李海英，鐘良權(quán)，謝軍

(1.贛南醫(yī)學院，江西 贛州 341000；2.贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，江西 贛州 341000)

0 引言

作為乙肝的大國,我國在全球擁有較大的肝硬化群體,嚴重影響人們生活和幸福指數(shù),肝硬化失代償期以肝功能損傷和門靜脈高壓為主,臨床表現(xiàn)為食管胃底靜脈曲張、腹水、脾功能亢進等，門靜脈高壓引起食管胃靜脈曲張破裂出血,是危及病人生命的一種嚴重并發(fā)癥,明顯縮短病人的存活時間,是肝硬化病人死亡的主要原因之一。食管胃靜脈曲張破裂出血年發(fā)生率約為5%-15%，6周病死率可達20%[1,2]。因此，治療食管胃底靜脈曲張破裂出血具有重要意義。接下來主要介紹胃靜脈曲張的血流動力學特點，并結(jié)合其血流動力學特點針對不同分類的胃靜脈曲張分析選擇最佳治療方案。

1 門靜脈高壓發(fā)展史及胃底靜脈曲張破裂出血的危害

門靜脈高壓是由各種病因進展導致門靜脈血流淤積與(或)血流容積增大而引起的一組臨床綜合征，肝硬化是最常見的病因。肝硬化中肝細胞結(jié)節(jié)增生，肝內(nèi)血管受壓，血流阻力增加，使門靜脈血流明顯受阻、血流量增加，進而形成門靜脈高壓癥[2]。在門脈血流動力學及解剖學可以得知，門靜脈壓力增高會引起門-體側(cè)枝循環(huán)形成，其中食管胃靜脈曲張是門脈高壓形成最早、對生命危險最大的一條側(cè)枝，在門脈高壓中，胃底靜脈曲張的發(fā)生率約為20%，胃底靜脈曲張破裂出血的發(fā)生率約為30%，胃底靜脈曲張出血死亡率約為45%[3,4]。雖然胃底靜脈曲張破裂出血的發(fā)生率較食管靜脈曲張發(fā)生率低，但由于胃底曲張靜脈的血管更粗、血流速度快的病理特點，導致胃底靜脈曲張破裂出血量更大，病情也更復雜，止血挑戰(zhàn)更高[5,6]。因此，關于胃底靜脈曲張破裂出血的治療在近年來的學術討論也是頗多。

2 胃底靜脈曲張破裂出血治療的發(fā)展史

胃底靜脈曲張破裂出血的治療與食管靜脈曲張破裂出血的治療方法有明顯的區(qū)別，主要是由于胃底靜脈的血流特點決定。胃底靜脈曲張的治療方式主要分為兩方面：一種是降低門靜脈血管血流壓力；另一種是直接消除胃底曲張靜脈。降低門脈壓力的治療方式主要包括藥物、分流手術和TIPS，消除胃底靜脈曲張的治療方式主要內(nèi)鏡下套扎術、硬化術、組織膠封堵術、外科斷流術及栓塞術[4,7]。藥物治療主要是用于胃底靜脈曲張的一級預防，在急性出血期作用有限；分流手術及經(jīng)頸靜脈門體分流術(tips)的肝性腦病及再出血的發(fā)生率高，一般不會作為首選。內(nèi)鏡下套扎術主要用于食管靜脈曲張的治療，而胃底靜脈直徑較粗，而套扎橡圈直徑小，套扎的橡圈很難徹底的套住血管，容易切割血管，進而引起致死性出血，因此，在臨床上更少用于胃底靜脈曲張的治療；胃底曲張靜脈硬化術由于硬化劑容易形成深潰瘍，且胃底靜脈血流量大、血流速度快，硬化劑注射的拔針出血率高，止血難度大，目前單獨的硬化治療胃底靜脈曲張已經(jīng)很少見，主要被組織膠封堵術替代治療；組織膠封堵術綜合考慮了套扎術和硬化治療胃底靜脈曲張破裂出血中所具有的優(yōu)點，具有低出血、療效高的特點，是目前胃底靜脈曲張破裂出血的首選方法，常用的注射方法有多種組合的“三明治”夾心法，如碘油-組織膠粘合劑-碘油、聚桂醇-組織粘合劑-聚桂醇、高滲糖-組織膠粘合劑-高滲糖等組合，雖然封堵術作為目前首選的治療方案，但仍有靜脈閉塞不完全導致再出血和異位栓塞的風險，組織膠通過分流道進入體循環(huán)，從而導致肺栓塞、脾梗塞、腦栓塞等，嚴重時可危及患者生命；栓塞術主要包括經(jīng)皮肝穿曲張靜脈栓塞術(PTVE)和球囊閉塞逆行經(jīng)靜脈栓塞術(BRTO)，及其改良后的術式，PTVE因為需要經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺，難度較大，出血風險高，而BRTO術是日韓發(fā)展起來的一種手術方式，是經(jīng)過自然血管腔道治療，具有創(chuàng)傷低、治療成功率高的特點[6,8-14]。有研究顯示,栓塞手術具有增加肝血流,從而改善肝功能的優(yōu)點,但其缺陷是增加了食管靜脈曲張和導致食管動脈曲張出血的危險[15-17]。治療胃底靜脈曲張破裂出血的手術方式有很多，但至今沒有針對胃底靜脈曲張的治療達成最佳共識，在我國治療胃底靜脈曲張破裂出血主要是根據(jù)每個地區(qū)的手術方式發(fā)展情況而定，但是要達到最佳的治療效果、最少的并發(fā)癥及最低再出血率仍有待進一步探討。

3 胃靜脈曲張的血流特點及靜脈曲張分類情況

胃底靜脈曲張較食管少見，約存在于1/4的門靜脈高壓的患者中。與食管靜脈血流特點相比，胃靜脈曲張的血流動力學明顯更復雜。參與食管胃靜脈曲張的主要血管有：胃冠狀靜脈、胃后靜脈、胃短靜脈。食管靜脈曲張的血流主要由單獨的胃冠狀靜脈供應，而胃靜脈曲張的血供則是由多條血管供應。在門靜脈高壓的血流通道中，胃靜脈的血流通道主要有兩條：1)胃冠狀靜脈是最近的一條門-體側(cè)枝循環(huán)通路，其引流至食管下端和胃賁門周圍的靜脈，再向上流向奇靜脈，最后到達上腔靜脈。2)通過胃短或胃后靜脈引流至胃底靜脈，正常情況下胃底靜脈的血流至脾靜脈輸送，當存在胃腎分流或胃腔分流道時，胃底靜脈的血流通過分流道下行，引流至下腔靜脈[3,18-20]。

因此，當門脈高壓時，胃冠狀靜脈和奇靜脈之間的吻合段靜脈充血、擴張，即形成食管胃底靜脈曲張，根據(jù)Srina分類法分為GOV-1(食管靜脈沿胃小彎下行至胃食管結(jié)合部以下三橫指左右)和GOV-2(食管靜脈沿胃大彎下行至胃食管結(jié)合部以下)型靜脈曲張。門靜脈高壓同時也會導致胃短靜脈和胃后靜脈血供增加，進而形成孤立性胃靜脈曲張，孤立性胃靜脈曲張不伴有食管靜脈曲張，在Srina分類法中稱作IGV-1(位于胃底部，多迂曲，呈瘤樣、團塊狀、結(jié)節(jié)狀)和IGV-2(位于胃內(nèi)任何部位，胃體、胃竇或幽門部等)型靜脈曲張。孤立性胃靜脈曲張(IGV型)存在另一種形成原因，在區(qū)域性門靜脈高壓中，由于脾靜脈栓塞導致脾靜脈里的血流通過胃短或胃后靜脈逆流入胃底靜脈至胃冠狀靜脈，最后至門靜脈，因此，脾靜脈栓塞或脾外壓形成的門脈高壓斷離胃冠狀靜脈有加重胃底靜脈曲張的風險[18,19,21-23]。

根據(jù)部位分類，GOV-2 和IGV-1型靜脈曲張又稱為胃底靜脈曲張，GOV-2型靜脈曲張主要由胃冠狀靜脈供應，IGV-1主要由胃冠狀靜脈、胃短靜脈、胃后靜脈多條血管供應，胃底靜脈曲張的血流動力學有一個共同特點就是大部分存在脾胃分流或胃腎分流道。GOV-2型靜脈曲張胃腎分流道發(fā)生率約為60%，常常合并有其他分流道，IGV-1型胃腎分流道發(fā)生率約96%，比較少合并有其他分流道，其中直徑大于8mm的胃腎分流道占一半以上。有研究發(fā)現(xiàn)，相對于IGV-1型胃底靜脈曲張，GOV-2型靜脈曲張的門靜脈主干比較寬，且門靜脈壓力也更高，根據(jù)LaPlace公式所示，σ=P(r/w)，σ表示壁應力，P表示透壁壓力，r表示曲張靜脈半徑，w表示壁的厚度，其中壁應力是決定曲張靜脈破裂的主要因素，壁應力較大時，靜脈曲張破裂的風險也更大。有實驗表明，靜脈血流壓力越大，血管直徑越寬，靜脈壁厚度越薄，則曲張靜脈越容易破裂，并且靜脈壓力進一步影響著血管直徑和靜脈壁厚度，因此，靜脈壓力為靜脈曲張破裂的主要因素，而胃底靜脈與這些特征相符，也就決定了胃底靜脈治療方式的選擇[24]。

4 針對不同的胃靜脈曲張類型進行治療的對比分析

胃靜脈曲張的血流供應有更多的引流血管、更復雜的側(cè)枝靜脈以及異常分流道，因此，在胃底靜脈曲張的治療上也沒有食管單純，治療方法受多因素影響，如肝功能分級、胃底靜脈血流供應情況、胃底靜脈血管壓力、胃底靜脈血管直徑及其存在的分流道情況。目前臨床上沒有統(tǒng)一的治療方案，現(xiàn)通過胃靜脈曲張不同的血管引流分析選擇最佳治療方案，根據(jù)Srina分類法，胃靜脈曲張分為GOV-1、GOV-2、IGV-1、IGV-2四種類型，其中GOV-1型約占74%，GOV-2型約占16%，IGV-1型約占8%，IGV-2型約占2%[3,21]。

4.1 GOV-1型

該型胃靜脈曲張是由食管靜脈曲張的延伸，治療方法與食管相同，對于此類血管的臨床研究也較少，因此，套扎術和組織膠封堵術是治療GOV-1型胃底靜脈曲張的首選方案，臨床治療時主要根據(jù)術中情況選擇套扎或封堵術[25]。

4.2 GOV-2型

該型胃底靜脈血流多為胃冠狀靜脈供應，也有少部分胃短靜脈和胃后靜脈供應，較IGV-1型胃底靜脈曲張而言，有兩個特點1)常合并有多條胃腔分流道，2)靜脈血管壓力較大。結(jié)合LaPlace公式，因為GOV-2型門靜脈主干比較寬，則門靜脈壓力也更高，綜合考慮該型胃底靜脈血流動力學特點分析，該型曲張靜脈的血管壓力為靜脈曲張破裂出血的主要因素，因此，綜上所述，GOV-2型靜脈曲張破裂出血的最佳治療方案為TIPS術。

4.3 IGV-1型

IGV-1型靜脈曲張與GOV-2型類似，但有一些不同之處。1)胃底靜脈供血由胃冠狀靜脈、胃短和胃后靜脈平均供應；2)合并有更多更大的門腔分流道，胃腎分流道發(fā)生率約96%，分流道較單一，其中直徑大于8mm的胃腎分流道占一半以上；3)門靜脈壓力更低。相對于GOV-2型胃底靜脈曲張，IGV-1型具有更低的門靜脈壓力，可能與較大的分流道有關。根據(jù)LaPlace公式，曲張靜脈破裂出血由壁應力決定，由于胃底靜脈本身血管直徑較寬，血管壓力升高能進一步使血管直徑增寬和血管壁變薄，以至于更低的血管壓力就能引起壁應力加倍升高[26]，因此合并有較大分流道的IGV-1型胃底靜脈曲張對于血管壓力的閾值較低，就算TIPS把胃底靜脈壓力降低到12mmHg以下，仍有較大的出血率[21,27]，因此，TIPS分流術不是該型靜脈曲張的最佳治療選擇。結(jié)合IGV-1型胃底靜脈分流道解剖學特點，近年來發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮肝穿曲張靜脈栓塞術(PTVE)和球囊閉塞逆行經(jīng)靜脈栓塞術(BRTO)及其改良后的術式是治療IGV-1型靜脈曲張的首選方案[15,28]，PTVE 和BRTO均為胃底靜脈栓塞術，但PTVE需要經(jīng)皮經(jīng)肝，手術難度較大并有出血風險，因此經(jīng)自然腔道的BRTO更受歡迎，其缺點是容易加重食管靜脈曲張以及增加食管靜脈曲張破裂出血風險[29,30]，因此，術后密切隨診復查食管靜脈曲張并及時行食管曲張靜脈內(nèi)鏡下治療的綜合措施是降低IGV-1型胃底靜脈曲張破裂出血的最佳治療方案[6,8-10,13,14,31]。

4.4 IGV-2型

此種類型胃底靜脈曲張主要發(fā)生在胃體、胃竇、幽門及十二指腸等部位，發(fā)生率較低，臨床研究比較少，具體手術方式根據(jù)當?shù)丶夹g發(fā)展及操作難易程度進行選擇，主要以組織膠封堵術為主，最佳治療方案難以確定。孤立性胃靜脈曲張(IGV型)存在另一種形成原因，由于脾靜脈栓塞或脾外壓導致的區(qū)域性門靜脈高壓，進而形成胃底靜脈曲張。此種類型的原發(fā)病并不是肝硬化形成的門靜脈高壓，而是脾靜脈堵塞所導致，屬于一種肝前型門靜脈高壓癥，所有降低門靜脈壓力或者斷流胃冠狀靜脈的手術方式均不是最根本的治療方案，所以對于此種類型的胃底靜脈曲張最重要是治療原發(fā)病，如解除脾栓塞、脾外壓或脾切除術，具體治療方案主要取決于原發(fā)病[15,32-34]。目前有研究表明脾栓塞術聯(lián)合套扎術是治療區(qū)域性門靜脈高壓性胃靜脈曲張的最佳治療方案。

5 總結(jié)

由于胃底靜脈曲張的血流動力學的特殊性及復雜性，胃底靜脈破裂出血通常進展更為兇險、死亡率更高，是危及肝硬化患者生命的重要并發(fā)癥，國內(nèi)對于胃底靜脈曲張的治療方式研究數(shù)據(jù)有限，本文臨床結(jié)論仍需大量的臨床研究以進一步明確，得出最佳治療方案，進而為臨床提供更為個體化及更優(yōu)的治療方式。