南方周末記者　黃思卓

天津腫瘤醫(yī)院的專家正在為患者診療。國內(nèi)龐大的腫瘤患者群體和沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，讓國家醫(yī)保目錄談判格外牽動(dòng)人心。

視覺中國?圖

幾個(gè)月的準(zhǔn)備時(shí)間里，企業(yè)會(huì)搜集各種信息和材料，反復(fù)針對談判現(xiàn)場可能出現(xiàn)的場景進(jìn)行模擬演練。談判的那3天，有企業(yè)早早來到現(xiàn)場門外等待，“觀察形勢，向其他企業(yè)打聽談判情況”。

爸爸周末開專車攢錢、媽媽為5塊錢停車費(fèi)爭執(zhí)不休、奶奶說要賣房給孫子治病……這是2021年元旦爆款電影《送你一朵小紅花》里的情節(jié)，男孩的腦部腫瘤讓整個(gè)家庭都蒙上了陰影。

現(xiàn)實(shí)中，為腫瘤所困的家庭數(shù)以百萬計(jì)。國家癌癥中心2019年發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，2015年全國惡性腫瘤發(fā)病約392.9萬人，死亡約233.8萬人。平均每天超過1萬人被確診為癌癥，每年惡性腫瘤所致的醫(yī)療花費(fèi)超過2200億。

一邊是龐大的患者群體和沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，另一邊是昂貴的抗腫瘤藥物，正因此，每年的國家醫(yī)保目錄談判格外牽動(dòng)人心。

2020年12月28日，最新一輪醫(yī)保目錄調(diào)整工作結(jié)果公布。此次，共有37種抗腫瘤藥物及免疫調(diào)節(jié)劑進(jìn)入醫(yī)保。

“以價(jià)換量”進(jìn)醫(yī)保

2020年初春，百濟(jì)神州大中華區(qū)首席商務(wù)官吳清漪就率領(lǐng)團(tuán)隊(duì)，開始了醫(yī)保談判的前期準(zhǔn)備工作。

彼時(shí)，這家本土創(chuàng)新藥企業(yè)在國內(nèi)上市的首個(gè)自研產(chǎn)品、抗癌藥替雷利珠單抗（PD-1）剛剛上市不久，但企業(yè)已經(jīng)開始考慮醫(yī)保支付的問題?！叭绻苓M(jìn)入醫(yī)保，將大大提高患者的支付水平和藥物可及性。”吳清漪對南方周末記者說。

9個(gè)月的準(zhǔn)備之后，2020年12月16日，吳清漪和同事們踏入了全國人大會(huì)議中心的醫(yī)保談判現(xiàn)場。之前的兩天，百濟(jì)神州4輛商務(wù)車的“陣容”一直等在現(xiàn)場門外，“是同事們在觀察形勢，向其他企業(yè)打聽談判情況”。

這是百濟(jì)神州第一次參加國家醫(yī)保談判?！八行畔ξ覀儊碚f都非常寶貴。”吳清漪回憶，9個(gè)月的準(zhǔn)備時(shí)間里，百濟(jì)神州團(tuán)隊(duì)搜集了各種信息和材料，還反復(fù)針對各種可能出現(xiàn)的場景進(jìn)行模擬演練。

對于企業(yè)而言，如果談判成功，那意味著一塊巨大的市場蛋糕在招手。南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院藥學(xué)部的一篇文獻(xiàn)指出，在南京地區(qū)34家醫(yī)院中，2016和2017年前兩輪國家談判涉及的15種抗腫瘤藥，銷售金額從2016年約1億元增至2018約2.4億元，增幅為145.78%。

除了追求市場和利潤外，同業(yè)競爭的壓力也一直如影子般緊緊跟隨著抗腫瘤藥賽道上的企業(yè)們。

抗腫瘤藥中，PD-1/PD-L1免疫抑制劑向來是患者和業(yè)界最關(guān)心的一類產(chǎn)品。腫瘤免疫治療也被稱為繼化療、靶向治療后，腫瘤治療中的“第三次革命”。因?yàn)槭芤嫒巳簭V、相對副作用小，且療效可能長期持續(xù)，這類藥物的降價(jià)格外牽動(dòng)人心。

目前，中國共有8款PD-1/PD-L1上市，有7款參與了此次醫(yī)保談判。

對于百濟(jì)神州、君實(shí)生物、信達(dá)生物來說，PD-1是這些本土創(chuàng)新藥企業(yè)目前最主要收入來源之一。而帕博利珠單抗（俗稱K藥）超百億美元的銷售額，已經(jīng)占到跨國藥企默沙東近1/4的銷售收入。根據(jù)國信證券2019年6月發(fā)表的一份研報(bào)，國內(nèi)PD-1的市場空間超過400億元。

2019年，信達(dá)生物的信迪利單抗降價(jià)63.73%，成為當(dāng)年唯一被納入醫(yī)保目錄的PD-1產(chǎn)品?！耙詢r(jià)換量”的效果讓人眼紅——2020年上半年，信迪利單抗的銷售收入達(dá)9.21億元，僅第三季度就超過了6億元。

就在同一年，君實(shí)生物的PD-1特瑞普利單抗也參加了國家醫(yī)保談判，最終落選。在回應(yīng)上交所問詢函時(shí)，君實(shí)生物給出的原因是，“降價(jià)進(jìn)入醫(yī)保無益于當(dāng)前已獲批適應(yīng)癥病患增量”和“同類藥品競爭壓力不強(qiáng)”。

但一年過后，君實(shí)生物接受了醫(yī)保談判的談判價(jià)格?！耙饬现小！本龑?shí)生物CEO李寧對南方周末記者指出，2020年，特瑞普利單抗只有黑色素瘤這一個(gè)適應(yīng)癥，對應(yīng)的國內(nèi)患者人數(shù)僅一兩千。到了2021年，樂觀估計(jì)產(chǎn)品會(huì)有3個(gè)適應(yīng)癥獲批，覆蓋人群會(huì)增加。這意味著整體成本的相對降低、回報(bào)增加。

談判現(xiàn)場“壓力很大”

2020年12月28日，央視一段“靈魂砍價(jià)”的視頻，披露了醫(yī)保談判中PD-1等產(chǎn)品的博弈情況。眼尖的網(wǎng)友發(fā)現(xiàn)，視頻中的企業(yè)談判代表正是君實(shí)董事長熊俊，君實(shí)生物的報(bào)價(jià)從最初的1123.08元開始，經(jīng)過兩輪報(bào)價(jià)和兩輪磋商，最終報(bào)出了906.08元的價(jià)格。

“確確實(shí)實(shí)壓力還是很大。”君實(shí)生物政務(wù)與商務(wù)及市場準(zhǔn)入部負(fù)責(zé)人陳巍向南方周末記者回憶，縱使做了很多準(zhǔn)備，現(xiàn)場氛圍還是讓他感到緊張。

談判之前，君實(shí)生物針對產(chǎn)品目前的定位，通過建模分析出企業(yè)所能承受的底價(jià)。談判現(xiàn)場，企業(yè)的前兩輪報(bào)價(jià)若落在醫(yī)保局“信封價(jià)”115%的區(qū)間之內(nèi)，就可以進(jìn)入磋商環(huán)節(jié)，直到和醫(yī)保局的談判專家達(dá)成共識。

陳巍回憶，從進(jìn)入房間到談判結(jié)束，30分鐘的時(shí)間“意料之外地快”，“很多同行都說他們談了很久，有的甚至超過1小時(shí)”。談判結(jié)果倒是在陳巍的意料之中，“經(jīng)過我們和醫(yī)保方的測算，這個(gè)價(jià)格是雙方都認(rèn)同的”。

坐在桌前的談判專家看似巧用話術(shù)，善用眼神和微笑，“逼”得藥企代表拼命摁計(jì)算器報(bào)價(jià)。但對于藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)組和醫(yī)?；饻y算組的專家們而言，談判組手中的“信封價(jià)”是根據(jù)理論和實(shí)際一點(diǎn)一點(diǎn)計(jì)算出來的。

藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)組組長、北京大學(xué)全球健康發(fā)展研究院院長劉國恩教授告訴南方周末記者，國家醫(yī)保局把一百多個(gè)入圍談判的藥物隨機(jī)分給37位藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)組專家后，每個(gè)專家通過藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行測算，需考慮該藥物和競爭藥物在療效、副作用和綜合費(fèi)用（包括單藥、輔助檢查和住院費(fèi)用等）上的差異后，形成一個(gè)底價(jià)。

“我們在測算抗腫瘤藥物價(jià)格時(shí)，會(huì)留有更大的余地和上下浮動(dòng)的空間?！眲髡J(rèn)為，如果用同一把尺子衡量所有藥物的投入產(chǎn)出比，抗腫瘤藥物和罕見病藥物很難進(jìn)入醫(yī)保。

醫(yī)保基金測算組組長、北京市醫(yī)保中心鄭杰主任也表達(dá)了類似的立場?！皩鼓[瘤藥物，我們給予了單獨(dú)的精細(xì)處理，一是考慮到患者需求非常迫切，二是考慮到價(jià)格非常昂貴?！?/p>

鄭杰透露，在制定底價(jià)時(shí)，該組12位專家會(huì)從廣度和深度兩個(gè)方面去考量。廣度指該藥品在國內(nèi)各省市的中標(biāo)零售價(jià)格（受物流、倉儲(chǔ)等多種因素有浮動(dòng)），以及在國際上的零售價(jià)和進(jìn)口稅率、當(dāng)前可替代藥物的價(jià)格等。深度指結(jié)合醫(yī)?；鸾曛С龅内厔?，計(jì)算談判藥品一旦進(jìn)醫(yī)保后對基金的影響。

在正式談判前向醫(yī)保局遞交的材料中，包括企業(yè)的意向價(jià)格。“絕大多數(shù)企業(yè)是有社會(huì)責(zé)任感的，申報(bào)的價(jià)格大幅降低，基本和我們的測算相差不多?！编嵔苷f。

價(jià)格“大跳水”

本輪醫(yī)保談判，恒瑞、百濟(jì)神州和君實(shí)生物的3款國產(chǎn)PD-1大獲全勝，加之2019年進(jìn)入目錄的信達(dá)生物產(chǎn)品信迪利，目前醫(yī)保目錄中的4款PD-1均為國產(chǎn)。而默沙東、百時(shí)美施貴寶、阿斯利康、羅氏這四家跨國藥企的產(chǎn)品均鎩羽而歸。

南方周末記者聯(lián)系了阿斯利康，希望了解談判詳情，對方婉拒了采訪。

由于保密協(xié)議等因素，這輪新進(jìn)目錄的抗腫瘤藥品的降幅，大多處于秘而不宣的狀態(tài)。在國家醫(yī)保局新聞發(fā)布會(huì)現(xiàn)場，所有媒體都在迫切詢問抗腫瘤藥的降價(jià)情況，“三家PD-1肯定比信達(dá)低?！毙芟溶娫诮邮苎胍暡稍L時(shí)透露，這3款降價(jià)幅度非常大，“基本上在80%左右”。

“沒有醫(yī)保局說的那么多。”李寧用“適中”形容此次降幅，“在我們可以接受的范圍內(nèi)”。

吳清漪同樣沒有透露PD-1的降幅，“醫(yī)保局專家的測算很嚴(yán)謹(jǐn)，最后我們能夠簽字，就表示認(rèn)同這個(gè)價(jià)格，也希望未來能和患者、政府達(dá)到多方共贏。”

“據(jù)我所知，降到比信達(dá)低20%-50%左右?！惫枮I血液病腫瘤研究所所長馬軍教授告訴南方周末記者，談判后的PD-1已是“白菜價(jià)”，他國外的醫(yī)生同行都說想來中國買藥。

這意味著，醫(yī)保報(bào)銷之后，患者的年自付費(fèi)用或僅為1萬-3萬元。

這在幾年前幾乎不可想象?？鼓[瘤藥需要投入大量的研發(fā)成本，剛上市時(shí)幾乎就是天價(jià)。“我病了三年，4萬塊一瓶的正版藥，我吃了三年，房子被吃沒了，家人被我吃垮了?！彪娪啊段也皇撬幧瘛防锏倪@句臺(tái)詞聽起來格外心酸，卻也是事實(shí)。

2018年6月和7月，百時(shí)美施貴寶的“O藥”和默沙東的“K藥”率先在中國獲批上市，贈(zèng)藥政策前，年費(fèi)用分別約為47.9萬和60.9萬元，是當(dāng)年中國人均可支配收入的十多倍。而這已經(jīng)遠(yuǎn)低于國際市場價(jià)格了——K藥在美國的年治療費(fèi)用高達(dá)114萬元。

2019年唯一談判成功的PD-1，信達(dá)生物的信迪利，年費(fèi)用由談判前的28萬元陡降至約9.6萬元，成為PD-1在中國市場的“第二塊天花板”。而此次談判結(jié)果，成為“第三塊天花板”。

“這也是必然的結(jié)局，如果三四個(gè)藥物在同適應(yīng)癥上競爭，往往價(jià)格都會(huì)降到很低，就像抗癌藥納米白蛋白紫杉醇一樣，從幾千塊降到幾百塊?！瘪R軍認(rèn)為，降價(jià)對醫(yī)生和患者來說都是好事。

值得注意的是，雖然此次默沙東K藥未進(jìn)醫(yī)保，但醫(yī)保談判結(jié)果官宣的當(dāng)天下午，企業(yè)就推出了最新贈(zèng)藥計(jì)劃——從2021年1月1日起，患者只需自費(fèi)4個(gè)療程，花費(fèi)14萬元，就可以獲得K藥全程的援助用藥。以往，K藥在慈善援助后每年費(fèi)用近30萬元。

不少腫瘤患者擔(dān)心，藥物進(jìn)入醫(yī)保后企業(yè)是否會(huì)取消慈善贈(zèng)藥，導(dǎo)致自付費(fèi)用或?qū)⒈冗M(jìn)醫(yī)保前還要高。對此吳清漪解釋，“這一點(diǎn)請放心，我們會(huì)有相應(yīng)的‘橋接方案來保障患者。”

能否成為平價(jià)藥？

國產(chǎn)PD-1的適應(yīng)癥之爭才剛剛開始。目前，國內(nèi)仍有數(shù)十個(gè)PD-1在研，激烈的價(jià)格戰(zhàn)下，后來者或?qū)⒚媾R嚴(yán)酷的生存環(huán)境。

在吳清漪看來，進(jìn)入醫(yī)保后，PD-1企業(yè)將要面臨更加激烈的比拼，不只是獲批更多適應(yīng)癥、驗(yàn)證安全性和療效，對生產(chǎn)工藝、產(chǎn)能和整個(gè)商業(yè)化能力也是一場大考。

“PD-1始終是藥效為王，而不是價(jià)格為王?！崩顚帉δ戏街苣┯浾哒f，藥物最根本目的還是延長生存時(shí)間、改善生存質(zhì)量。同一適應(yīng)癥下，安全性和有效性更好的產(chǎn)品，優(yōu)勢會(huì)更加明顯。

一位醫(yī)藥行業(yè)分析師向南方周末記者分析，少部分對價(jià)格相對不敏感、追求外企品質(zhì)的患者，可能會(huì)堅(jiān)持使用4家外企的產(chǎn)品，更多的患者或?qū)⑦x擇國產(chǎn)產(chǎn)品。

可以肯定的是，中國的腫瘤患者將有更多的藥物選擇。“我們預(yù)測，3-5年后，PD-1會(huì)成為廣覆蓋的腫瘤免疫治療藥物?！崩顚幷f。

當(dāng)然，抗腫瘤藥的價(jià)格不可能無限降低。研發(fā)、生產(chǎn)等各方面的成本，以及維持繼續(xù)創(chuàng)新研發(fā)的利潤，就是他們的“地板價(jià)”?？鐕幤筮€需考慮全球價(jià)格體系的平衡，無法單為中國市場“開綠燈”。

馬軍很關(guān)注醫(yī)藥創(chuàng)新，“這次進(jìn)醫(yī)保的PD-1都不是首創(chuàng)藥，我覺得首創(chuàng)藥在短期內(nèi)不應(yīng)降價(jià)，這樣才能鼓勵(lì)企業(yè)投入到首創(chuàng)藥的研發(fā)和生產(chǎn)中去。”

除此之外，企業(yè)還面臨抗腫瘤藥物流通“最后一公里”的困難，比如藥品進(jìn)醫(yī)院慢、在部分省市受到醫(yī)?？刭M(fèi)的壓力。

新版醫(yī)保目錄將于2021年3月1日起正式實(shí)施，“從進(jìn)醫(yī)保到醫(yī)保方案落地，還有兩個(gè)月左右的時(shí)間，希望配套政策可以更加完善?！眳乔邃粽f。