趙夢成，曹守沛

(1.南京中醫(yī)藥大學，江蘇 南京 210029；2.南京中醫(yī)藥大學附屬南京中醫(yī)院，江蘇 南京 210001)

0 引言

《中國心血管病報告2018》概要[1]指出，我國心血管病患病率及死亡率仍處于上升階段，其死亡率居首位，占居民疾病死亡構(gòu)成的40%以上。穩(wěn)定性冠心病是臨床上常見的冠心病類型，是動脈粥樣硬化發(fā)展過程中的主要階段，病程遷延，病情易反復，嚴重影響患者的身心健康和生活質(zhì)量。隨著對穩(wěn)定性冠心病認識的深入，有關(guān)其診療管理不斷更新，但我國在穩(wěn)定性冠心病管理中相關(guān)指南的執(zhí)行情況不容樂觀。相較于單用中藥或者西藥，運用中西醫(yī)結(jié)合來治療穩(wěn)定性冠心病能更加有效改善患者的癥狀，對減少冠心病患者的主要不良心臟事件有潛在的益處[2]。近年來，運用中西醫(yī)結(jié)合治療穩(wěn)定性冠心病的研究逐漸增多，現(xiàn)本文對其綜述如下。

1 穩(wěn)定性冠心病的認識

1.1 西醫(yī)對穩(wěn)定性冠心病的認識

我國穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南[3]中將穩(wěn)定性冠心病定義為：慢性穩(wěn)定性勞力型心絞痛、缺血性心肌病和急性冠狀動脈綜合征之后穩(wěn)定的病程階段。其主要發(fā)病機制是由于冠狀動脈粥樣硬化致管腔狹窄或閉塞導致心肌缺血缺氧，臨床可有典型心絞痛或無癥狀，治療目標主要是緩解癥狀及預防心血管事件，治療方式包括藥物治療及血運重建。若穩(wěn)定性冠心病患者無左主干或前降支近段病變，優(yōu)化藥物治療被認為是其首選治療方式[4]，包括緩解癥狀、改善缺血的藥物以及用于改善預后的藥物。因β 受體阻滯劑同時可以緩解癥狀及改善預后，在沒有禁忌癥的前提下，可以作為穩(wěn)定性心絞痛患者的初始治療藥物[5]。對于穩(wěn)定性冠心病患者，有研究提示，介入治療在改善心絞痛癥狀方面有一定優(yōu)勢，但是無法顯著改善其預后[6]，相比于藥物治療，并不能降低心肌梗死發(fā)生率[7]。我國一項多中心、橫斷面研究[8]顯示，18.1%的穩(wěn)定性冠心病患者治療指征選擇不適宜，且多出現(xiàn)在無心絞痛癥狀的患者。穩(wěn)定性冠心病患者對于血運重建的選擇，主要取決于其心肌缺血的程度、預期血運重建程度、伴隨疾病情況以及是否合并瓣膜疾病[4]。隨著藥物洗脫支架以及更加個體化抗血小板方案的應用，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療相關(guān)的心臟不良事件明顯減少，其已成為穩(wěn)定性冠心病患者治療的一種常用方法[9]。

1.2 中醫(yī)對穩(wěn)定性冠心病的認識

穩(wěn)定性冠心病從其臨床表現(xiàn)方面多歸屬于中醫(yī)“胸痹”范圍，張仲景《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治》篇通過脈象指出胸痹的病機為“陽微陰弦，則胸痹而痛，所以然者，責其極虛也”，即上焦陽虛，陰邪上乘，邪正相搏，并運用系列栝樓薤白方劑來治療。隨著歷代醫(yī)家不斷補充完善，逐漸趨于認為其病機為本虛標實，故以扶正祛邪為原則。孫志廣[10]認為胸痹可從脾胃論治，脾胃受損為病機的關(guān)鍵，脾運健旺則氣血化生，痰濕化、瘀血消而胸痹除。魏紅玲等[11]認為肝失疏泄是胸痹發(fā)作的關(guān)鍵因素，臨床治療可從肝論治，以疏肝活血、瀉肝健脾、柔肝疏郁、平肝潛陽等為基本治法。姚怡等[12]從“心主血脈”角度來解釋胸痹的病機，提出溫陽法、益氣養(yǎng)陰法、活血化瘀法、化痰通絡(luò)法及五臟同治法。陳可冀[13]根據(jù)其本虛標實的病機，將其治法概括為“三通兩補”，即“芳香溫通、宣痹通陽、活血化瘀”之三通和“補腎、補氣血”之兩補。裴雪[14]收集400 例冠狀動脈粥樣硬化癥、穩(wěn)定性冠心病患者，發(fā)現(xiàn)其主要證素為血瘀、氣虛、痰濁；研究得出，益氣活血豁痰通絡(luò)是治療穩(wěn)定性冠心病的重要中醫(yī)治療方法。

2 中西醫(yī)結(jié)合治療

2.1 中藥湯劑結(jié)合西醫(yī)治療

我國應用中藥湯劑治療疾病已有數(shù)千年的歷史，通過辨證論治，靈活組方用藥，療效頗為顯著。曲華等[15]研究表明，在西藥常規(guī)治療基礎(chǔ)上結(jié)合中藥辨證治療，可降低冠狀動脈狹窄程度，同時提高患者生活質(zhì)量，且未觀察到明顯不良反應。蔣曉野等[16]對冠心病心絞痛患者采取活血化瘀療法(陳皮、紅花、桃仁、薤白、五味子、丹參、人參、麥門、黃芪)結(jié)合西醫(yī)常規(guī)治療(消心痛片)，結(jié)果顯示，心絞痛改善總有效率優(yōu)于單純西醫(yī)常規(guī)治療。胡黎文等[17]運用化痰祛瘀湯(瓜蔞、薤白、半夏、桂枝、茯苓、丹皮、桃仁、赤芍、地龍、木香、枳殼)結(jié)合常規(guī)西藥治療冠心病穩(wěn)定性心絞痛痰瘀互結(jié)證患者后發(fā)現(xiàn)，綜合療效較常規(guī)西藥治療明顯提高。唐亮[18]使用血府逐瘀湯合保元湯加減結(jié)合西醫(yī)治療穩(wěn)定性心絞痛患者后發(fā)現(xiàn)，患者心絞痛癥狀得到明顯改善。陳芳[19]給與老年冠心病穩(wěn)定性心絞痛患者補陽還五湯結(jié)合西醫(yī)常規(guī)治療，結(jié)果顯示治療總有效率明顯高于西醫(yī)常規(guī)治療。

2.2 中成藥結(jié)合西醫(yī)治療

殷惠軍等[20]選取慢性穩(wěn)定性冠心病患者隨機分為對照組和實驗組，對照組口服阿托伐他汀鈣片；試驗組在對照組基礎(chǔ)上服用蒲參膠囊(由何首烏、蒲黃、丹參、川芎、赤芍、山楂、澤瀉、黨參組成)。結(jié)果：兩組治療后TG 水平與本組治療前比較均下降，且試驗組較對照組下降更明顯(P＜0.01)。張建輝等[21]將400 例冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者隨機分為治療組和對照組各200 例，2 組均予抗血小板、調(diào)脂、抗缺血等常規(guī)治療，治療組加用芪參益氣滴丸(每次10 丸，1 日3 次)治療。結(jié)果顯示治療組能顯著改善心絞痛癥狀，總有效率91%，優(yōu)于對照組總有效率44%(P＜0.05)。魏玉統(tǒng)等[22]將100 例冠心病穩(wěn)定性心絞痛患者隨機分為對照組和實驗組各50 例，對照組給與常規(guī)治療(包括硝酸酯類、阿司匹林、β 受體阻斷劑等)，實驗組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給與通心絡(luò)膠囊治療(每次4 粒，每日3 次)。結(jié)果：實驗組心絞痛改善的總有效率為92.00%，明顯高于對照組總有效率74.00%，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

2.3 中藥針劑結(jié)合西醫(yī)治療

隨著中藥的深入研究，許多常用且療效確切的中藥被提取出有效成分，制成中藥針劑，具有藥效迅速、作用可靠、生物利用度高等優(yōu)點。許靜等[23]將穩(wěn)定性冠心病患者隨機分為觀察組和對照組，2 組均給予基礎(chǔ)治療(阿司匹林腸溶片，單硝酸酯異山梨酯片)，觀察組加予丹參多酚酸鹽治療。結(jié)果：觀察組顯效率為78.57%，高于對照組的30.61%(P＜0.05)；且未增加不良反應發(fā)生率。劉偉寒等[24]選取80 例冠心病心絞痛患者，將其隨機分為治療組和對照組，兩組均予西醫(yī)常規(guī)治療(控制血壓、抗血小板聚集、調(diào)脂等)，治療組加用丹紅注射液靜脈滴注治療。結(jié)果顯示，對照組的總有效率為74.3%，低于治療組的總有效率90.2%，結(jié)果有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；未發(fā)現(xiàn)明顯毒副作用。唐秋[25]將80 例穩(wěn)定性心絞痛患者隨機分為治療組與對照組，對照組予以常規(guī)治療；治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予大株紅景天注射液靜脈點滴治療。結(jié)果：治療組心絞痛癥狀改善有效率高于對照組。

2.4 中醫(yī)外治法結(jié)合西醫(yī)治療

袁玲玲等[26]將冠心病穩(wěn)定性心絞痛心血瘀阻證患者隨機分為對照組和觀察組，2 組均采取常規(guī)西醫(yī)治療(阿司匹林腸溶片、富馬酸比索洛爾片)，觀察組加用宣痹逐瘀貼貼敷心俞、內(nèi)關(guān)或膻中、至陽。結(jié)果顯示觀察組在治療后臨床療效優(yōu)于對照組(P＜0.05)，表現(xiàn)為觀察組心絞痛每周發(fā)作次數(shù)較對照組減少，且每次發(fā)作的持續(xù)時間短于對照組。賀文亮[27]選取78 例冠心病穩(wěn)定性心絞痛患者隨機分為對照組與研究組各39 例，兩組均采取冠心病二級預防用藥治療，研究組加以針刺(選穴雙側(cè)內(nèi)關(guān)、足三里、心腧、厥陰腧、神門及膻中)治療。結(jié)果：對照組治療總有效率為71.8%，低于研究組的94.9%(P＜0.05)。宋瑞等[28]將100 例穩(wěn)定性心絞痛患者隨機分為對照組和治療組各50 例，對照組采用常規(guī)護理，治療組加用刮痧配合艾灸(選取天突、內(nèi)關(guān)、膻中、胸前區(qū)和豐隆等穴進行溫和灸)。結(jié)果：治療組癥狀改善總有效率為90%，優(yōu)于對照組的72.5%，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

3 結(jié)語

穩(wěn)定性冠心病作為臨床常見的冠心病類型，存在穩(wěn)定的心外膜冠狀動脈粥樣硬化造成的固定狹窄，臨床上癥狀穩(wěn)定或無癥狀，其主要治療目標是緩解癥狀及改善預后。但單用西藥治療效果往往不夠理想，如臨床癥狀改善不明顯、病情易反復發(fā)作、存在不良反應等。該病可歸屬中醫(yī)“胸痹”范疇，本虛標實為其重要病機，臨床往往虛實夾雜，故以扶正祛邪為原則，以活血化瘀、益氣溫陽、化濁通腑、通脈止痛等為大法?，F(xiàn)代藥理學已表明中藥具有多靶點作用，包括保護內(nèi)皮功能、擴張冠狀動脈血管、抗血小板聚聚、抑制炎癥反應等，而中醫(yī)的“治未病”思想對穩(wěn)定性冠心病患者的防治有重要的指導作用，即“未病先防，既病防變”。因此，運用中西醫(yī)結(jié)合來治療穩(wěn)定性冠心病可較單用西藥或中藥更能有效地改善患者的癥狀和生活質(zhì)量，且減少不良反應。綜上所述，中西醫(yī)結(jié)合治療穩(wěn)定性冠心病效果顯著，對于改善患者癥狀、減少心絞痛發(fā)作、提高生活質(zhì)量及預防心血管事件等方面有著獨特的優(yōu)勢。