陳艷

(自貢市第四人民醫(yī)院，四川 自貢 643000)

0 引言

身體約束是指通過應用物理、機械性設備及材料附加在或鄰近患者的身體，從而限制患者自由活動或使其不能正常接近自己身體，是ICU 常見的一種保護性措施[1]。臨床上為保證患者診療以及護理的順利進行，避免不良事件發(fā)生，ICU護士常會選擇性地使用肢體約束來防止患者有意識或無意識的不配合治療的行為發(fā)生。國內(nèi)報道身體約束在ICU 的使用率為39.04%-45.7%[2,3]，國外為33%-48.4%[4-6]。且臨床中機械通氣患者身體約束使用更為常見。機械通氣患者使用約束最主要的原因是為了防止非計劃性拔管的發(fā)生，但在某種情況下甚至可能增加非計劃性拔管發(fā)生的風險[7]。且身體約束給病人帶來的潛在傷害也日益凸顯，引發(fā)患者生理、心理等方面的負性作用。

1 存在的問題

1.1 使用率高

不規(guī)范的身體約束使用體現(xiàn)在ICU 患者的高使用率上，雖然不少醫(yī)務人員已經(jīng)在逐步改變對身體約束使用的看法，身體約束的規(guī)范使用也越來越受到重視，但大部分醫(yī)院ICU依舊在無法確定未知因素情況下更傾向于通過身體約束來避免不良事件的發(fā)生。研究表明：各國家ICU 身體約束使用率明顯高于普通患者，在氣管插管危重癥患者中身體約束率高于70%[8]，而一項法國某醫(yī)院ICU 涉及121 名患者的研究顯示，在機械通氣過程中至少使用1 次身體約束的病人超過50%，并且65%的ICU 使用身體約束的時間超過機械通氣時間的50%[9]。

1.2 利與弊

身體約束實施的初衷是為了保證治療順利進行，但在保護患者安全的同時，也不可避免地給患者帶來了不同程度的生理傷害[10]和心理傷害[11]，身體約束的使用使倫理原則的開展陷入了困境。隨著優(yōu)質(zhì)護理服務與“身體約束縮減行動”的開展，各醫(yī)院也在探索更加合理的身體約束實施方案，最大程度減少身體約束的使用。雖然大多數(shù)醫(yī)院ICU 醫(yī)護人員已形成強化執(zhí)行標準與家屬及患者知情同意的意識，但其實執(zhí)行過程中更多帶有醫(yī)務人員的主觀性，忽略了患者及家屬的合法權益及情感體驗，這就與我們所倡導的優(yōu)質(zhì)護理服務相違背。

2 原因分析

2.1 醫(yī)護人員的知識、態(tài)度、行為認知偏差

護士自身身體約束的知識水平會影響其使用身體約束的態(tài)度與行為[12]，但護士對于約束的相應知識及涉及的倫理原則均還掌握不全。此外，對于大部分醫(yī)務人員來說，保障患者醫(yī)療安全置于第一位，為防止患者有意識或無意識的不配合治療的行為發(fā)生，加之大部分機械通氣的患者存在身體的不舒適以及可能會出現(xiàn)的譫妄狀態(tài)，權衡利弊以后，大部分醫(yī)務人員更傾向于采取身體約束方式。身體約束在臨床的規(guī)范使用，依賴于護士轉(zhuǎn)變自我的態(tài)度及觀念，管理人員也應調(diào)動醫(yī)護人員的積極性制訂更加合理的身體約束規(guī)范，讓更多的醫(yī)護人員重視身體約束的縮減行動。

2.2 患者及家屬感知、認知的差異性

病人的年齡、感知度、文化背景、認知程度的不同，會使病人及家屬對待治療以及身體約束有不同的認知，心境的差異性、不舒適的體驗以及環(huán)境的陌生也會帶來不同的結果，特別是對于氣管插管的病人，口腔的異物感加之意識的未完全恢復會促使病人拔管[13]。

2.3 沒有正確的評估工具，實施過程欠妥

雖然大部分醫(yī)院有專門的身體約束醫(yī)囑，但在實施過程中發(fā)現(xiàn)，并沒有合理且有效進行正確評估，臨床中身體約束的使用顯得十分隨意。

3 倫理分析

身體約束的不合理運用某些時候侵犯了患者的人格尊嚴，忽略了患者的主觀體驗，甚至對患者造成不可避免的心理傷害。一項針對于曾有ICU 住院經(jīng)歷的患者進行回訪發(fā)現(xiàn)，40%-66%的患者有約束記憶，且近1/3 的患者表示約束時自己是易受傷害的[14]。

護士進行約束前，要求尊重患者的生命和人格，尊重患者的尊嚴，但在臨床實踐中，更多的是注重于身體異常因素的好轉(zhuǎn)，這便讓護理人員在臨床身體約束的實施中，陷入了倫理困境。但無論基于何種理由，任何醫(yī)療行為的動機和最終結果均應有利于患者，體現(xiàn)人文護理，而非因未正確執(zhí)行規(guī)范讓患者最終身心受到傷害。

4 改進

4.1 加強醫(yī)務人員培訓，改變醫(yī)務人員約束觀念

護士作為身體約束的執(zhí)行者，自身素質(zhì)及理論知識、人文素養(yǎng)的內(nèi)涵會直接影響身體約束能否規(guī)范正確應用于臨床。某種情況下，危重患者身體約束的使用，被理所當然當作了是一種合理的保障患者安全的醫(yī)療護理行為，但在臨床中，不單單只有把患者約束起來才能保障患者的治療，還可以采取其他替代的方法，例如患者有意識的自我約束也是約束的一種，而這種高層級的約束依賴于患者自我的認知外也依賴于醫(yī)務人員的正確引導。隨著優(yōu)質(zhì)護理服務的開展，人性化護理越來越受到重視，護士作為患者管理者，有必要也有義務秉承慎獨態(tài)度，表達自己正確且合理的想法，轉(zhuǎn)變約束觀念，不斷創(chuàng)新思維，提高醫(yī)療護理質(zhì)量。

4.2 保證有效溝通，持續(xù)改進約束品質(zhì)

不同病人感知度的差異會直接影響患者治療過程中的配合度，特別是對于術后麻醉初醒的患者，環(huán)境的陌生以及突襲的恐懼感會使患者更容易出現(xiàn)反抗從而不配合治療。采取個性化的護理模式，落實溝通與心理護理，讓患者有意識的配合治療，以最大程度減少身體約束的使用，實行病人自我約束，持續(xù)改進約束品質(zhì)。

4.3 科學實施約束，正確采用評估工具

科學且個性化應用約束，效果優(yōu)于單純約束，Hevener等[15]的研究表明，護士應用約束決策論來對患者進行身體約束對降低外科重癥監(jiān)護室的身體約束率起著決定性的作用。

2013 年美國醫(yī)療機構評審聯(lián)合委員會(JointCommissionon AccreditationofHealthcareOrganizations，JCAHO)[16]制 訂 的《約束必要性等級技術評估臨床指南》提出了ICU 約束決策輪及等級；國內(nèi)2017 年李佳星等[17]結合氣管插管非計劃性拔管的危險因素、RASS 鎮(zhèn)靜評分、肌力分級等評估工具參照加拿大Hurlock- Chorostecki 等[18]研制的約束決策輪，制訂出預防ICU 氣管插管病人非計劃性拔管的縮減約束方案，均旨在指導護士在臨床中能夠真正正確地作出對患者實施身體約束的臨床決策，確保治療順利實施的同時保證身體約束的合理運用。雖然醫(yī)務人員在進行評估時，依舊存在一定的主觀性，并且任何量表最終的實施在不同患者身上也存在個體差異性，但也提醒著醫(yī)務人員，約束是最后的選擇，如何選擇替代方法，也是今后我們需要努力思考的。只有科學、創(chuàng)新、合理、規(guī)范的應用約束，鼓勵患者和家屬共同參與到患者的治療護理計劃與心理護理建設中，才能真正在保障患者治療與安全的同時，降低ICU 患者身體約束的使用，降低身體約束造成的負性傷害。

4.4 新技術新觀念

近年來倡導的約束的縮減行動以及約束的集束化管理，亦或是以患者為中心的舒適化淺鎮(zhèn)靜策略，任何新觀念的臨床實施都有個必要的前提，便是確保病人真正的生理上以及心理上的安全，落實有效的患者-家屬-醫(yī)務人員交流，使患者真正達到我們所期盼的平靜、舒適、合作狀態(tài)，促進疾病愈合。

5 小結

護理工作不僅僅只針對于疾病本身，更注重于全身，所以在治療過程中，醫(yī)務人員應最大程度避免對患者造成新的傷害；不合理的身體約束在實施過程中逐漸顯現(xiàn)出更多的弊端，除了身體的傷害外，更多的是病人承受的心理傷害。護理人員應在臨床實踐中注重倫理學原則，全面評估身體約束使用的利弊，把身體約束可能對患者以及家屬造成的傷害降到最低，真正保障患者安全。雖然現(xiàn)今各類身體約束評估指南仍然無法適用于每一類患者，但相信新觀念的提出，一定會促進身體約束在臨床的正確合理應用，促進臨床身體約束的不斷改進，真正以最佳的方式促進患者康復。