水紅梅，溫慧華

(1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010110；2.內(nèi)蒙古包鋼醫(yī)院心血管內(nèi)科，內(nèi)蒙古 包頭 014010)

0 引言

急性ST 段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)是由冠狀動脈粥樣硬化斑塊急性破裂或侵蝕，進而血激活小板，然后發(fā)生冠狀動脈血栓性阻塞，最終導(dǎo)致心肌缺血、損傷或壞死。屬于急診患者常見的嚴重類型的冠心病，具有較高的致死致殘率[1]。流行病學研究表明，由于中國人口結(jié)構(gòu)和生活方式的因素，中國STEMI 發(fā)生率呈現(xiàn)快速增長的態(tài)勢，并呈現(xiàn)明顯的年強化趨勢[2-3]。STEMI 起病急、進展快、救治時間窗窄，需要早診斷、早治療。充分持久地開通梗死動脈，盡早恢復(fù)心肌有效再灌注，減少心肌梗死面積保護心功能是降低死亡率和改善預(yù)后的關(guān)鍵[4]。

目前，STEMI 再灌注治療主要有經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)、藥物溶栓治療和冠脈旁路移植術(shù)，其中PCI 是首選策略[5]。但受限于各地區(qū)急診醫(yī)療條件、醫(yī)療技術(shù)和地理位置等原因，直接PCI 在我國很多區(qū)域無法實現(xiàn)。為提高STEMI 救治率，靜脈溶栓后轉(zhuǎn)診行早期PCI、冠狀動脈內(nèi)溶栓聯(lián)合PCI 等治療策略在臨床研究實踐中逐漸開展使用。本文就STEMI 患者進行直接PCI及其他PCI 治療策略研究進展進行綜述，旨在為急診STEMI救治提供參考依據(jù)。

1 直接PCI 治療

直接PCI 目前是對于發(fā)病時間＜12 小時的STEMI 患者治療的首選方法，我國和歐美指南都指出，直接PCI 再灌注速度快，并發(fā)癥發(fā)生率低，具有更好的療效和安全性[6-7]。廣東地區(qū)姜志羔等人對胸痛中心就診的294 例行直接PCI 治療的STEMI 患者預(yù)后等進行分析表明，直接PCI 有較強的可行性和有效性[8]。來自美國心臟協(xié)會2018 年的統(tǒng)計分析顯示，及時的直接PCI 治療，可使STEMI 患者院內(nèi)死亡率降低至2.2%-8%[9]。

由于部分STEMI 患者行直接PCI 后仍然預(yù)后不佳甚至死亡，開展了許多臨床研究探索影響直接PCI 的因素。近期陳學海研究表明，糖尿病史和凝血功能異常是影響急性STEMI患者行直接PCI 的預(yù)后的獨立風險因素，因此，此類患者在開展PCI 前應(yīng)積極糾正高糖狀態(tài)和凝血異常，以提高STEMI患者生存率[10]。綜上，對于發(fā)病時間小于12 小時的患者，直接PCI 可有效再灌注，是指南推薦首選方法。另外關(guān)注影響因素，并及時糾正也是增加直接PCI 治療成功率不可忽略的部分。

2 藥物溶栓后PCI 治療

對于STEMI 患者來說，救治的核心關(guān)鍵是盡快開通閉塞血管，使之能夠達到有效再灌注[11]。多項研究及指南均將直接PCI 作為治療STEMI 首選的充分有效的再灌注治療方法，但受限于各地區(qū)急診醫(yī)療技術(shù)、硬件條件和地理位置等原因，我國基層醫(yī)院廣泛實施直接PCI 存在諸多困難。為提高我國STEMI 患者救治率，藥物溶栓聯(lián)合PCI 的策略在臨床研究中被積極探索。

2.1 藥物溶栓后立即開展PCI 治療

早在上世紀90 年代臨床上就開始探索STEMI 的藥物溶栓聯(lián)合PCI 治療。2006 年Werf 等人在一項包含1629 例STEMI 患者的臨床研究表明，發(fā)病延誤4-6 小時后藥物替奈普酶溶栓后即行PCI 治療預(yù)后較直接PCI 比較未有明顯優(yōu)勢，而且出血、再發(fā)梗死等風險明顯增加，該臨床試驗也最終提前結(jié)束[12]。Montalescot 等人的研究也發(fā)現(xiàn)，此類研究表明溶栓后即行PCI 治療預(yù)后較直接PCI 比較未有明顯優(yōu)勢，且增加風險[13]。此類研究提示對于延誤時間的STEMI 患者的治療，藥物溶栓后立即開展PCI 治療也許不是合理的方案。

2.2 藥物溶栓成功后行早期PCI 治療

歐洲心臟病協(xié)會2017 年發(fā)表指南首次指出，對于開展PCI治療大于120 分鐘的患者，可以選擇先進性溶栓治療再快速轉(zhuǎn)運PCI 治療的策略[7]?！禨T 段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治療中國專家共識》建議，對于不能在首次醫(yī)療接觸后120 分鐘內(nèi)行直接PCI 治療的STEMI 患者，應(yīng)在30 分鐘內(nèi)及時開展溶栓治療[14]。何奔等比較溶栓后早期PCI 與直接PCI 兩種方式的STEMI 患者救治策略。結(jié)果表明，對發(fā)病6 h 內(nèi)PCI 延誤 1 h 以上患者，溶栓成功后在3～24 h 內(nèi)實施早期PCI 與直接PCI 相比，療效和安全性無明顯差異[15]。目前，藥物溶栓成功后行早期PCI 治療是我國大多數(shù)基層醫(yī)院首選的治療策略。

3 PCI 治療的主要輔助藥物

STEMI 的主要原因是冠狀動脈斑塊破裂或侵蝕誘發(fā)血栓性阻塞。因此，在進行PCI 治療時，抗栓治療也是十分必要。指南推薦，阿司匹林聯(lián)合1 種P2Y12 受體抑制劑的雙聯(lián)抗血小板治療是抗栓治療的基礎(chǔ)[1]。

3.1 阿司匹林

阿司匹林主要通過抑制血小板環(huán)氧化酶使血栓素A2(TAX2)合成減少，達到抗血小板聚集的作用。對于，術(shù)前已經(jīng)接受長期阿司匹林治療的患者，術(shù)前服用100-300 mg，而既往無阿司匹林的用藥史的患者，在PCI 術(shù)前給予300 mg口服，歐洲指南是163-325mg。對于無阿司匹林過敏或高出血風險的患者，PCI 術(shù)后推薦長期口服阿司匹林每天75-100mg[16]。臨床上將阿司匹林作為基礎(chǔ)，聯(lián)合其他類抗血小板藥物以達到更好的療效。

3.2 P2Y12 受體抑制劑

P2Y12 受體抑制劑傳統(tǒng)的藥物有氯吡格雷，Sabatine 等人在2005 年首次在STEMI 患者治療中使用了氯吡格雷，該研究納入了3491 例受試者，結(jié)果顯示患者住院期間全因死亡率和再梗死率都有顯著的降低，各國指南也將氯吡格雷列為STEMI 患者PCI 治療的推薦輔助抗血小板藥物[17]。

然而，隨著研究的深入和臨床廣泛的應(yīng)用，氯吡格雷的不足逐漸被人發(fā)現(xiàn)。研究表明氯吡格雷在體內(nèi)主要通過酶CYP2C19 代謝，而該酶遺傳多態(tài)性與其功能密切相關(guān)[18]，特定基因型將會導(dǎo)致氯吡格雷療效降低。新型P2Y12 受體抑制劑抗血小板藥物替格瑞洛的出現(xiàn)解決了氯吡格雷個體差異的問題。一項國際多中心隨機對照臨床試驗研究表明，氯吡格雷和替格瑞洛在STEMI 患者治療中療效和安全性無明顯差異[19]。我國最新指南也將替格瑞洛推薦等級上升為A 級推薦，優(yōu)先使用并且強調(diào)了STEMI 患者應(yīng)優(yōu)選替格瑞洛，在替格瑞洛無法獲得或有禁忌證時才選用氯吡格雷[20]。

4 小結(jié)與展望

綜上所述，STEMI 是我國急診胸痛后常見的疾病，發(fā)病率在我國逐漸走高并且年輕化。及時的再灌注是STEMI 治療的關(guān)鍵，對于發(fā)病到初診在120 分鐘內(nèi)的患者直接PCI 是首選策略，對于就診非PCI 中心的患者溶栓后行PCI 治療是治療策略。另外，在進行PCI 治療是，應(yīng)關(guān)注影響因素并及時糾正，輔助的抗血小板應(yīng)及時正確?？傊痹\STEMI 患者PCI治療策略應(yīng)因地制宜，選擇正確的策略使STEMI 患者受益，提高救治率，改善預(yù)后。