王萍，林碧秀，譚露，彭啟龍，黃修解

(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530001；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530011)

0 引言

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(coronary atherosclerotic heart disease)指冠狀動(dòng)脈(冠脈)發(fā)生粥樣硬化引起管腔狹窄或閉塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，簡(jiǎn)稱(chēng)冠心病，也稱(chēng)缺血性心肌病(ischemic heart disease)[1]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療通過(guò)心導(dǎo)管技術(shù)，疏通狹窄冠狀動(dòng)脈官腔進(jìn)而改善心肌血流灌注[2]。PCI 具有低創(chuàng)傷、低風(fēng)險(xiǎn)、高療效的優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)后冠脈再狹窄、無(wú)復(fù)流、支架內(nèi)血栓形成等問(wèn)題都不同程度地影響著手術(shù)療效和遠(yuǎn)期預(yù)后[3]。目前西醫(yī)藥物治療主要有擴(kuò)冠、抗凝、抗血小板、調(diào)脂等，雖能明顯緩解患者的臨床癥狀，但對(duì)患者的遠(yuǎn)期療效控制較差，藥物治療還有耐藥，存在術(shù)后心絞痛易復(fù)發(fā)的弊端[4]，因此單純的靠西藥治療難以達(dá)到預(yù)期效果。現(xiàn)結(jié)合中藥干預(yù)PCI 術(shù)后取得良好效果，報(bào)告如下。

1 中醫(yī)對(duì)冠心病PCI 術(shù)后病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)古籍中未記載有“冠心病、PCI 術(shù)后”的相關(guān)病名，根據(jù)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后患者胸悶、胸痛的臨床表現(xiàn)，將其歸屬“胸痹心痛”范疇[5]?！靶乇浴笔滓?jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。漢代張仲景首次對(duì)胸痹進(jìn)行辨證論治，總結(jié)了“陽(yáng)微陰弦”為胸痹的病因病機(jī)，“陽(yáng)微”是陽(yáng)虛之象，即為本虛，“陰弦”是陰寒內(nèi)盛之象，即為標(biāo)實(shí)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為胸痹的病因與寒邪內(nèi)侵、飲食失調(diào)、情志內(nèi)傷、年邁體虛等因素有關(guān)，病位在于心，與肝、脾、肺、腎密切相關(guān)，胸痹基本病機(jī)為心脈痹阻，表現(xiàn)為本虛標(biāo)實(shí)，即心、肝、脾、腎氣血陰陽(yáng)不足，氣滯、血瘀、寒凝、痰濕等痹阻心脈，而造成心脈失養(yǎng)，不榮則痛，不通則痛。

現(xiàn)臨床上對(duì)PCI 術(shù)后的病因病機(jī)也存在了不同的見(jiàn)解，但歸其根本都認(rèn)為該病本虛標(biāo)實(shí)。鄧鐵濤[6]認(rèn)為冠心病的發(fā)病機(jī)制為“正虛為本，邪實(shí)為標(biāo)”，而PCI 術(shù)具有“破血”作用，本虛更為嚴(yán)重，體內(nèi)正氣不足，邪之必湊，因此認(rèn)為冠心病介入術(shù)后的病機(jī)特點(diǎn)是“本虛為主，兼有邪實(shí)”。李輝[7]強(qiáng)調(diào)痰淤痹阻心脈是心肌缺血再灌注損傷發(fā)生的基礎(chǔ)，病機(jī)關(guān)鍵是心之陽(yáng)衰陰盛、陰陽(yáng)格拒、濁毒損傷心之體絡(luò)，屬本虛標(biāo)實(shí)之證。王洪春等[8]主張PCI 術(shù)后多屬本虛標(biāo)實(shí)證，正氣不足的情況下，瘀血、痰濁、氣滯、寒凝等邪氣必湊，在治療上要分清補(bǔ)虛與祛標(biāo)的關(guān)系。

2 冠心病PCI 術(shù)后的中醫(yī)藥治療

2.1 經(jīng)方化裁

經(jīng)方是中國(guó)古代醫(yī)家經(jīng)過(guò)多次治療相關(guān)疾病，分析研究所得，完整的保存于中醫(yī)古籍當(dāng)中，現(xiàn)代醫(yī)家在其基礎(chǔ)上進(jìn)行化裁，廣泛靈活運(yùn)用，其臨床效果顯著，如血府逐瘀湯、參芪四物湯、補(bǔ)陽(yáng)還五湯、柴胡陷胸湯、柴陷丹參飲等。

丁志欣[9]回顧性研究冠心病PCI 術(shù)后患者發(fā)現(xiàn)，血府逐瘀湯(桃仁，當(dāng)歸，牛膝，生地黃，紅花，赤芍，枳殼，川芎，桔梗，柴胡，甘草)治療組和同期常規(guī)治療組相比，血府逐瘀湯治療組療效更明顯，N 端B 型鈉尿肽原(NT-proBNP)、肌鈣蛋白I(cTnI)、每搏量(SV)、左心室收縮壓(LVSP)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、白介素(IL) -6、IL-18、超敏C 反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、內(nèi)皮素-1 (ET-1)水平均得到明顯改善，心絞痛和心肌梗死再發(fā)率也均低于常規(guī)治療組，說(shuō)明血府逐瘀湯能改善PCI 術(shù)后患者的臨床癥狀，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

黃華力[10]將30 例冠心病PCI 術(shù)后心絞痛(氣虛血瘀證)予參芪四物湯(西洋參，黃芪，桃仁，紅花，川芎，當(dāng)歸等)聯(lián)合西藥常規(guī)治療，同期對(duì)照組30 例予西藥常規(guī)治療，兩組均治療4 周，結(jié)果顯示參芪四物湯聯(lián)合西藥組的心絞痛癥狀、中醫(yī)癥候、心電圖的總有效率均高于對(duì)照組，說(shuō)明參芪四物湯治療PCI 術(shù)后心絞痛有效。

齊鋒[11]將80 例冠心病PCI 術(shù)后不穩(wěn)定性心絞痛(氣虛血瘀型)分為對(duì)照組40 例和治療組40 例。對(duì)照組予抗凝、抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)斑等治療，治療組在此基礎(chǔ)上加用補(bǔ)陽(yáng)還五湯(黃芪，赤芍，川芎，當(dāng)歸尾，地龍，桃仁等)，兩組均治療14 天后，結(jié)果顯示治療組療效更好，中醫(yī)證候及心電圖踏車(chē)負(fù)荷運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的有效率均高于對(duì)照組，且差異顯著，說(shuō)明補(bǔ)陽(yáng)還五湯有較好的防治PCI 術(shù)后心絞痛作用。

全文娟[12]驗(yàn)案舉隅顯示，柴胡陷胸湯加減(柴胡，黃芩，黃連，法夏，瓜蔞皮，丹參，川芎，黨參，黃芪，酸棗仁，柏子仁，遠(yuǎn)志)治療PCI 術(shù)后再發(fā)心絞痛(痰熱淤阻證)患者，能有效緩解心絞痛癥狀的發(fā)作，其運(yùn)動(dòng)耐量、生活質(zhì)量也能得到有效提高。

張捷[13]對(duì)冠心病PCI 術(shù)后心絞痛( 氣郁痰熱證) 患者進(jìn)行試驗(yàn)，將66 例患者隨機(jī)分成對(duì)照組與試驗(yàn)組，對(duì)照組32例采取抗血小板、降脂等治療，試驗(yàn)組34 例只服用柴陷丹參飲(柴胡，黃芩，瓜蔞皮，丹參，法夏，黃連，黨參，木香，砂仁，甘草)，兩組均觀察2 個(gè)月，最后得出柴陷丹參飲可明顯改善中醫(yī)癥候積分及心肌缺血的程度、降低血清hs-CRP 水平，減少硝酸甘油用量。

2.2 經(jīng)驗(yàn)方

經(jīng)驗(yàn)方雖然不是經(jīng)典方，也不是根據(jù)經(jīng)典方化裁，但它是經(jīng)過(guò)多番臨床實(shí)踐，用多數(shù)的病例證實(shí)其療效，從而產(chǎn)生的可靠方藥，例如四參護(hù)心湯、活血通絡(luò)散、冠通方煎劑、芪參護(hù)心方、胸痹3 號(hào)方、自擬寧心活血祛痰湯、加味丹葛止痛方等。

李茉[14]將屬氣虛血瘀證PCI 術(shù)后心絞痛106 例患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組，對(duì)照組予常規(guī)西藥加大株紅景天注射液治療，研究組在此基礎(chǔ)上聯(lián)用四參護(hù)心湯(丹參，沙參，玄參，人參，茯苓，枳殼，五味子，黃連，三七，炙甘草)，試驗(yàn)后發(fā)現(xiàn)四參護(hù)心湯組患者CK、CK-MB、hs-cTnI、CRP 水平優(yōu)于同期對(duì)照組，說(shuō)明四參護(hù)心湯可改善患者心肌損傷、遏制炎癥反應(yīng)。

賀建濤等[15]將96 例PCI 術(shù)后心絞痛患者進(jìn)行臨床觀察，發(fā)現(xiàn)活血通絡(luò)散(牛膝，白芍，生地，車(chē)前草，赤芍，桃仁，地龍，柴胡，川芎，當(dāng)歸，枳殼，炙甘草，紅花)能降低患者的心絞痛發(fā)作頻率，改善NT-proBNP、cTnI、NO、ET、hs-CRP 的水平，提高患者的心功能及心電圖療效。

苗鴻杏[16]對(duì)PCI 術(shù)后心絞痛患者臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)冠通方煎劑(三七，生曬參，丹參，全瓜蔞，膠股藍(lán)，麥冬，陳皮，地龍)聯(lián)合常規(guī)西藥可改善心絞痛發(fā)作情況、SAQ，延長(zhǎng)APTT、PT 時(shí)間，降低FIB 濃度，聯(lián)合組療效優(yōu)于常規(guī)西藥組。

徐燕等[17]將60 例PCI 術(shù)后心絞痛氣虛血瘀型患者納入研究，其中30 例予芪參護(hù)心方(生黃芪，丹參，桃仁，紅花，赤芍，地龍等)加西醫(yī)常規(guī)治療，30 例予西醫(yī)常規(guī)治療，通過(guò)研究后發(fā)現(xiàn)芪參護(hù)心方能使患者的心絞痛癥狀得到有效的緩解，并可改善中醫(yī)癥候評(píng)分及血脂情況。

薛寧等[18]將冠心病冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后心絞痛62 例分為對(duì)照組(31 例)，治療組(31 例)，對(duì)照組予常規(guī)西藥治療，治療組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合胸痹3 號(hào)方(半夏，茯苓，陳皮，白術(shù)，川芎，玄胡，地龍，甘草)，均治療4 周，對(duì)比兩組療效，結(jié)果顯示西藥聯(lián)合胸痹3 號(hào)方臨床療效及心電圖改善均優(yōu)于對(duì)照組，且患者無(wú)不良反應(yīng)，說(shuō)明胸痹3 號(hào)方能改善臨床癥狀，安全性較高。

樊偉軍[19]對(duì)102 例急性冠脈綜合征PCI 術(shù)后心絞痛患者，隨機(jī)分為2 組均給予常規(guī)西藥治療，其中一組加用自擬寧心活血祛痰湯(丹參，龍骨，茯苓，瓜蔞，白術(shù)，葛根，半夏，桂枝等)，結(jié)果表明自擬寧心活血祛痰湯可降低TC、TG、LDL-C、hs-CRP、IL-6、ET-1、vWF、CD62p 及GP Ⅱb/Ⅲa受體復(fù)合物水平，說(shuō)明自擬寧心活血祛痰湯能夠減輕臨床癥狀，改善心電圖、血脂指標(biāo)。

陳麗[20]將67 名PCI 術(shù)后再發(fā)心絞痛患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。對(duì)照組33 例予西藥常規(guī)治療，觀察組34 例在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用加味丹葛止痛方(黃芪，黨參，丹參，當(dāng)歸，葛根，枳殼，青皮，百合，肉桂，甘草)，兩組均治療4 周，結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組的心絞痛癥狀、中醫(yī)癥候、硝酸甘油減停率、血脂水平(TC、LDL-C、HDL-C)均優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明加味丹葛止痛方臨床療效好，值得應(yīng)用。

2.3 中藥復(fù)方制劑

中藥復(fù)方制劑是將多種中藥結(jié)合在一起，運(yùn)用現(xiàn)代技術(shù)加工制成丸劑、顆粒、膠囊等狀，其便于攜帶、療效可靠、減少醫(yī)療費(fèi)用的優(yōu)點(diǎn)，更容易讓人接受，臨床運(yùn)用也較為廣泛，現(xiàn)有復(fù)方丹參滴丸、穩(wěn)心顆粒、地奧心血康軟膠囊、麝香保心丸、丹蔞片等。

高彥[21]運(yùn)用復(fù)方丹參滴丸聯(lián)合常規(guī)西藥治療高齡冠心病支架植入術(shù)后心絞痛患者49 例(研究組)，對(duì)照組49 例予抗血小板聚集、調(diào)脂穩(wěn)斑等常規(guī)西藥治療，觀察6 個(gè)月，結(jié)果觀察組的臨床總有效率為97.96%，明顯高于對(duì)照組。說(shuō)明復(fù)方丹參滴丸能緩解心絞痛，值得推廣應(yīng)用。

李健洪等[22]觀察結(jié)果顯示，穩(wěn)心顆粒聯(lián)合西藥干預(yù)支架植入術(shù)后成功的冠心病患者，其再狹窄發(fā)生率、SAQ 評(píng)分、心血管不良事件發(fā)生率、血清CGRP、血清HMGB1 方面的改善情況均優(yōu)于單純西藥干預(yù)組。

裴斯彪等[23]臨床結(jié)果表明，地奧心血康軟膠囊聯(lián)合常規(guī)治療可降低冠心病介入術(shù)后心絞痛患者的超氧化物歧化酶(SOD)、超敏C 反應(yīng)蛋白水平，增加丙二醛(MDA)水平，改善心絞痛癥狀、提高生命質(zhì)量。

葉雷等[24]對(duì)82 例PCI 術(shù)后心絞痛患者試驗(yàn)研究，一組予二級(jí)預(yù)防治療，一組在此基礎(chǔ)上加用麝香保心丸，觀察6 周后顯示，麝香保心丸聯(lián)合二級(jí)預(yù)防治療可減少硝酸甘油的使用，減少心絞痛發(fā)作次數(shù)，提高心電圖療效。

楊明[25]將78 例高齡介入支架植入術(shù)后心絞痛患者，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組(丹蔞片+西藥常規(guī)治療)和常規(guī)組(西藥常規(guī)治療)，每組39 例，結(jié)果提示實(shí)驗(yàn)組臨床治療總有效率為94.87%，而常規(guī)組為76.92%，兩組差異有顯著性，說(shuō)明丹蔞片可以改善心絞痛癥狀，安全性更高。

2.4 中藥注射劑

中藥注射劑是采用成熟的技術(shù)及方法提取中藥的有效物質(zhì)制成的注射液、粉末等，通過(guò)人體靜脈注入以發(fā)揮功效，是我國(guó)特有的中醫(yī)藥治療，它基于中醫(yī)理論體系所得，臨床用的較多的有葛根素注射液、丹紅注射液、注射用益氣復(fù)脈(凍干)等。

王明磊等[26]選擇84 例冠心病患者已行完P(guān)CI 術(shù)，隨機(jī)分為兩組，一組42 例采用常規(guī)西藥治療，另一組42 例在此基礎(chǔ)上加葛根素注射液(8mL，用5%的葡萄糖注射液稀釋靜脈滴注)，治療15d 后，觀察提示，葛根素注射液配合西藥治療的臨床療效優(yōu)于單純西藥治療，可減少心絞痛和心律失常等并發(fā)癥。

何勇[27]將冠心病PCI 術(shù)后心絞痛患者120 例，分為對(duì)照組60 例與治療組60 例，兩組均采用抗血小板聚集、降血脂等常規(guī)西藥治療，治療組在西藥基礎(chǔ)上加用丹紅注射液(30mL加入5%葡萄糖注射液或生理鹽水注射液稀釋?zhuān)o脈滴注)，療程為2 周，觀察兩組臨床癥狀、心電圖及硝酸甘油用量，結(jié)果表明，丹紅注射液聯(lián)合西藥常規(guī)治療組療效高于西藥常規(guī)治療組，說(shuō)明西藥聯(lián)合丹紅注射液治療效果較好。

黃霞等[28]研究表明，注射用益氣復(fù)脈(凍干)聯(lián)合銀杏內(nèi)酯注射液加西藥基礎(chǔ)治療組在緩解心絞痛發(fā)作，改善心電圖效果優(yōu)于銀杏內(nèi)酯注射液加西藥基礎(chǔ)治療組。

3 總結(jié)

綜上所述，經(jīng)方、經(jīng)驗(yàn)方、中藥復(fù)方制劑、中藥注射液治療經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后心絞痛取得了良好效果，與中藥合用，臨床癥狀可有效改善，且中藥無(wú)明顯毒副作用，安全性高。雖然中醫(yī)藥在PCI 術(shù)后的治療上為我們提供了多種選擇，但尚未進(jìn)行明確的辨證分型，其作用機(jī)理尚未深入研究，臨床上難以廣泛應(yīng)用。中醫(yī)強(qiáng)調(diào)辨證施治的原則，我們應(yīng)根據(jù)中醫(yī)學(xué)原理，進(jìn)一步完P(guān)CI 術(shù)后心絞痛的辨證分型，充分發(fā)揮中醫(yī)藥的特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)。