胡嗣欽，陳林*，王兵，許彥，易海魁，曾鴻孟，鄭海軍，覃海謙

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530222）

0 引言

隨著社會(huì)的不斷進(jìn)步和發(fā)展，人類遭受的交通車禍、機(jī)械物理損傷、跌落傷等外傷有增無減，給家庭和社會(huì)造成了沉重的負(fù)擔(dān)。流行學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)傷是全球40 歲以下中青年的首要死亡原因，其致死率和致殘率分別高達(dá)10%和16%，全球每年有580 多萬人死于創(chuàng)傷，其中創(chuàng)傷失血性休克占創(chuàng)傷早期死亡的30%～40%[1-3]。創(chuàng)傷失血性休克的患者因大量出血導(dǎo)致組織和循環(huán)血液灌溉不足，繼發(fā)器官衰竭和代謝紊亂，若搶救不及時(shí)將危及患者生命安全，因此早期的搶救尤為重要。在早期搶救中，及時(shí)控制出血和液體復(fù)蘇，同時(shí)輔助以中成藥治療有助于提高創(chuàng)傷患者的救治效率。

1 控制出血

1.1 常規(guī)止血止痛

創(chuàng)傷失血性休克主要死亡原因在于出血，在患者遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷的情況下，同時(shí)患者本人會(huì)感覺明顯的疼痛，當(dāng)失血和疼痛達(dá)到一定程度后引起休克，故需要對(duì)患者及其進(jìn)行止血止痛[4]。對(duì)于肉眼可見的體表或淺表部位出血，最直接有效的方法是直接按壓出血部位。四肢開放性損傷并大出血時(shí)，可以使用止血帶，需要注明止血帶使用時(shí)間，在加壓45min 后需要適當(dāng)?shù)姆潘桑苊庵w因缺血壞死而截肢。體內(nèi)出血多數(shù)情況下需要入院后及時(shí)接受手術(shù)或介入治療以達(dá)到較好的止血效果。此外，歐美國(guó)家重視對(duì)疼痛的處理，在院前就開始使用如杜冷丁、芬太尼等止痛藥物[5]。而目前在我國(guó)，考慮止痛掩蓋病情、患者成癮日后復(fù)吸、國(guó)家對(duì)藥品管控嚴(yán)格等，臨床醫(yī)師在使用止痛藥物時(shí)十分慎重。鄒秋平[6]在對(duì)比中英兩家醫(yī)院（布賴頓和蘇賽克斯大學(xué)醫(yī)院急診和東莞市人民醫(yī)院急診）使用鎮(zhèn)痛藥物后的搶球成功率后，認(rèn)為及時(shí)進(jìn)行止痛也是提高搶救成功率的原因之一。國(guó)外相關(guān)研究表明，院前使用小劑量氯胺酮不僅能明顯緩解創(chuàng)傷患者的疼痛，且不會(huì)造成任何副作用[7-8]。

1.2 抗纖維蛋白溶解療法

纖維蛋白溶解是一種正常的血管內(nèi)過程，與血栓形成保持適當(dāng)?shù)钠胶狻?yán)重?fù)p傷后，部分患者出現(xiàn)高纖溶狀態(tài)，血栓內(nèi)分解速度快于合成速度，這種變化可能加劇失血并導(dǎo)致死亡[9]。氨甲環(huán)酸（TXA）是氨基酸賴氨酸的合成衍生物，通過可逆地阻斷纖溶酶原分子上賴氨酸結(jié)合位點(diǎn)發(fā)揮其抗纖溶作用[10]?！秳?chuàng)傷后大出血和凝血病處理歐洲指南（第五版）》[11]推薦對(duì)于正在出血或者有大出血風(fēng)險(xiǎn)的創(chuàng)傷患者，在去醫(yī)院的路上服用第一劑TXA，采用“1+1”方案，首劑1g，輸注時(shí)間不能少于10min，隨后追加1g，輸注時(shí)間持續(xù)8h 以上。相關(guān)研究表明首劑在傷后3h 內(nèi)給藥效果顯著，可減少2.4%的出血死亡率[12-13]。相反，在受傷3h 后使用TXA 增加了因出血死亡的風(fēng)險(xiǎn)[14]。

1.3 復(fù)蘇性主動(dòng)脈球囊阻斷技術(shù)

止血困難的致命性出血是導(dǎo)致失血性休克的主要原因之一，而復(fù)蘇性主動(dòng)脈球囊阻斷技術(shù)(REBOA)通過股動(dòng)脈在主動(dòng)脈內(nèi)放置球囊，并擴(kuò)張球囊來阻斷血流，從而迅速緩解不可壓迫性出血并保持最低水平的循環(huán)狀態(tài)[15]。從2016 年英國(guó)倫敦空中急救醫(yī)療團(tuán)隊(duì)首次使用院前REBOA 開始，越來越多急診外科醫(yī)生開始關(guān)注并運(yùn)用REBOA 來進(jìn)行院前搶救。Ryo Yamamoto[16]等人通過日本全國(guó)大數(shù)據(jù)分析82371 例創(chuàng)傷患者，接受REBOA 治療的患者的生存率明顯高于未接受REBOA 治療的患者。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)室中，Reynolds Cassandra L[17]發(fā)現(xiàn)REBOA 能更好控制出血，延長(zhǎng)死亡時(shí)間。在院前搶救中，Philip J. Wasicek[18]發(fā)現(xiàn)REBOA 能夠提高胸部按壓成功率，有助于恢復(fù)自主循環(huán)。但是，REBOA 作為一項(xiàng)新的技術(shù)，更多的是運(yùn)用在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的骨盆骨折患者中，且操作難度相對(duì)較高，大部分醫(yī)師對(duì)其還不夠熟悉，須進(jìn)行專業(yè)的技術(shù)培訓(xùn)。

2 液體復(fù)蘇

2.1 晶體和膠體之爭(zhēng)

國(guó)內(nèi)外關(guān)于創(chuàng)傷失血性休克早期液體復(fù)蘇選擇一直是爭(zhēng)論的話題，是選擇晶體還是膠體尚缺乏統(tǒng)一意見。中國(guó)急診專家共識(shí)指出：院前環(huán)境下無法獲得成分血, 對(duì)活動(dòng)性出血的患者可應(yīng)用等滲晶體液進(jìn)行擴(kuò)容治療，在院內(nèi), 對(duì)活動(dòng)性出血的患者不建議使用晶體液補(bǔ)液, 建議按照1:1 使用血漿和紅細(xì)胞[19]。然而早期注射晶體也存在很多問題，Cotton B A[20]指出早期注射晶體有很多并發(fā)癥，如稀釋性凝血功能障礙、器官衰竭、高氯酸中毒、腹腔間隔室綜合征等。為避免稀釋性凝血功能障礙加重早期出血等并發(fā)癥，越來越多外科醫(yī)生的開始關(guān)注并使用膠體復(fù)蘇，而膠體復(fù)蘇同樣存在問題。首先，與晶體相比，膠體的價(jià)格更加昂貴。其次，相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，羥乙基淀粉注射液(HES) 作為臨床常用的擴(kuò)血容膠體，與急性腎損傷風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)，增加患者需要腎替代療法幾率[21-22]。然而國(guó)外一項(xiàng)名為CRISTAL 隨機(jī)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，包含HES 在內(nèi)膠體液與晶體液用來液體復(fù)蘇相比較，在腎替代療法的需要、器官衰竭的發(fā)展等方面也都沒有差異，且膠體組90 天的死亡率更低[23]。到目前為止，晶體和膠體優(yōu)先使用問題仍存在爭(zhēng)議，但膠體在國(guó)內(nèi)外一線醫(yī)生中越來越受歡迎。

2.2 限制性液體復(fù)蘇

既往液體復(fù)蘇以積極液體復(fù)蘇為主，通過大量、快速地輸注復(fù)蘇液體使患者短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)有效血容，維持臟器灌溉，防止休克進(jìn)一步加重。Harris T[24]發(fā)現(xiàn)在出血未控制的情況下，過早輸液會(huì)使凝血因子稀釋，導(dǎo)致“稀釋性凝血功能障礙”，破壞已經(jīng)形成的血栓，從而加重出血。隨后“限制性液體復(fù)蘇”又稱“允許性低血壓”被提出，對(duì)處于活動(dòng)性出血的創(chuàng)傷失血性休克的患者，通過控制液體輸入的速度，使血壓維持在較低水平，直至徹底止血為止，避免早期充分液體復(fù)蘇出現(xiàn)“稀釋性凝血功能障礙”，進(jìn)一步加重出血[25]。國(guó)際指南建議無腦損傷的創(chuàng)傷時(shí)收縮壓控制在80-90 mmHg，在大出血得到控制之前，創(chuàng)傷性腦損傷時(shí)收縮壓為MAP≥80 mmHg[26]。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，限制性液體復(fù)蘇相比于充分液體復(fù)蘇可以減少復(fù)蘇液體量，降低并發(fā)癥的發(fā)生率、減少創(chuàng)傷凝血病的發(fā)生、避免過度補(bǔ)液引發(fā)“死亡三聯(lián)征”的風(fēng)險(xiǎn)[27-29]。

3 中成藥輔助治療

創(chuàng)傷失血性休克在中醫(yī)屬于“厥證”、“脫證”范疇，為陰陽離決之前兆，由于亡津失血致氣血內(nèi)亂、陰陽耗脫所致的危急病癥。參附注射液來源于《校注婦人良方》的參附湯，其主要的成分為0.1g 的紅參和0.2g 的附子組成，有回陽救逆、益氣固脫的作用?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，紅參含有的人參皂苷可以擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，降低心肌耗氧量，有減輕心肌缺血，改善微循環(huán)，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)的作用[30]；附子含有的烏頭類生物堿能行興奮α、β 受體，增強(qiáng)心肌收縮力，提高心輸出量，以升高血壓[31]。Jiarong Ye[32]用參附注射液聯(lián)合常規(guī)治療能有效維持心肺復(fù)蘇成功后患者的自主循環(huán)，且副作用小。劉泮力[33]發(fā)現(xiàn)在創(chuàng)傷失血性休克中，參附注射液對(duì)血流動(dòng)力學(xué)有明顯的改善作用，能有效的緩解血管內(nèi)皮損傷，還可以緩解高凝狀態(tài)，促進(jìn)休克后期凝血功能的恢復(fù)。李青霞對(duì)比觀察60 例患者，發(fā)現(xiàn)參附注射液能幫助急性失血性休克的患者迅速恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定, 提高臨床療效[34]。黃丹[35]發(fā)現(xiàn)參附注射液能明顯提高院前急救休克患者的搶救成功率。

4 總結(jié)

隨著國(guó)內(nèi)生活水平的提高，人們?cè)馐艿慕煌ㄊ鹿?、機(jī)械物理上、跌落傷等有增無減。因創(chuàng)傷導(dǎo)致失血性休克的患者，其有效血容銳減、組織灌溉不足、體內(nèi)循環(huán)和代謝改變以及各臟器激發(fā)性損害，導(dǎo)致患者病情較危機(jī)，短時(shí)間內(nèi)病情發(fā)展快，對(duì)患者生命造成嚴(yán)重的威脅。從遭受創(chuàng)傷到死亡的時(shí)間往往只有2h，院前控制出血和液體復(fù)蘇十分重要。對(duì)于體表可見的出血，直接使用加壓止血；對(duì)于正在出血或者有大出血風(fēng)險(xiǎn)的患者盡早使用氨甲環(huán)酸；同時(shí)REBOA 的出現(xiàn)也為急診搶救控制不可壓迫性出血提供新思路，但操作者需接受嚴(yán)格的專業(yè)培訓(xùn)。膠體液有望取代晶體液成為液體復(fù)蘇的首選；限制性液體復(fù)蘇的安全性和有效性被大量實(shí)驗(yàn)和臨床數(shù)據(jù)實(shí)，值得我們推廣。特別需要關(guān)注的是參附注射液輔助治療創(chuàng)傷失血性休克能有效的恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，緩解高凝狀態(tài)，提高患者的成功率。作為醫(yī)護(hù)人員，應(yīng)盡我們最大努力去搶救患者，挽救患者的生命力。