李飛

(贛州市人民醫(yī)院，江西 贛州 341000)

0 引言

血流感染是一種嚴(yán)重的全身感染性疾病，兒童由于皮膚黏膜屏障以及免疫功能尚未完全發(fā)育成熟，是發(fā)生血流感染的易感人群，且其臨床表現(xiàn)不典型，病情進展迅速，易合并膿毒血癥、休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，與成年人相比，具有高發(fā)病率、高病死率和高治療費等特點引起人們的高度重視[1-3]。目前大量文獻已證實，大腸埃希菌(Escherichia coli, E.coli)是兒童血流感染最為常見的革蘭陰性菌[1,4]。更為嚴(yán)重的是隨著抗菌藥物在臨床應(yīng)用的不斷擴大，細菌耐藥性問題日益突出，尤其是產(chǎn)超廣譜β 內(nèi)酰胺酶(ESBLs)的菌株逐年上升[5,6]，為兒童血流感染的早期有效治療帶來了巨大挑戰(zhàn)。本文通過對E.coli 感染患兒的臨床資料進行回顧性分析，探討血流感染產(chǎn)ESBLs 的E.coli 耐藥情況及危險因素，為臨床醫(yī)生早期抗感染治療，預(yù)防和控制產(chǎn)ESBLs 的E.coli 血流感染的發(fā)生提供臨床依據(jù)。

1 研究方法

1.1 研究對象

選擇2016 年1 月至2018 年12 月江西省兒童醫(yī)院收治的符合血流感染標(biāo)準(zhǔn)[7]且出現(xiàn)臨床癥狀、E.coli 血培養(yǎng)為陽性的住院患兒為研究對象，對臨床特點、藥敏實驗結(jié)果、是否產(chǎn)ESBLs 及產(chǎn)ESBLs 的E.coli 耐藥情況和危險因素進行分析。

1.2 檢測方法

采用全自動血培養(yǎng)儀Bact/Alert240(梅里埃，法國)進行送檢血培養(yǎng)的菌種鑒定，質(zhì)控菌株為E.coli ATCC25922，由衛(wèi)計委臨床檢驗中心提供。采用全自動藥敏分析儀VITEK2(梅里埃，法國)和ESBLs 實驗對分離出的純菌落進行藥敏鑒定和ESBLs 檢測，操作步驟及結(jié)果判斷符合2014 年美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會的相關(guān)要求，整個操作過程嚴(yán)格遵守《全國臨床檢驗操作規(guī)程》。

1.3 統(tǒng)計分析

數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0 軟件進行統(tǒng)計分析，組間比較采用t 檢驗、卡方檢驗、Fisher 精確概率法檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義；將單因素分析P＜0.05 的變量納入多因素Logistic 回歸，以確定血流感染產(chǎn)ESBLs 的E.coli 的獨立危險因素。

2 結(jié)果

患兒的科室分布219 例兒童E.coli 血流感染中，其中男性152 例(70.3%)，女性65 例(29.7%)，以男性患兒多見?；疾∧挲g多見于0-1 歲的新生兒(185 例，84.5%)，主要來源于新生兒科，占34.8%，見表1。

患兒的臨床特點與預(yù)后臨床表現(xiàn)以發(fā)熱最為常見(101例，46.1%)，73 例的患兒的體溫＞41℃，常伴有消化系統(tǒng)的并發(fā)癥狀(79 例，36.1%)。其中有3 例患兒出現(xiàn)休克癥狀，7 例患兒發(fā)生多器官衰竭。實驗室檢查中110 例患兒外周血白細胞＞10×109/L，占50.2%；62 例患兒外周血中性粒細胞比值＞70%，占28.3%；30 例患兒的血小板低于100×109/L。診斷上以敗血癥最為常見(83 例，37.9%)，其次為支氣管肺炎、壞死性小腸炎。絕大部分患兒經(jīng)治療后病情出現(xiàn)好轉(zhuǎn)(162 例，74%)，只有5 例患兒病情惡化，出現(xiàn)死亡，詳見表2。

菌株產(chǎn)ESBLs 情況及藥敏結(jié)果血流感染E.coli 共219 株，其中產(chǎn)ESBLs 66 株(30.13%)，非產(chǎn)ESBLs 153 株(69.87%)。血流感染產(chǎn)ESBLs 的E.coli 對常用抗菌藥物的耐藥率高于非產(chǎn)ESBLs 菌株。產(chǎn)ESBLs 的E.coli 對頭孢吡肟、頭孢他啶及頭孢噻肟的耐藥率＞85%，耐藥率＞70%的抗菌藥物有氨芐西林和復(fù)方新諾明；非產(chǎn)ESBLs 的E.coli 對常用抗菌藥物的耐藥率最高的是復(fù)方新諾明(52.9%)，其次是慶大霉素(30.1%)。兩組的耐藥率(阿卡米星除外)有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)，詳見表3。

2.1 血流感染產(chǎn)ESBLs 的E.coli 單因素分析

對患者的年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、臨床特征和住院時間進行單因素分析，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)ESBLs 組與非產(chǎn)ESBLs 組在早產(chǎn)兒、肝腎功能受損、休克、器官衰竭、白血病、敗血癥、置管、使用呼吸機、入院前抗菌藥物應(yīng)用、體溫＜36℃、體溫＞39℃、外周血白細胞＜4×109/L、外周血中性粒細胞比值＜50%以及住院時間＞7d 有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)，單因素分析顯示，上述因素可增加產(chǎn)ESBLs 的E.coli 血流感染的風(fēng)險，詳見表4。

2.2 血流感染產(chǎn)ESBLs 的E.coli 多因素Logistic 回歸分析

將上述具有統(tǒng)計學(xué)差異的單因素變量納入多因素Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)敗血癥(OR=5.27, P=0.03)、置管(OR=4.68, P=0.02)、入 院 前 抗 菌 藥 物 應(yīng) 用(OR=8.14, P=0.001)、體 溫＜36℃(OR=2.18, P=0.041)、外周血白細胞＜4×109/L (OR=3.24, P=0.01)、住院時間＞7d(OR=4.21, P=0.007)是產(chǎn)ESBLs 的E.coli血流感染的獨立危險因素，詳見表5。

3 討論

在本研究中，E.coli 血流感染的患兒主要來源于新生兒科，提示新生兒為大腸埃希菌血流感染的高危群體，由于嬰幼兒皮膚黏膜屏障以及免疫功能尚未完全發(fā)育成熟，是發(fā)生血流感染的易感人群[2,8]。7 例出現(xiàn)多器官衰竭的患兒年齡均小于1 歲其中1-6 個月5 例，6-12 月2 例，推測新生兒感染E.coli后，病情進展迅猛復(fù)雜，免疫低下的新生兒常常在血培養(yǎng)結(jié)果以前，已經(jīng)十分危重，這可能與在嬰兒階段，體內(nèi)的抗體水平總體低下，新生兒出生時體內(nèi)IgM 幾乎為零有關(guān)[3,9]。此外，E.coli 血流感染的患兒常伴有基礎(chǔ)疾病，最常見的是血液系統(tǒng)的白血病占21.6，可能與這部分患兒在化療后中性粒細胞缺乏導(dǎo)致發(fā)生醫(yī)院獲得性感染。

由于臨床上抗菌藥物的不合理使用，如頭孢類藥物的濫用，常常誘導(dǎo)產(chǎn)ESBLs 菌株的產(chǎn)生，這類產(chǎn)ESBLs 的E.coli菌株往往多重耐藥，不僅對β 內(nèi)酰胺類耐藥，且對喹諾酮類和磺胺類也耐藥[10-12]。在本研究中，產(chǎn)ESBLs 的E.coli 菌株對大多數(shù)藥物的耐藥性明顯高于非產(chǎn)ESBLs 的E.coli 菌株，產(chǎn)ESBLs 的E.coli 對頭孢吡肟、頭孢他啶及頭孢噻肟的耐藥率＞85%，對阿卡米星的耐藥率最低為4.5%，提示阿卡米星可作為產(chǎn)ESBLs 的E.coli 血流感染的首選抗生素，但是阿卡米星具有嚴(yán)重的耳毒性和腎損害[13]。此外，研究表明產(chǎn)ESBLs 和非產(chǎn)ESBLs 的E.coli 菌株對碳青霉烯類抗生素均高度敏感，耐藥率低，與國內(nèi)外研究相符合[5,14,15]。綜合藥物敏感性結(jié)果，碳青霉烯類可能是治療E.coli 血流感染最佳藥物。

此外，本研究發(fā)現(xiàn)近期使用抗生素、出現(xiàn)敗血癥表現(xiàn)、置管以及住院時間＞7 天是血流感染產(chǎn)ESBLs 的E.coli 的獨立危險因素，可能與不合理使用抗菌藥物容易篩選出產(chǎn)ESBLs菌株、各種侵入性操作如留置導(dǎo)尿管、胃管、醫(yī)院暴露時間越長越容易導(dǎo)致產(chǎn)ESBLs 的菌株出現(xiàn)有關(guān)[16,17]。提示我們臨床中合理使用抗生素，嚴(yán)格控制各種侵入性操作的使用指征以及操作時嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)則，對長期住院患兒進行嚴(yán)密監(jiān)測，可能是減少和預(yù)防住院患兒發(fā)生產(chǎn)ESBLs 的E.coli 血流感染的重要措施。