吳愛虹，房盛懿，黃文豐，王洋

(福建中醫(yī)藥大學，福建 福州 350122)

0 引言

丹梔逍遙散，首見于薛已的《內(nèi)科摘要》，原文謂其可“治肝郁血虛發(fā)熱，或潮熱；或自汗盜汗；或頭痛目赤；或怔忡不寧；或頰赤口干；或月經(jīng)不調(diào)，肚腹作脹；或小腹重墜，小便澀痛。”說明其主要治療肝郁血虛內(nèi)熱而導致的各種癥狀。丹梔逍遙散是根據(jù)肝郁日久，易化熱生火的特點，由逍遙散加牡丹皮、梔子而成。逍遙散出自《太平惠民和劑局方》，為肝郁血虛、脾虛失運之證而設，功可疏肝解郁、健脾益氣、養(yǎng)血柔肝，加入丹皮、梔子可透達郁熱、清血中伏火。

李燦東教授(以下簡稱李師)，福建中醫(yī)藥大學博士研究生導師，國家中醫(yī)藥領軍人才支持計劃“岐黃學者”，全國“百名杰出青年中醫(yī)”，享受國務院政府特殊津貼[1]。李師從事臨床、科研、教學工作三十余載，運用丹梔逍遙散治療不同疾病療效確切，認為臨床疾病雖表現(xiàn)各異，但只要病機相同，即可異病同治，現(xiàn)整理四則典型病案介紹如下。

1 盜汗案

林某，女，28 歲，2019 年10 月6 日初診。主訴：盜汗10月余?，F(xiàn)病史：盜汗，眠淺多夢，思慮煩多，雙側甲狀腺腫大，lmp2019.09.08，量少色暗，經(jīng)期腰酸，伴有血塊，無感痛經(jīng)，晨起痰多，質稠色黃，二便自調(diào)，納可，舌紅苔白，根稍黃，左脈滑，右脈細。中醫(yī)診斷為盜汗(肝郁化火、痰氣互結證)。治以疏肝清熱斂汗，兼以化痰軟堅。處方：丹皮8g，梔子8g，柴胡12g，白芍15g，當歸10g，茯苓15g，白術12g，薄荷6g(后入)，夏枯草15g，牡蠣20g(先煎)，浮小麥10g，甘草3g。12 劑，每日1 劑，水煎分早晚兩次口服。

2019 年10 月27 日二診：藥后諸癥皆減。盜汗減輕，睡眠改善，但仍多夢，思多性急，納食尚可，兩顴稍紅，晨起痰多，呈棕色，大便質黏，小便尚調(diào)，lmp2019.10.23，色可，伴腰酸，少許血塊，經(jīng)前乳脹。舌暗紅，苔薄白，脈弦滑。前方當歸改為8 克，12 劑，服藥方法同前。

2019 年11 月12 日三診：藥后諸癥緩解，僅偶盜汗，眠淺多夢，lmp2019.10.23。大便稍黏，小便尚調(diào)，舌質紅，苔薄白，脈弦。初診方去牡蠣、浮小麥，加丹參15g，12 劑鞏固治療，服藥方法同前。此后微信隨訪，患者訴諸癥皆愈，偶眠淺多夢，已不影響生活。

按語：關于“盜汗即陰虛”的論述之多，如《醫(yī)略六書·內(nèi)因門》謂：“盜汗屬陰虛，陰虛則陽必湊之，陽蒸陰分，津液越出，而為盜汗也”，致眾多醫(yī)家誤認為盜汗即陰虛，見盜汗即擬滋陰之法，壞病者多。李師臨床診療強調(diào)“五辨”，即辨病、辨人、辨機、辨癥、辨證[2]。本病歸屬于中醫(yī)“盜汗”、“癭病”范疇，此為“辨病”?；颊吣挲g適值四七，身體盛壯，病虛為少，實者居多，此為“辨人”。基本病機為氣機失調(diào)，此為“辨機”?；颊咚紤]過度，思則氣結，氣機郁滯肝失條達，水液不行，痰飲內(nèi)生；痰飲反之阻滯氣機，二者相互影響，日久化熱，邪熱郁蒸，迫津外泄。結合本案患者舌脈，可知病位在肝、脾，病理因素為氣滯、火、痰。處方以丹梔逍遙散加味治療。方中丹梔逍遙散疏肝清熱治其本，合浮小麥、牡蠣斂汗治其標；夏枯草解熱散結；牡蠣亦可軟堅散結；丹梔逍遙散原方中本無化痰之品，乃取“治痰先調(diào)氣，氣順痰自化”之意。二診患者諸癥緩解，守方略調(diào)藥量，鞏固療效。三診盜汗基本痊愈，予去浮小麥，因患者月經(jīng)伴血塊，故去牡蠣，恐其收斂，加丹參以涼血活血，除煩安神。

2 皮膚病案

王某，女，26 歲，2019 年9 月1 日初診。主訴：全身皮膚瘙癢近2 月?，F(xiàn)病史：2 月無明顯誘因出現(xiàn)全身皮膚瘙癢，自服“氯雷他定”后好轉，停藥復發(fā)。辰下：全身皮膚瘙癢灼熱，未見疹出，納可寐佳，二便調(diào)。月經(jīng)史：3-5/40，lmp2019.08.08，量色尚可，時痛經(jīng)乳脹。舌淡紅暗邊有齒痕，苔微黃稍厚，脈沉細。既往有“甲狀腺結節(jié)、乳腺結節(jié)”病史。中醫(yī)診斷：風瘙癢(肝郁脾虛內(nèi)熱證)。處方：丹皮8g，梔子8g，柴胡12g，白芍15g，當歸10g，茯苓15g，白術12g，薄荷6g(后入)，地膚子10g，蟬蛻3g，白鮮皮12g，甘草3g。12 劑，每日1 劑，水煎分早晚兩次口服。兩月后患者因他病前來就診，訴前病藥后已愈。

按語：本案患者年過三七，未及四七，少年氣充，工作繁忙，平素痛經(jīng)乳脹，量色正常，當屬氣郁體質。肝郁氣滯，郁久化熱，加之風邪侵襲，郁于肌表，故見皮膚瘙癢；木郁乘土，脾失健運，加之過食肥甘厚膩及生冷之食，致脾虛濕困、郁久化熱，故舌象見舌邊有齒痕，苔稍厚微黃。本案辨證屬上有肝經(jīng)郁熱，中有脾虛濕困，外有風邪侵襲。治宜疏肝泄熱，健脾化濕，祛風止癢。方選丹梔逍遙散加減，告知患者食飲、起居宜忌，令調(diào)攝情志，使志無怒。本案以丹梔逍遙散調(diào)暢肝脾氣機，宣散血中郁熱，稍加祛風止癢之品，古謂之：“氣行則血行”、“治風先治血，血行風自滅”，辨證準確，故藥盡劑則愈。

3 不寐案

馮某，女，43 歲，2019 年9 月1 日初診。主訴：夜寐欠佳1 年。現(xiàn)病史：入睡困難，眠淺易醒，多夢盜汗，口干舌燥，不覺口苦，性情急躁，腰膝酸軟，夜尿繁多，小便頻數(shù)、余瀝不盡，小腹拘急引痛，納可，大便尚調(diào)，舌淡紅暗苔白，脈沉細。既往史：右側乳腺囊性結節(jié)，輕度脂肪肝，子宮全切術后。處方：丹皮8g，梔子8g，柴胡12g，茯苓15g，白術12g，當歸10g，白芍10g，薄荷6g(后入)，百合15g，生地15g，炒酸棗仁15g，甘草3g。12 劑，每日1 劑，水煎分早晚兩次口服。半月后復診，訴藥盡劑后每日睡眠香甜，轉而調(diào)理尿頻之癥。

按語：患者以“夜寐欠佳1 年”為主訴就診，當屬中醫(yī)“不寐病”范疇?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗份d：“七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子?！北景富颊吣曛盗咧疗咂咧g，子宮切除術后，屬圍絕經(jīng)期女性，此為五辨中之“辨人”。圍絕經(jīng)期女性具有肝氣易滯的生理特點，氣機郁滯，日久化火，陽盛陰衰，陰陽失衡，故見失眠、性情急躁、腰膝酸軟；衛(wèi)陽亢盛，營陰封藏不得，故見盜汗；過汗傷津，故見口干舌燥。方選丹梔逍遙散合百合地黃湯加減。方中丹梔逍遙散調(diào)達肝氣，清泄郁熱；百合地黃湯養(yǎng)陰清熱，兼以除煩；酸棗仁養(yǎng)心安神，兼以斂汗。百合地黃湯是治療百合病的基礎方，現(xiàn)認為百合病為情志不遂所表現(xiàn)的一系列陰虛郁熱之象。李師臨床治療圍絕經(jīng)期女性，喜結合辨證論治，并在原方基礎上，加百合地黃湯治之。

4 月經(jīng)延長案

張某，女，39 歲，2019 年10 月8 日初診。主訴：經(jīng)期延長1 年?，F(xiàn)病史：周期正常，經(jīng)期延長，經(jīng)期7～10 天，3 天前因白帶異味于中醫(yī)院就診，服中藥及外用栓劑后好轉，但感胃脘疼痛，自行停藥。辰下：lmp2019.09.26，經(jīng)期9 日，月經(jīng)量少，顏色較暗，少量血塊，不覺痛經(jīng)，平素乏力，動后尤甚，偶感頭暈，胃脘疼痛，時有泛酸，多食則脹，小腹不適，右腰偶酸，平素怕冷，四肢覺冷，雙腿尤甚，夜寐早醒，大便稀溏，小便尚調(diào)，舌偏紅暗，邊有齒痕，苔薄白，脈細。處方：丹皮6g，梔子6g，柴胡12g，白芍15g，茯苓15g，白術12g，當歸10g，黃柏6g，薏苡仁30g，車前子10g，神曲10g，甘草5g。12 劑，每日1 劑，水煎分早晚兩次口服。囑患者經(jīng)期停服。

2019 年10 月12 日二診：藥后癥減，夜寐仍早醒，醒后難眠，伴有烘熱，二便尚調(diào)，口干欲飲，晨起口苦，飲食尚可，平素畏冷。lmp2019.09.26。舌淡紅暗、苔薄白稍黃邊有齒印，脈細。處方：丹皮6g，梔子6g，柴胡12g，白芍15g，當歸10g，茯苓15g，白術12g，薄荷6g(后入)，甘草3g，桑寄生15g，車前子10 g。12 劑，水煎分早晚兩次口服。后復診3 次，除經(jīng)前予失笑散加強活血化瘀外，余皆予原方加減，經(jīng)期基本為7 天，除睡眠、胃脘痛尚未恢復正常外，諸癥逐漸消失。轉而調(diào)理胃脘痛。

按語：經(jīng)期延長是指月經(jīng)周期基本正常，行經(jīng)時間超過7天以上，甚之淋漓半月方凈者[3]，又稱“經(jīng)事延長”、“月水不斷”、“月水淋漓”等。經(jīng)期延長系臟腑經(jīng)脈氣血失調(diào)、沖任受損致經(jīng)血失于制約，經(jīng)血不固，以氣虛、血瘀、血熱等證型為多見[4]。清代沈金鰲《婦科玉尺》云：“經(jīng)來十數(shù)日不止者，血熱也”?，F(xiàn)代女性工作壓力大，易情志不遂，加之月經(jīng)延長日久，失其陰血，肝體陰而用陽，陰陽失調(diào)，則疏泄功能失常，氣機不暢，郁久化熱，引發(fā)血熱，熱伏沖任，擾動血海，迫血妄行，致月經(jīng)淋漓不盡。陰血不足，血脈失暢，因虛致瘀；肝失疏泄，氣機郁滯亦可致瘀。瘀阻胞宮，血不歸經(jīng)，亦致經(jīng)期延長。瘀阻日久，阻滯氣機，郁久化熱，可致血熱，迫血妄行。血熱、血瘀互為因果，相互轉化，共致胞宮沖任受損，經(jīng)水失約，經(jīng)期延長。李師認為月經(jīng)病的治療要順應月經(jīng)周期的自身規(guī)律，如經(jīng)前宜因勢利導，加強活血化瘀促進瘀血排出，瘀熱去血自止。本案患者雖有四肢覺冷，雙腿尤甚，平素怕冷，極似寒證之象，但細審舌脈，當屬火郁之證，火郁當發(fā)，予丹梔逍遙散加減治之無誤矣。若醫(yī)者未四診合參，以為寒象，誤予熱藥，當壞病也。本案治療得當，二診即得成效，后根據(jù)月經(jīng)周期特點調(diào)理2 月，月經(jīng)病基本痊愈。

5 結語

丹梔逍遙散臨床應用廣泛，可治療多種疾病證屬肝郁脾虛內(nèi)熱者，體現(xiàn)異病同治的思想。李師丹梔逍遙散證的辨證要抓住病位在肝脾，基本病機為肝郁脾虛內(nèi)熱，由于氣機失暢，臨床多兼雜他證，如痰濕證、血瘀證等，治療上調(diào)達肝氣貫穿始終，佐以健脾、清熱、化痰、祛瘀等，標本兼顧。