏亢，熱迫血行使血不循經(jīng)可至便血，陽(yáng)亢虧耗津液使腸道津虧熱結(jié)而至便秘，可加重痔病。西醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，妊娠期痔病的發(fā)生與腹壓的增加、盆底動(dòng)力學(xué)紊亂、孕期激素改變、循環(huán)血容量增加、便秘等多種因素相關(guān)。臨床中孕婦痔病的發(fā)病率較高，痔瘡出血可導(dǎo)致重度貧血，內(nèi)痔嵌頓可致黏膜水腫、壞死, 造成肛門疼痛劇烈、行走不便，甚至感染引起敗血癥、膿毒血癥等，可威脅孕婦和胎兒的安全，需要積極正確的治療。目前各醫(yī)者針對(duì)妊娠期痔病的處理方式不同,將其方法分類匯總?cè)缦隆?/p>

1 治療

1.1 一般治療

妊娠期間孕婦飲食、排便習(xí)慣和運(yùn)動(dòng)量的改變，以及身體結(jié)構(gòu)、體內(nèi)激素變化等因素，都可引起或者加重便秘，從而引發(fā)痔病。孕婦可以通過(guò)調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)、適當(dāng)增加纖維素和水的攝入、定時(shí)排便、避免久坐久站、適當(dāng)活動(dòng)等保持大便通暢，預(yù)防便秘的發(fā)生，排便后沖洗會(huì)陰部。郭偉等[2]通過(guò)對(duì)妊娠期婦女合并便秘者治療，發(fā)現(xiàn)同時(shí)服用乳果糖和聚乙二醇4000散能有效改善便秘，且在妊娠期安全性較好，可通過(guò)改善便秘癥狀減輕痔瘡癥狀，當(dāng)通過(guò)飲食療法仍未能明顯改善便秘癥狀時(shí)，可選擇該治療方案預(yù)防痔瘡的發(fā)生或緩解痔瘡。

焦慮、抑郁情緒是妊娠期婦女常見(jiàn)的并發(fā)癥，隨著近年來(lái)二胎政策的開(kāi)放，該癥狀的發(fā)生率也逐漸升高。在妊娠期間，痔病反復(fù)發(fā)作或者逐漸加重，為孕婦帶來(lái)嚴(yán)重的不適感，影響生活治療甚至影響孕婦和胎兒的安全，以及對(duì)痔病治療的擔(dān)憂、恐懼等，可以加重焦慮和抑郁。因此關(guān)注孕婦的心理健康在整個(gè)治療痔病的過(guò)程中必不可少。針對(duì)這些心理問(wèn)題，需積極為孕婦進(jìn)行心理疏導(dǎo)，加強(qiáng)有效溝通，增強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信心及配合度，從而減輕孕婦的心理壓力，促進(jìn)疾病的康復(fù)。

1.2 藥物治療

在經(jīng)一般治療后任無(wú)法緩解癥狀時(shí)，需要給與藥物對(duì)癥治療。妊娠期針對(duì)痔瘡急性發(fā)作用藥需選擇臨床研究已明確適用于妊娠期的內(nèi)服或者外用的藥物，禁用對(duì)胚胎、胎兒有害的致畸藥物。莫黎等[3]通過(guò)觀察妊娠期痔急性發(fā)作的患者口服地奧司明聯(lián)合外用西藥熏洗坐浴的臨床療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)同時(shí)使用復(fù)方硝礬洗劑熏洗坐浴的治療組在有效率方面明顯優(yōu)于使用高錳酸鉀的對(duì)照組，且治療用藥安全有效。李強(qiáng)等[4]對(duì)16例妊娠期急性嵌頓痔患者手法復(fù)位后給予肛太寧栓塞肛，并口服地奧司明，均解除內(nèi)痔脫出嵌頓癥狀，安全度過(guò)孕期。張靜燕等[5]以太寧栓塞肛治療妊娠期內(nèi)痔出血患者60例，所有患者均獲得有效止血的療效。杜艷花[6]以治療組42例孕期痔患者高滲硫酸鎂液坐浴加太寧栓納肛治療，對(duì)照組換用痔瘡栓納肛治療，結(jié)果顯示對(duì)照組在緩解肛門疼痛、縮短治療時(shí)間方面明顯優(yōu)于對(duì)照組。

1.3 中醫(yī)外治法

中醫(yī)肛腸外治法歷史悠久，療效安全顯著。據(jù)《外科正宗》記載，中藥坐浴療法可使局部病變部位氣血疏通、解毒脫腐、化滯散瘀、止痛消腫。《千金要方》中提出可以通過(guò)中藥熏洗肛門的方式治療痔瘺相關(guān)疾病。張任珣[7]及莫黎等人[8]通過(guò)自擬方對(duì)妊娠期合并痔瘡急性發(fā)作患者進(jìn)行熏洗坐浴治療，結(jié)果均取得較高綜合療效及臨床癥狀評(píng)分。趙衛(wèi)東等人[9]及何之光等人[10]均通過(guò)自擬方針對(duì)妊娠期痔嵌頓患者熏洗坐浴治療，均取得明顯療效。胡宇等[11]給予自擬方肛門洗劑熏洗配合硫酸鎂濕敷治療妊娠期混合痔患者，總有效率為98%。劉全芳[12]通過(guò)自擬方肛疾靈洗劑(苦參、芒硝、大黃、枯礬)熏洗治療妊娠期血栓性外痔患者，坐浴組給予PP粉坐浴，熏洗組的治愈率及效率明顯高于坐浴組。樂(lè)明玲等[13]通過(guò)手法復(fù)位聯(lián)合消痔洗劑(自擬方：黃柏、魚(yú)腥草、芒硝、馬齒莧、苦參、地膚子、白鮮皮、野菊花、烏梅、甘草)熏洗治療妊娠期嵌頓痔患者30例，有效率96.671%。

中藥熏洗和坐浴療法均直接接觸肛門，通過(guò)皮膚的吸收功能，使藥力直達(dá)病灶,從而達(dá)到消腫止痛、活血止血、收斂止癢等功效。二者同時(shí)通過(guò)藥物和溫?zé)岬碾p重作用，緩解局部癥狀，且操作方便，不良反應(yīng)少，患者接受度高，見(jiàn)效快，可以值得推廣。

1.4 外科手術(shù)治療

娠期發(fā)生的痔病在產(chǎn)后多可逐漸恢復(fù)。隨著產(chǎn)后子宮體積恢復(fù)、腹內(nèi)壓力降低以及體內(nèi)激素改變，受壓迫的下腔靜脈解除回流障礙，最終使痔核自行縮小或萎縮，癥狀也隨之緩解。所以在治療中應(yīng)盡量選擇保守療法，避免手術(shù)或產(chǎn)后再行手術(shù)治療。但是對(duì)于部分患者，保守治療效果不甚理想,停藥后病情容易反復(fù),甚至隨著妊娠月份的增加癥狀逐漸加重，出現(xiàn)嵌頓、壞死、嚴(yán)重感染、嚴(yán)重貧血等癥狀時(shí)，嚴(yán)重影響孕婦生活，甚至影響胎兒時(shí)，需給予手術(shù)治療。

李曉蘭等[14]對(duì)妊娠期嵌頓痔患者91例行痔外剝內(nèi)扎術(shù)治療，患者全部治愈。徐劍[15]將78例妊娠期痔嵌頓患者分為藥物保守治療組和外科手術(shù)組，手術(shù)組治療總有效率94.9%，保守組總有效率71.8%，在改善癥狀、治療時(shí)間以及治療安全等方面均優(yōu)于保守組。施章樂(lè)等[16]對(duì)38例妊娠期內(nèi)痔出血患者采取痔核注射術(shù)(50%葡萄糖注射液)聯(lián)合結(jié)扎痔上動(dòng)脈治療，對(duì)照組給予口服地奧司明片，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該手術(shù)方式能夠有效提高治愈率并防止術(shù)后復(fù)發(fā)，更加安全有效。史浩等[17]通過(guò)選取觀察組40例晚期妊娠混合痔患者行懸吊式外剝內(nèi)扎術(shù)治療，40例對(duì)照組給予混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)治療，前者治療總有效率及手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率分別為95% 、5%，明顯優(yōu)于后者的 85%和 15%。鄭明康等人[18]及洪琛等人[19]通過(guò)設(shè)置觀察組及對(duì)照組，對(duì)比自動(dòng)痔瘡套扎術(shù)(RPH)及傳統(tǒng)痔外剝內(nèi)扎術(shù)治療妊娠合并痔瘡患者的臨床療效，發(fā)現(xiàn)RPH手術(shù)方式在手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)后傷口疼痛程度及痊愈時(shí)間方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)方式。陳輝等[20]對(duì)18例中晚期妊娠合并重度痔瘡患者行吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(PPH)，治療過(guò)程均安全、有效。白立芳等[21]通過(guò)對(duì)60例妊娠中晚期內(nèi)痔患者分組手術(shù)治療，對(duì)比采取吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(PPH)和傳統(tǒng)痔外剝內(nèi)扎術(shù)治療的臨床療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)PPH方式手術(shù)在手術(shù)損傷、切口愈合時(shí)間、術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)治療。

妊娠期處于一個(gè)特殊時(shí)期，在選擇手術(shù)時(shí)需嚴(yán)格把握適應(yīng)癥。在妊娠中期(20-30周)，胎盤可產(chǎn)生足夠的孕酮，妊娠進(jìn)入相對(duì)安全期，對(duì)于會(huì)陰部一般性的損傷刺激，子宮、陰道反應(yīng)較輕。因此妊娠期手術(shù)需選擇在妊娠穩(wěn)定的中期，避免因手術(shù)時(shí)機(jī)選擇不當(dāng)而引起流產(chǎn)或者早產(chǎn)。術(shù)中及術(shù)后需密切關(guān)注胎心、宮縮及陰道出血等情況，保證孕婦及胎兒的安全。手術(shù)前準(zhǔn)備需充分，術(shù)中操作要熟練，手術(shù)方式選擇需安全、快捷、有效。對(duì)于手術(shù)治療方式，經(jīng)實(shí)驗(yàn)對(duì)比研究，發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)手術(shù)在各方面均優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)。吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(PPH)對(duì)于孕婦重度痔患者具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)；自動(dòng)痔瘡套扎術(shù)(RPH)對(duì)比傳統(tǒng)手術(shù)方式有作簡(jiǎn)單、快速、損傷小等優(yōu)點(diǎn)。二者在手術(shù)創(chuàng)傷、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥方面均優(yōu)于傳統(tǒng)的手術(shù)治療方式，更有利于改善妊娠期合并痔瘡患者癥狀，值得臨床推廣。如無(wú)感染存在，術(shù)后可不使用抗生素，可給予中藥熏洗預(yù)防感染，促進(jìn)創(chuàng)口愈合，減輕術(shù)后水腫、出血等并發(fā)癥，當(dāng)存在感染、疼痛明顯等癥狀，可選用對(duì)胎兒安全的抗菌藥物(如青霉素和頭孢菌素類)及止痛藥等。因產(chǎn)婦特殊性，治療過(guò)程中可請(qǐng)多學(xué)科協(xié)同診療，確保孕婦及胎兒安全。

2 結(jié)論

綜上所訴，妊娠期處于一個(gè)特殊的生理階段，妊娠期痔病用藥與治療方式存在很多禁忌癥，使得孕婦痔病的防治成為了醫(yī)學(xué)界的難題之一。我國(guó)目前存在的相關(guān)研究還有諸多缺陷，比如：妊娠期痔病發(fā)生的相關(guān)影響因素尚不明確，實(shí)驗(yàn)研究納入的總數(shù)量較少，研究質(zhì)量偏低，對(duì)妊娠期治療的不良反應(yīng)及治療安全性研究的研究不透徹，遠(yuǎn)期療效的隨訪不足，以及沒(méi)有對(duì)妊娠期痔病患者這類特殊人群制定系統(tǒng)的診療指南等等，這些都將是我們未來(lái)的研究方向。目前我們?cè)谥委熑焉锲谥滩』颊邥r(shí)，必須因人而異，有針對(duì)性的為患者提供預(yù)防、治療等措施，充分運(yùn)用各科醫(yī)學(xué)的治療優(yōu)勢(shì)，既安全又高效的解決患者痛苦，使患者的生活質(zhì)量得到進(jìn)一步的提高。