吳盛正，呂發(fā)勤通信作者，李柯研，任柳瓊，趙詩月， 趙媛媛，單雪霞，林星禧，武杜杜

(中國人民解放軍總醫(yī)院海南醫(yī)院超聲診斷科，海南 三亞 572000)

0 引言

新型冠狀病毒(coronavirus disease 2019，COVID-19)自2019 年12 月以來逐漸在全球大流行[1,2]。COVID-19 具有很強(qiáng)的人際傳染性，且人群普遍易感，一度在國內(nèi)尤其是武漢迅速蔓延。為了切斷傳播路徑，全國采取了嚴(yán)格的隔離手段。由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的患者急劇減少，且在崗醫(yī)護(hù)人員防護(hù)形勢嚴(yán)峻，超聲醫(yī)學(xué)專業(yè)的常規(guī)教學(xué)存在巨大的困難。而與此同時，關(guān)于這種新型病毒，很多一線超聲醫(yī)師對超聲檢查的可行性、必要性認(rèn)識不足，影響了疫區(qū)的超聲應(yīng)用。5G 網(wǎng)絡(luò)的逐漸商用促進(jìn)了遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)的應(yīng)用不斷拓展，遠(yuǎn)程教學(xué)在疫情期間的作用也逐漸凸顯。本文對疫情期間基于5G 網(wǎng)絡(luò)的遠(yuǎn)程超聲教學(xué)實(shí)踐與啟發(fā)進(jìn)行總結(jié)，旨在探索其在類似大型公共衛(wèi)生事件期間的教學(xué)作用。

1 新冠肺炎疫情期間的超聲教學(xué)挑戰(zhàn)

COVID-19 主要侵犯肺臟，可引起新型冠狀病毒肺炎，重癥者可引起多臟器功能衰竭，甚至死亡。其危害大，影響范圍廣，導(dǎo)致全國采取了范圍廣、持續(xù)時間長的隔離措施。因此，疫情期間對超聲醫(yī)學(xué)的教學(xué)活動產(chǎn)生了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，主要原因包括以下幾個方面：

1.1 基于醫(yī)護(hù)人員自身的安全防護(hù)需要，為了避免院內(nèi)交叉感染，超聲工作者之間盡量減少非工作接觸，使超聲醫(yī)學(xué)的常規(guī)集中性教學(xué)活動無法進(jìn)行。

1.2 超聲醫(yī)學(xué)是一門操作者依賴性極強(qiáng)的專業(yè)，但因隔離導(dǎo)致醫(yī)院就診患者數(shù)量驟減，住培醫(yī)師、研究生、實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生等年輕超聲醫(yī)師因此失去了大量操作實(shí)踐機(jī)會，對于超聲醫(yī)學(xué)的教學(xué)打擊非常大。

1.3 新冠肺炎的疾病特點(diǎn)決定了肺超聲、重癥超聲在此次疫情中有重要的應(yīng)用價值，但大多數(shù)一線醫(yī)生對這些專業(yè)性較強(qiáng)且相對非常規(guī)的技術(shù)理論及技能不熟悉，需要在短時間內(nèi)得到專業(yè)的培訓(xùn)。

1.4 疫情嚴(yán)重的地區(qū)，尤其在武漢，患者的數(shù)量龐大但醫(yī)護(hù)人員緊缺，常規(guī)現(xiàn)場帶教無暇顧及。

1.5 患者收治于隔離病房，而臨時改建的方艙醫(yī)院條件更為簡易，教學(xué)資源、教學(xué)手段的短缺使實(shí)踐動手機(jī)會減少，教學(xué)無法進(jìn)行。

上述多種原因?qū)е铝艘咔槠陂g超聲醫(yī)學(xué)理論和實(shí)踐教學(xué)存在嚴(yán)重缺失，肺超聲和重癥超聲在需要發(fā)揮作用的時期卻難以得到發(fā)揮，亟需對教學(xué)模式進(jìn)行改革，尋找高效可行的教學(xué)手段破解難題。

2 5G 遠(yuǎn)程超聲教學(xué)在疫情期間的機(jī)遇

胸部CT 是COVID-19 的重要診斷依據(jù)。然而，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的確診及疑似患者數(shù)量劇增，方艙醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備簡陋，許多患者的肺CT 檢查不能及時完成。此外，嚴(yán)格的防護(hù)措施使許多醫(yī)療設(shè)備無從發(fā)揮。因此，早期、及時的診斷和隨訪存在很大困難。

超聲已被證實(shí)在肺部疾病診斷中具有一定的輔助診斷價值，尤其在重癥心肺功能損害、新生兒肺炎等領(lǐng)域[3-5]。COVID-19 患者肺部可有不同程度的實(shí)變，心臟、血管、肝臟、脾臟、腎臟等肺外多個器官可能受損[6-8]，而超聲對上述病變均有明確的應(yīng)用價值。此外，超聲具有便攜、無創(chuàng)、可視化等優(yōu)勢，是唯一適合進(jìn)入隔離區(qū)進(jìn)行床旁檢查的影像學(xué)技術(shù)。因此，超聲在此疫情中不僅可以也應(yīng)當(dāng)發(fā)揮其輕騎兵的價值，同時疫情期間的肺超聲及重癥超聲教學(xué)培訓(xùn)也充滿了機(jī)遇。

然而，由于COVID-19 傳染性強(qiáng)，且防護(hù)物資短缺，超聲醫(yī)生不能常規(guī)進(jìn)駐隔離病房，許多一線超聲醫(yī)生不熟悉肺超聲和重癥超聲，臨床醫(yī)護(hù)人員大多數(shù)不會使用超聲，因此限制了超聲的應(yīng)用價值，及時有效的教學(xué)培訓(xùn)迫在眉睫。遠(yuǎn)程超聲醫(yī)學(xué)教育早在1994 年即已開始出現(xiàn)雛形[9]，近年來發(fā)展迅速[10]，可以使一線的超聲醫(yī)師在床旁檢查時可得到及時的會診，臨床醫(yī)護(hù)人員還可以在遠(yuǎn)程指導(dǎo)培訓(xùn)下簡單操作儀器。5G 網(wǎng)絡(luò)具有大寬帶、低延時、穩(wěn)定、安全等優(yōu)點(diǎn)[11]，在我國已經(jīng)進(jìn)入了商用時代。5G 網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的商用進(jìn)一步提高了遠(yuǎn)程超聲會診的時效和質(zhì)量，還使遠(yuǎn)程機(jī)器人超聲從實(shí)驗(yàn)階段邁入臨床應(yīng)用階段。一線超聲醫(yī)師不僅可以在現(xiàn)場得到教學(xué)、還可以在進(jìn)入病房前得到全國專家的培訓(xùn)，5G 遠(yuǎn)程超聲教學(xué)在嚴(yán)峻的疫情形勢下有了很好的應(yīng)用機(jī)遇。

3 5G 遠(yuǎn)程超聲教學(xué)在疫情期間的實(shí)踐

特殊時期的人群隔離措施，有效地切斷了傳播路徑，遏制了病毒的傳播，使疫情逐步得到控制。在此隔離期間，全國各地超聲專家和一線超聲醫(yī)師快速響應(yīng)行動。我們利用5G 遠(yuǎn)程技術(shù)，采取了多種方式開展超聲教學(xué)培訓(xùn)工作，教學(xué)對象涵蓋研究生、實(shí)習(xí)生、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師及低年資超聲醫(yī)師。

3.1 疫情早期，我們針對COVID-19 的特點(diǎn)制作了超聲網(wǎng)絡(luò)課程并上線，開展針對性的普適性基礎(chǔ)理論遠(yuǎn)程教學(xué)。以5G 遠(yuǎn)程會議的方式，聯(lián)合國家衛(wèi)生健康委商定課程內(nèi)容，根據(jù)病毒傳染性和受累臟器的特點(diǎn)，面向抗疫一線超聲醫(yī)師，以肺超聲、遠(yuǎn)程超聲的基礎(chǔ)知識和臨床應(yīng)用為主要內(nèi)容，制作多媒體演示幻燈上傳至國家繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)站，并利用微信等社交軟件傳播，供全國各地超聲同行和相關(guān)專業(yè)醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)。學(xué)習(xí)資源上線后點(diǎn)擊學(xué)習(xí)量大，反饋良好，在很短的時間內(nèi)使全國范圍內(nèi)的一線醫(yī)師學(xué)習(xí)了解急重癥肺超聲的應(yīng)用和遠(yuǎn)程超聲的應(yīng)用，普及了遠(yuǎn)程超聲在疫情期間的價值。此舉一定程度上解決了大范圍的現(xiàn)場學(xué)術(shù)交流難題，使一線超聲醫(yī)師的教學(xué)培訓(xùn)得以維持。

3.2 舉辦網(wǎng)絡(luò)遠(yuǎn)程學(xué)術(shù)會議。疫情初期即進(jìn)入戰(zhàn)時應(yīng)急狀態(tài)，聯(lián)合武漢、北京、上海、杭州、西安、三亞、美國托馬斯杰克遜影像所等七地專家，于互聯(lián)網(wǎng)線上火線召開學(xué)術(shù)會議，共同研討超聲對抗新型病毒肺炎[12]。盡管各地專家或居家、或于醫(yī)院、或于海外進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)授課交流，5G 網(wǎng)絡(luò)使授課清晰、實(shí)時、流暢進(jìn)行。由于會議的專業(yè)性和針對性強(qiáng)，內(nèi)容豐富，全國各地線上、線下相關(guān)專業(yè)人士積極學(xué)習(xí)討論，網(wǎng)絡(luò)在線訪問30 余萬人次，教學(xué)效果滿意。此外，國內(nèi)還有多個學(xué)術(shù)團(tuán)體陸續(xù)召開了十余個類似遠(yuǎn)程會議[13,14]，疫情期間保持了濃厚的學(xué)習(xí)氛圍，做到人員雖隔離但教與學(xué)不脫離的良好效果。

3.3 通過網(wǎng)絡(luò)線上討論，編寫實(shí)用手冊、專家共識、規(guī)范建議等教學(xué)資源[15,16]。遠(yuǎn)程模式使多地多名專家可以同步在線交流，無接觸式溝通，避免傳統(tǒng)的點(diǎn)對點(diǎn)聯(lián)系帶來的效率低下、交流不順暢、不及時的缺點(diǎn)，提高效率并保證質(zhì)量，使專家研討的教學(xué)材料可以高效地以書面載體和電子載體同步發(fā)布。

3.4 5G 遠(yuǎn)程超聲會診教學(xué)。疫情緊張，很多火線進(jìn)駐疫區(qū)的一線醫(yī)務(wù)人員在現(xiàn)場進(jìn)行超聲檢查時，仍未掌握肺超聲、重癥超聲的理論知識和檢查診斷技能。基于此，我們通過遠(yuǎn)程在線會診，與隔離病房的醫(yī)務(wù)人員實(shí)時音視頻交流，對采集的圖像進(jìn)行分析，指導(dǎo)操作者調(diào)節(jié)儀器參數(shù)，糾正超聲掃查手法和診斷思維，使一線年輕超聲醫(yī)師或非專業(yè)醫(yī)師可以得到實(shí)時的指導(dǎo)培訓(xùn)[17]。由于大多數(shù)COVID-19 重癥患者均合并基礎(chǔ)疾病，需多學(xué)科聯(lián)合救治，通過遠(yuǎn)程超聲多學(xué)科專家共同商討優(yōu)化的聯(lián)合診療方案。對于體外膜氧合(extracorporeal membrane oxygenation, ECMO)等一些需要多學(xué)科協(xié)作的復(fù)雜救命性技術(shù)，可由疫區(qū)外的專家遠(yuǎn)程指導(dǎo)，由隔離病區(qū)內(nèi)的超聲醫(yī)師進(jìn)行超聲引導(dǎo)下的穿刺置管等介入性操作。而與此同時，在后方醫(yī)院進(jìn)行會診的專家可以號召本單位醫(yī)師同步學(xué)習(xí)，現(xiàn)場帶教、講解，這種身臨其境的教學(xué)方式效果更好，一舉多得。一些少見的病例、操作技能在常規(guī)的教學(xué)中都難以接觸，但遠(yuǎn)程會診教學(xué)可以匯聚各單位的COVID-19 典型病例和疑難病例，使個案式教學(xué)向集團(tuán)式教學(xué)發(fā)展。

3.5 5G 遠(yuǎn)程機(jī)器人超聲檢查示教

在方艙醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，雖有超聲設(shè)備，但缺乏專業(yè)超聲醫(yī)師，使超聲不能物盡其用。由于超聲對操作者的手法依賴性極大，即使有專家遠(yuǎn)程指導(dǎo)，仍然存在因操作技能和掃查思維不足導(dǎo)致的誤診或漏診。采用基于5G 網(wǎng)絡(luò)的遠(yuǎn)程機(jī)器人超聲檢查，由會診專家在異地進(jìn)行遠(yuǎn)程檢查[18,19]，可以同時為現(xiàn)場的醫(yī)務(wù)人員、本地人員開展技能操作演示和教學(xué)活動。遠(yuǎn)程機(jī)器人模式除了可以在異地兩個單位之間實(shí)現(xiàn)點(diǎn)對點(diǎn)檢查，還可以實(shí)現(xiàn)多學(xué)科、多醫(yī)院之間的及時交流，專家操作手法、臨床診斷技能、圖像分析思維在多個單位之間傳播，增加現(xiàn)場教學(xué)機(jī)會，優(yōu)化帶教體驗(yàn)，擴(kuò)大教學(xué)范圍。

4 5G 遠(yuǎn)程超聲在COVID-19 期間教學(xué)模式改革中的啟發(fā)

在5G 網(wǎng)絡(luò)支持下，遠(yuǎn)程超聲可以實(shí)現(xiàn)高清晰、實(shí)時的遠(yuǎn)程會診和遠(yuǎn)程機(jī)器人檢查，在疫情爆發(fā)等大型公共衛(wèi)生事件期間可以快速動員、組織全國專家力量，整合優(yōu)勢資源，提供針對性的教學(xué)資源，使遠(yuǎn)程的教學(xué)培訓(xùn)模式豐富多樣，在抗疫全程都可以對現(xiàn)場和后方的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行教學(xué)培訓(xùn)。疫情期間的遠(yuǎn)程教學(xué)模式無需授課帶教專家進(jìn)入疫區(qū)，可有效減少參與教學(xué)的醫(yī)務(wù)人員密切接觸，降低暴露風(fēng)險，跨越時空限制，做到教學(xué)人員隔離但教學(xué)不停滯。此次疫情期間5G 遠(yuǎn)程超聲的改革實(shí)踐詮釋了這種全新超聲教學(xué)模式的價值，期望今后在教學(xué)過程中進(jìn)一步革新、推廣。