高 福，張 娟，楊 潤(rùn)，任建榮

(山西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山西 太原 030024)

隱神經(jīng)髕下支卡壓癥是指隱神經(jīng)髕下分支因膝關(guān)節(jié)外傷或慢性勞損等原因，造成隱神經(jīng)髕下支段發(fā)生卡壓，因而產(chǎn)生膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛及局部皮膚感覺減退等一系列神經(jīng)卡壓癥狀。本病在臨床中較為少見，常誤診為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、鵝足滑囊炎等疾病，近年來(lái)對(duì)本病的報(bào)道和研究增多，目前治療本病尚未特效療法，隱神經(jīng)卡壓嚴(yán)重者常需手術(shù)進(jìn)行神經(jīng)松解或剝離，對(duì)于病程較短，神經(jīng)受卡壓處軟組織增生較輕者可考慮保守治療[1，2]?，F(xiàn)分享針刺聯(lián)合通督正脊推拿治療隱神經(jīng)髕下支卡壓癥病案一例。

患者，女，55歲，2020 年10月15日就診?；颊邇稍虑坝谂郎胶蟪霈F(xiàn)左膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛，行走時(shí)癥狀加重，休息后可減輕，自行服用洛索洛芬鈉片及熱敷治療后，癥狀有所改善，但左膝關(guān)節(jié)酸痛仍反復(fù)發(fā)作。1周前患者自述鍛煉后，出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛較前加重伴左下肢乏力，遂就診于門診。現(xiàn)癥見：左膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛，喜揉喜按，行走時(shí)酸軟乏力，精神一般，睡眠可，飲食及二便尚可，舌質(zhì)暗苔薄白，脈弦細(xì)。查體：膝關(guān)節(jié)內(nèi)下側(cè)壓痛(+)，左脛骨粗隆內(nèi)髁周圍有一局限感覺減退區(qū)。左膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X片示：左膝關(guān)節(jié)退行性改變。西醫(yī)診斷：隱神經(jīng)髕下支卡壓癥。中醫(yī)診斷：膝痹癥，證型：肝腎虧虛、氣滯血瘀。中醫(yī)治則：疏通經(jīng)絡(luò)，補(bǔ)益肝腎，柔筋止痛。

針刺：選穴：髀關(guān)、陰包、太沖、陰陵泉、箕門、三陰交、太溪。操作：髀關(guān)取3寸針直刺進(jìn)針約0.2寸后向內(nèi)斜45°刺入1寸，用震顫催氣手法以引發(fā)縫匠肌快速抽動(dòng)為度，箕門取2寸針直刺進(jìn)針約1寸，用提插手法催氣以押手覺股內(nèi)側(cè)肌群收縮為度，陰包取3寸針直刺進(jìn)針約1寸，用震顫催氣法并調(diào)整方向引發(fā)縫匠肌、大收肌快速抽動(dòng)為度，陰陵泉取2寸針直刺進(jìn)針約1寸，得氣后用提插捻轉(zhuǎn)手法施行平補(bǔ)平瀉，三陰交取2寸針直刺進(jìn)針約1寸，得氣后用提插捻轉(zhuǎn)施行補(bǔ)法，太沖取2寸針直刺進(jìn)針約0.8寸，得氣后用提插捻轉(zhuǎn)手法施行瀉法，太溪取2寸針直刺進(jìn)針約0.8寸，得氣后用提插捻轉(zhuǎn)手法施行補(bǔ)法。同時(shí)輔以TDP照射膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，隔天治療1次，每次留針30 min，7次1療程。

通督正脊推拿：患者俯臥位，醫(yī)者站于患側(cè)，在腰臀部施以揉法、扌袞法，松解腰部肌肉后用斜扳法整復(fù)腰骶椎小關(guān)節(jié)錯(cuò)動(dòng)?；颊哐雠P位，醫(yī)者站于患側(cè)，用扌袞法施于大腿內(nèi)側(cè)肌群及膝關(guān)節(jié)周圍，特別是髕骨上、下緣及股四頭肌、股內(nèi)側(cè)肌群等，扌袞法操作頻率每分鐘120～140次，時(shí)間約5 min。再用拿法拿患肢大腿前側(cè)及膝關(guān)節(jié)周圍，并上下左右推動(dòng)髕骨5～10次。用拇指點(diǎn)按法于患肢，重點(diǎn)施按髀關(guān)、血海、陰陵泉、曲泉、內(nèi)膝眼、足三里。最后醫(yī)者用大魚際擦法施于患膝周圍，透熱為度，結(jié)束手法。每次20 min，隔天治療1次，7次1療程。

治療1周后，患者左膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛明顯緩解，乏力癥狀較前減輕，7 d后，癥狀基本消失，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)自如。隨訪2月未見復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：隱神經(jīng)是股神經(jīng)最長(zhǎng)的皮支，為感覺神經(jīng)，由股神經(jīng)分出隨股動(dòng)脈下行，在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)淺出縫匠肌與股薄肌間隙后，沿小腿內(nèi)側(cè)面下降，達(dá)足內(nèi)側(cè)緣。隱神經(jīng)髕下支穿出點(diǎn)均為致密結(jié)締組織或骨，故膝內(nèi)側(cè)區(qū)深部形成的疤痕組織易造成隱神經(jīng)髕下支卡壓，加之膝關(guān)節(jié)長(zhǎng)期運(yùn)動(dòng)勞損致膝關(guān)節(jié)及小腿前內(nèi)側(cè)疼痛和行走乏力感[3]。

本病屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“痹證”之范疇，《素問·痹論》曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”。病因病機(jī)主要多為感受風(fēng)寒濕邪、年老肝腎虧虛、慢性勞損等導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢，局部經(jīng)絡(luò)瘀滯及經(jīng)筋失于濡養(yǎng)所致。中醫(yī)可以用針刀松解治療，現(xiàn)采用針刺、推拿治療方法，針刺治療重點(diǎn)在于補(bǔ)肝腎調(diào)氣血，推拿重點(diǎn)在于通經(jīng)絡(luò)止痹痛，二者均能夠促進(jìn)患者氣血循環(huán)，利于調(diào)節(jié)患者心情神志，從而達(dá)到氣順形安的目的[4]。針刺根據(jù)經(jīng)脈循行經(jīng)脈病候、經(jīng)筋循行及其病選擇相應(yīng)的經(jīng)脈及穴位，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)循行的經(jīng)脈有：《靈樞.經(jīng)脈》：脾足太陰之脈，……上循膝股內(nèi)前廉。是主脾所生病者，……股膝內(nèi)腫、厥?！鹅`樞.經(jīng)筋》：足太陰之筋，……結(jié)于膝內(nèi)輔骨，上循陰股，結(jié)于髀。其?。骸?nèi)輔骨痛?！鹅`樞.經(jīng)脈》：肝足厥陰之脈，……上腘內(nèi)廉?！鹅`樞.經(jīng)筋》：足厥陰之筋，……結(jié)于輔骨之下。其病：……內(nèi)輔痛?！鹅`樞.經(jīng)脈》：腎足少陰之脈，……以上臑內(nèi)，出腘內(nèi)廉。是主腎所生病者，……脊股內(nèi)后廉痛。《靈樞.經(jīng)筋》：足少陰之筋，……結(jié)于內(nèi)輔骨之下。辨經(jīng)取穴：髀關(guān)穴雖屬于足陽(yáng)明胃經(jīng)經(jīng)穴卻脾經(jīng)經(jīng)筋結(jié)于髀且足太陰、陽(yáng)明經(jīng)別均上至髀故取之，箕門、陰陵泉、三陰交屬于足太陰脾經(jīng)，陰包、太沖屬于足厥陰肝經(jīng)，太溪屬于足少陰腎經(jīng)。髀關(guān)、箕門、太沖、三陰交取其經(jīng)脈所過(guò)主治所及屬遠(yuǎn)治作用，陰包、陽(yáng)陵泉取其腧穴所在主治所在屬近治作用，太沖、太溪屬于足厥、少陰輸穴取其輸主體重節(jié)痛，三陰交屬于足三陰經(jīng)交會(huì)穴同調(diào)肝脾腎，諸穴合用起到疏經(jīng)通絡(luò)，補(bǔ)益肝腎之作用。

從解剖看髀關(guān)穴在股直肌、闊筋膜張肌、縫匠肌之間，刺激該穴可引發(fā)縫匠肌抽動(dòng)，箕門穴在縫匠肌與長(zhǎng)收肌之間，刺激該穴可引發(fā)縫匠肌、股內(nèi)收肌抽動(dòng)，陰包穴在縫匠肌與股內(nèi)肌之間刺激該穴可引發(fā)縫匠肌、股內(nèi)側(cè)肌抽動(dòng)，從而釋放縫匠肌的張力，改善隱神經(jīng)的壓迫與血液循環(huán)。推拿療法可以松解局部軟組織黏連，松弛肌肉，緩解局部肌肉痙攣僵硬，解除神經(jīng)壓迫，改善局部血液循環(huán)，消除無(wú)菌性炎癥，使機(jī)體逐漸恢復(fù)正常的功能?！鹅`樞·邪客》曰：脾有邪，其氣留與兩髀，腎有邪，其氣留與兩腘。腰為腎之府，故通督正脊療法認(rèn)為下肢的病變責(zé)于腰，通督正脊推拿可以整復(fù)腰部錯(cuò)動(dòng)的關(guān)節(jié)，達(dá)到通其經(jīng)絡(luò)，調(diào)其氣血，振奮陽(yáng)氣的目的[5]。本例中用到的推拿手法有扌袞法、拿法施于大腿內(nèi)側(cè)肌群及膝關(guān)節(jié)周圍，能夠有效改善靜脈回流，松解粘連。此外反復(fù)摩擦患膝能夠升高深部組織溫度，放松肌肉擴(kuò)張血管，加快血液循環(huán)和局部新陳代謝，并有利于炎性物質(zhì)的吸收和疼痛介質(zhì)清除。對(duì)于本例中隱神經(jīng)髕下支的卡壓，推拿療法能改善關(guān)節(jié)周圍病變肌肉韌帶等軟組織的痙攣狀態(tài)，減輕因血液循環(huán)障礙而造成的肢體活動(dòng)障礙與代謝產(chǎn)物的積聚，從而恢復(fù)正常機(jī)能。

應(yīng)用針刺聯(lián)合通督正脊推拿治療隱神經(jīng)髕下支卡壓癥，見效快，疼痛較輕、副作用少，患者易于接受，且遠(yuǎn)期療效較好，不易復(fù)發(fā)，值的推廣，同時(shí)為針灸推拿治病提供新的臨床思路。