馮曉敏

（連云港圣安醫(yī)院手術(shù)室，江蘇 連云港 222100）

隨著腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療在醫(yī)學(xué)技術(shù)領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用和快速發(fā)展，極大的減少了患者因麻醉及所導(dǎo)致的損傷和風(fēng)險(xiǎn)，加快了臨床康復(fù)進(jìn)程[1]。接受全麻下腹腔鏡腹部手術(shù)患者，術(shù)后可因麻醉藥物對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)所造成的的干擾而出現(xiàn)意識(shí)模糊，嗜睡、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)異常改變，也可因極度定向障礙等而誘發(fā)躁動(dòng)等不良反應(yīng)，患者表現(xiàn)為術(shù)中及術(shù)后的循環(huán)系統(tǒng)指標(biāo)大幅度波動(dòng)，從而誘發(fā)各種意外事件，嚴(yán)重影響患者術(shù)后蘇醒期的麻醉蘇醒質(zhì)量和安全，危害患者術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程[2-3]?？焖倏祻?fù)外科（Enhanced recoveryafter surgery，ERAS）理念由歐美國家引進(jìn)我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)，廣泛應(yīng)用于臨床各科以助于提高外科手術(shù)患者圍術(shù)期護(hù)理管理質(zhì)量[4]。我院手術(shù)室護(hù)理組遵循ERAS理念并制定了全麻下腹腔鏡腹部術(shù)后目標(biāo)導(dǎo)向護(hù)理干預(yù)模式，經(jīng)臨床應(yīng)用觀察，現(xiàn)對(duì)其結(jié)果進(jìn)行總結(jié)：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取江蘇省連云港圣安醫(yī)院手術(shù)室2019年01月～2020年06月全麻下行腹腔鏡腹部手術(shù)患者124例，隨機(jī)均分為對(duì)照組和觀察組，各62例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者術(shù)前臨床診斷均符合全麻下腹腔鏡手術(shù)指征[5]；排除生理期、妊娠期及哺乳期婦女；（2）患者具備正常溝通、交流能力；（3）患者及家屬知情同意，自愿配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者合并嚴(yán)重的精神障礙及血液系統(tǒng)疾??；（2）合并影響腹腔鏡手術(shù)的器質(zhì)性疾病。其中，對(duì)照組男31例，女31例，年齡18～74歲，平均（44.32±5.12）歲；手術(shù)種類：腹腔鏡膽囊切除術(shù)30例，腹腔鏡闌尾切除術(shù)29例，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)2例，腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)1例。觀察組男32例，女30例，年齡19～75歲，平均（44.32±5.12）歲；手術(shù)種類：腹腔鏡膽囊切除術(shù)31例，腹腔鏡闌尾切除術(shù)28例，腹腔鏡胃造瘺術(shù)1例，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)2例。兩組患者基線資料比較無明顯差異，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

術(shù)前訪視告知患者手術(shù)基本流程及術(shù)中注意事項(xiàng)和配合要求，與患者進(jìn)行有效溝通，對(duì)手術(shù)存在恐懼者給予心理疏導(dǎo)[5]。術(shù)前做好手術(shù)間空氣消毒，調(diào)整好室溫及濕度，準(zhǔn)備好手術(shù)物品、搶救器材和藥品。術(shù)中做好配合、巡回，嚴(yán)密觀察患者病情變化及生命體征監(jiān)測(cè)情況，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后蘇醒期間做好各項(xiàng)指標(biāo)的嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和觀察，確?；颊呱w征平穩(wěn)，預(yù)防躁動(dòng)和麻醉并發(fā)癥的發(fā)生[6]。

1.2.2 觀察組

實(shí)施ERAS理念下目標(biāo)導(dǎo)向護(hù)理干預(yù)模式：（1）設(shè)立手術(shù)室ERAS責(zé)任護(hù)理模式，由業(yè)務(wù)精湛、責(zé)任心較強(qiáng)的手術(shù)室護(hù)理人員、麻醉科專家承擔(dān)培訓(xùn)和指導(dǎo)任務(wù)，組織全體手術(shù)室工作人員進(jìn)行學(xué)習(xí)ERAS理念下腹腔鏡腹部全麻手術(shù)圍術(shù)期相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)[7]。（2）設(shè)定全麻腹腔鏡腹部手術(shù)護(hù)理目標(biāo)，通過圍術(shù)期ERAS措施的實(shí)施，減少或者避免患者麻醉及術(shù)后并發(fā)癥和蘇醒后躁動(dòng)發(fā)生率，確保患者麻醉蘇醒后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)平穩(wěn)[8]。①術(shù)前個(gè)體化宣教：手術(shù)巡回護(hù)士在患者術(shù)前一天行床邊訪視，給予全面評(píng)估并實(shí)施個(gè)體化宣教，如對(duì)情緒焦慮不安患者予心理疏導(dǎo)，講解腹腔鏡手術(shù)流程和優(yōu)點(diǎn)，指導(dǎo)術(shù)前相關(guān)飲食注意事項(xiàng)。②術(shù)中人性化護(hù)理：術(shù)前調(diào)節(jié)手術(shù)室適宜的溫濕度，做好手術(shù)床及靜脈輸入液體的預(yù)加熱，術(shù)中注意觀察患者病情變化，測(cè)量患者體表溫度及輸液液體溫度，均以保持在37℃左右為佳。加強(qiáng)液體管理，按需補(bǔ)液，嚴(yán)格控制手術(shù)當(dāng)天全天的液體總量[9-10]。③麻醉蘇醒期護(hù)理：遵循個(gè)性化多模式鎮(zhèn)痛原則，遵醫(yī)囑依據(jù)個(gè)體化疼痛評(píng)估實(shí)施相應(yīng)層級(jí)藥物治療方案，給藥后1h內(nèi)注意觀察藥物效應(yīng)并給予復(fù)評(píng)[11]。④術(shù)后跟蹤指導(dǎo)：對(duì)術(shù)后患者進(jìn)行隨訪，指導(dǎo)并協(xié)助患者及家屬制定早期營養(yǎng)攝入計(jì)劃，合理進(jìn)食，積極處理術(shù)后并發(fā)癥，嚴(yán)防醫(yī)療不良事件的發(fā)生。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）記錄兩組患者基礎(chǔ)情況下及全麻蘇醒期心率、血壓（舒張壓、收縮壓）指標(biāo)差異。（2）觀察記錄兩組患者躁動(dòng)發(fā)生情況和躁動(dòng)程度評(píng)分[12]。躁動(dòng)程度評(píng)分：①3分：過度掙扎，躁動(dòng)強(qiáng)烈，需強(qiáng)行制動(dòng)；②2分：存在躁動(dòng)且需要制動(dòng)；③1分：護(hù)理操作時(shí)出現(xiàn)肢體躁動(dòng)，經(jīng)安慰后可改善；④0分：患者安靜無躁動(dòng)。躁動(dòng)發(fā)生率=（1分+2分+3分）例數(shù)/總例數(shù)×100%。（3）麻醉及術(shù)后并發(fā)癥指低體溫、寒戰(zhàn)、壓力性損傷、出血、皮膚損傷及非計(jì)劃拔管等意外情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以例（率）表示，無序變量組間比較采用x2檢驗(yàn)，有充變量組間比較采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組麻醉及術(shù)后并發(fā)癥、蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率比較

觀察組麻醉及術(shù)后并發(fā)癥、蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組麻醉及術(shù)后并發(fā)癥、蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率比較[n（%）]

2.2 兩組術(shù)后麻醉蘇醒質(zhì)量指標(biāo)比較

觀察組術(shù)后平均觀察蘇醒時(shí)間明顯短于對(duì)照組，觀察組自主呼吸、拔管及睜眼時(shí)間均明顯早于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組術(shù)后麻醉蘇醒安全指標(biāo)比較

觀察組患者血壓、心率、基礎(chǔ)值與蘇醒值之間的評(píng)分波動(dòng)差異明顯小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

3 討 論

腹腔鏡手術(shù)具有并發(fā)癥少、患者恢復(fù)速度快等特點(diǎn)，被越來越多的應(yīng)用并取代傳統(tǒng)開腹手術(shù)，因此，也成為基層醫(yī)院腹部手術(shù)患者臨床常用和首選的手術(shù)治療方法。但該類手術(shù)患者多需行全身麻醉以保證手術(shù)的順利進(jìn)行，而全麻患者圍術(shù)期存在一定的麻醉和蘇醒期安全風(fēng)險(xiǎn)[13]。赫陽森報(bào)道[14]指出，目標(biāo)導(dǎo)向護(hù)理干預(yù)可以有效縮短患者麻醉后蘇醒時(shí)間，降低患者術(shù)后及麻醉等原因?qū)е碌脑陝?dòng)等不良情緒的發(fā)生，同時(shí)也一定程度上避免或減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

我國醫(yī)療界近年來的加速康復(fù)外科（ERAS）與微創(chuàng)外科的飛速發(fā)展，已經(jīng)成為引領(lǐng)21世紀(jì)現(xiàn)代外科前進(jìn)的兩個(gè)重要發(fā)展方向。目前，ERAS已在外科多專業(yè)及麻醉領(lǐng)域被廣泛應(yīng)用，并取得令人滿意的效果[15]。隨著優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的不斷深入，患者安全管理質(zhì)量作為微創(chuàng)外科手術(shù)患者圍術(shù)期護(hù)理質(zhì)量的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[16]。本研究基于ERAS理念，將目標(biāo)導(dǎo)向性干預(yù)作為腹腔鏡腹部全麻手術(shù)患者的一項(xiàng)全新的系統(tǒng)化護(hù)理模式，對(duì)比于傳統(tǒng)常規(guī)護(hù)理干預(yù)，研究結(jié)果顯示：觀察組患者麻醉及術(shù)后并發(fā)癥、蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，觀察組患者術(shù)后平均觀察蘇醒時(shí)間明顯短于對(duì)照組，觀察組自主呼吸、拔管及睜眼時(shí)間均明顯早于對(duì)照組，觀察組患者血壓、心率基礎(chǔ)值與蘇醒值之間的評(píng)分波動(dòng)差異也明顯小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組術(shù)后麻醉蘇醒質(zhì)量比較（±s，min）

表2 兩組術(shù)后麻醉蘇醒質(zhì)量比較（±s，min）

組別 例數(shù) 平均蘇醒觀察時(shí)間（min） 自主呼吸（min） 拔管時(shí)間（min） 睜眼時(shí)間（min）觀察組 62 22.82±3.23 13.85±3.85 15.12±2.34 14.85±2.85對(duì)照組 62 29.27±3.62 17.36±3.23 21.98±2.53 20.36±3.13 t-10.4683 -5.4995 -15.6739 -10.2491 P-＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表3 兩組術(shù)后麻醉蘇醒安全指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組術(shù)后麻醉蘇醒安全指標(biāo)比較（±s）

組別 例數(shù) 基礎(chǔ)值蘇醒值SBP（mmHg） BDP（mmHg） HR（min） SBP（mmHg） BDP（mmHg） HR（min）觀察組 62 132.82±14.23 80.85±7.85 70.62±7.34 137.32±15.53 86.23±9.35 78.38±8.04對(duì)照組 62 132.27±14.62 80.36±7.23 70.98±7.53 148.37±15.47 93.29±9.43 85.65±8.86 t-0.2123 0.3615 -0.2696 -3.9693 -4.1862 -4.7846 P-0.8323 0.7183 0.7879 0.0001 0.0001 ＜0.0001

綜上所述，ERAS理念下目標(biāo)導(dǎo)向護(hù)理干預(yù)模式可明顯改善全麻下腹腔鏡腹部手術(shù)患者全麻蘇醒質(zhì)量，減少麻醉及術(shù)后并發(fā)癥和蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生，患者血壓、心率及血氧飽和度等蘇醒期指標(biāo)更為平穩(wěn)，能確保患者麻醉蘇醒質(zhì)量和安全。