易云露，趙文(.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 60000；.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 60000)

0 引言

腦卒中的發(fā)病率逐年上升，包括出血性腦卒中和缺血性腦卒中，是神經(jīng)系統(tǒng)疾病中發(fā)病率最高的疾病[1]，腦卒中后抑郁是腦卒中較常見的并發(fā)癥之一，典型表現(xiàn)包括情緒低落，缺乏興趣，記憶力下降，焦慮，自責(zé)和內(nèi)向，喪失活力，性欲和食欲下降以及體重減輕，還可伴隨一些非特異性的軀體癥狀，如頭暈、耳鳴、胸悶、呼吸短促、腹脹、惡心嘔吐、便秘等，嚴(yán)重者會(huì)讓患者產(chǎn)生自殺的意念，不僅嚴(yán)重影響患者的預(yù)后及生活質(zhì)量，同時(shí)也為患者的家庭帶去沉重的負(fù)擔(dān)。研究表明，在新診斷的腦卒中患者中，PSD的發(fā)生率在30%至35%之間[2]，而卒中后的任何時(shí)間都可能發(fā)生PSD[3]，已經(jīng)成為影響腦卒中恢復(fù)和增加卒中死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。腦卒中后抑郁的發(fā)病機(jī)制目前尚不清楚，目前認(rèn)為是由多種因素引起的，主要包括生物學(xué)因素和社會(huì)心理因素，其生物學(xué)因素包括疾病、遺傳易感性、炎癥、局部缺血后的神經(jīng)損傷及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子的變化，皮層-紋狀體-蒼白球-丘腦-皮質(zhì)投射環(huán)的變化以及由胺的改變引起的胺水平的變化，有5-羥色胺(5-HT)、去甲腎上腺素(NE)和多巴胺能途徑[4]。社會(huì)心理因素包括對(duì)新興殘疾和社會(huì)孤立的社會(huì)心理反應(yīng)。而“抑郁癥的細(xì)胞因子假說”認(rèn)為腦卒中后神經(jīng)、內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)之間的聯(lián)系和相互作用被破壞，從而在一定條件下破環(huán)了人體的內(nèi)環(huán)境平衡，并誘導(dǎo)代謝紊亂和神經(jīng)遞質(zhì)的異常分泌，因此產(chǎn)生了抑郁情緒[5]。其病理生理可能涉及單胺水平降低、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)反應(yīng)異常、下丘腦-垂體-腎上腺軸失調(diào)和炎癥反應(yīng)增加以及谷氨酸介導(dǎo)的興奮性毒性等[6]。治療上，目前也尚無公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)化治療方案，常見西醫(yī)治療藥物包括選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)、三環(huán)抗抑郁藥、單胺氧化酶抑制劑，其中較為常用的是SSRI，其治療抑郁癥的原理為抑制5-羥色胺等神經(jīng)遞質(zhì)的分泌，提高患者對(duì)周圍人和事物的熱情及積極性，從而緩解病情，目前常用的選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)有帕羅西汀、氟西汀、西酞普蘭等。但大部分抗抑郁藥的用藥時(shí)間長(zhǎng)，其作用強(qiáng)度與藥物劑量成正比，在需要大劑量及長(zhǎng)療程用藥的患者中，藥物不良反應(yīng)也呈正比增加[7]。而且有研究表明，長(zhǎng)期使用抗抑郁藥可增加卒中的復(fù)發(fā)的可能[8]，而大部分的腦卒中患者因年齡、基礎(chǔ)疾病等因素并不能耐受西藥治療的副作用，因此，副作用更小更溫和的中醫(yī)治療成為腦卒中后抑郁比較理想的替代療法。近年來，傳統(tǒng)中藥憑借其安全性和有效性作為腦卒中后抑郁的補(bǔ)充和替代療法已廣為人知，針對(duì)腦卒中后抑郁，尋求能減少普通西藥治療副作用的相對(duì)有效的中醫(yī)替代療法十分必要。

1 腦卒中后抑郁的病因病機(jī)

腦卒中后抑郁又叫中風(fēng)后抑郁，中風(fēng)后抑郁屬中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”與“郁證”的合病，“郁證”為“中風(fēng)”之變癥, 主要是由于中風(fēng)后氣血運(yùn)行障礙而出現(xiàn)喜怒無常、健忘失眠、心神不寧、焦慮煩躁、悲哀恐懼等癥狀[9]。中風(fēng)在前，郁證在后，中風(fēng)總屬本虛標(biāo)實(shí)之證，元?dú)馓澨摓楸?，瘀血致病為?biāo)，中風(fēng)后抑郁的發(fā)病根本為氣虛血瘀后臟腑氣機(jī)失調(diào)，肝失疏泄而發(fā)病，故氣虛瘀血貫穿中風(fēng)后抑郁發(fā)病始終。中風(fēng)后氣虛血瘀，陽氣不足、升發(fā)無力導(dǎo)致腦失所養(yǎng)為中風(fēng)后抑郁的病理基礎(chǔ), 正如《醫(yī)林改錯(cuò)》中說:“元?dú)饧忍? 必不能達(dá)于血管, 血管無氣,必停留而瘀?！睔庑袆t血行, 氣虛則血瘀，瘀血阻滯腦絡(luò)為發(fā)病的關(guān)鍵[10]。中風(fēng)后瘀阻脈絡(luò)，因病而憂思過度，傷及脾臟，脾失健運(yùn)，氣血生化無源，氣虛血瘀互為因果，影響肝之疏泄，氣機(jī)升降失常而發(fā)為本病?！夺t(yī)宗金鑒》有云：“腦為元神之府，以統(tǒng)全身”，可見郁證的主要病位在腦，與心、肝、脾、腎有關(guān)。腦藏神，脾運(yùn)化水谷精微，輸送至各處，上達(dá)于腦而化神；脾為后天之本，氣血生化之源，主升清，五臟安和賴之于脾胃健旺，運(yùn)化五谷正常，化源充足，若氣血生化不足，氣為血之帥，能行血，氣虛一則腦絡(luò)無以充養(yǎng)神無所倚，二則血運(yùn)不利則滯而為瘀, 日久阻礙元神氣機(jī), 清竅不利、元神受擾而發(fā)為此病?！蹲C治匯補(bǔ)·郁證》亦云:“郁病雖多，皆因氣不周流，法當(dāng)順氣為先”，可見，因氣虛血瘀為致病之本，中風(fēng)后抑郁的治療除疏肝解郁、調(diào)暢氣機(jī)外，還應(yīng)重視益氣活血法的應(yīng)用。

2 益氣活血法治療腦卒中后抑郁的應(yīng)用現(xiàn)狀

周一心和韓振翔[11]團(tuán)隊(duì)治療腦卒中后抑郁的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，在應(yīng)用抗抑郁藥鹽酸舍曲林的基礎(chǔ)上加用益氣活血，醒神開竅之“醒神解郁方”，其中黃芪為君補(bǔ)氣健脾，郁金、丹參活血，白芍?jǐn)筷幦岣?，石菖蒲、遠(yuǎn)志開竅化痰，結(jié)果顯示治療后患者漢密爾頓抑郁量表評(píng)分均顯著低于治療前；總結(jié)出“脾虛”是卒中后抑郁的發(fā)病基礎(chǔ)，健脾益氣之法對(duì)腦卒中后抑郁的預(yù)防和治療有著重要意義。

趙洪昊等[12]通過總結(jié)陳改花從肝氣郁結(jié)論治中風(fēng)后抑郁的長(zhǎng)期用藥經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，中老年患者因身體機(jī)能下降，脾胃虛弱，運(yùn)化功能失常，氣的生成不足，從而無力推動(dòng)血行，久而局部脈道血液停滯而形成瘀血；治療以行氣解郁，活血化瘀為主，處方以柴胡疏肝散合通竅活血湯，逍遙散合桃仁、紅花、川芎等藥物，上述處方中均有益氣活血法的體現(xiàn)。

顧翠英等[13]在一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，通過對(duì)比鹽酸帕羅西汀及聯(lián)合應(yīng)用自擬中藥(郁金12 g，法半夏10 g，銀杏葉12 g，黃芪15 g，川芎15 g，柴胡10 g，石菖蒲10 g，當(dāng)歸12 g，丹參15 g，刺五加12 g，茯苓12 g等)治療老年患者腦卒中后抑郁的療效發(fā)現(xiàn)，鹽酸帕羅西汀聯(lián)合自擬中藥治療后患者的漢密爾頓抑郁量表評(píng)分和日常生活能力評(píng)分均高于單用鹽酸帕羅西汀治療的患者，且聯(lián)合中藥治療患者的抑郁癥狀和日?；顒?dòng)能力改善情況明顯優(yōu)于單純使用鹽酸帕羅西汀的患者；該自擬方亦以行氣解郁、活血化瘀為主，方中郁金、法半夏功主活血行氣解郁，黃芪和刺五加則有補(bǔ)中益氣之功效。由此可見，益氣活血法已被廣泛融合于疏肝解郁之中，并能獲得一定的臨床療效。

葛蜜成,董云逍等[14]將憫老散熱敷關(guān)元穴聯(lián)合黃連溫膽湯治療腦卒中后抑郁，發(fā)現(xiàn)在改善抑郁狀態(tài)及中醫(yī)癥候方面具有一定優(yōu)勢(shì)。關(guān)元穴屬任脈，主腎，《扁鵲心書》中云 “中風(fēng)半身不遂，語言謇澀，乃腎氣虛損也，灸關(guān)元五百壯”，此穴位不僅與人之先天之氣生化相關(guān)，也與后天之本脾密切相關(guān)；憫老散中黨參、生地益氣養(yǎng)血，丹參、當(dāng)歸養(yǎng)血活血，通過熱敷關(guān)元而達(dá)到益氣活血、調(diào)節(jié)臟腑氣血陰陽之功。此研究中采取了中藥聯(lián)合經(jīng)絡(luò)外治法，體現(xiàn)了益氣活血法的多重應(yīng)用。

3 小結(jié)

腦卒中后抑郁不僅降低患者生活質(zhì)量，也大大影響了患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，因中藥治療的副作用遠(yuǎn)小于大部分西藥治療，其應(yīng)用前景是不可限量的。目前中醫(yī)中藥治療腦卒中后抑郁的主要方法為疏肝解郁、調(diào)暢氣機(jī)、醒神開竅，但從中風(fēng)后抑郁的發(fā)病過程來看，因氣虛血瘀貫穿中風(fēng)病的始終，益氣活血法是治本之法，不僅改善腦卒中后抑郁的相關(guān)癥狀，對(duì)卒中患者神經(jīng)功能的恢復(fù)也有一定的幫助，值得被推廣。