張華，李林默

（1 內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特；2 木易堂中醫(yī)診所，內(nèi)蒙古 呼和浩特）

0 引言

中醫(yī)學(xué)中認(rèn)為,天人相應(yīng)，生氣通天，作為天地自然的產(chǎn)物、自然界整體的一部分，人類與自然環(huán)境息息相應(yīng)、在傳統(tǒng)天人觀指導(dǎo)下，中醫(yī)學(xué)關(guān)注從天地自然的整體動態(tài)時空中去研究人的生合。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為人體是一個與時空自然協(xié)調(diào)協(xié)同的生命系統(tǒng)，人的生理病理與自然界的生態(tài)環(huán)有著密切的聯(lián)系。其生命學(xué)說強調(diào)生發(fā)和激活人體生機活力，認(rèn)為方技者，皆生生之具，即研究的對象是人而不是“病”，醫(yī)學(xué)的目標(biāo)任務(wù)是把周圍環(huán)境中的因素轉(zhuǎn)化為有利于“生”的因素，以“贊天地之化育與天地合其德”。其病理學(xué)說也非常重視成病與外部環(huán)境的關(guān)系，特別是與氣候變化的關(guān)系，認(rèn)為疾病就是由于人體不適應(yīng)自然界時空而產(chǎn)生的，是人體受內(nèi)外因素共同影響而在一定時間內(nèi)產(chǎn)生的失衡狀態(tài)，所以在治療方面，主要從人與生態(tài)環(huán)境、時節(jié)氣候的協(xié)調(diào)方面入手，以調(diào)整人體內(nèi)外失衡的狀態(tài)為目標(biāo)，以期把人從疾病的時空狀態(tài)轉(zhuǎn)換到健康的時空狀態(tài)。生生之機的觀點，與生物醫(yī)學(xué)模式的抑制和對抗原病灶的觀點完全不同，其思路也與殺滅致病因素的“抗生”思路形成強大反差。名老中醫(yī)之所以能夠取得良好的治療效果，往往就是因為理解了“生生之機”的意義并加以充分利用，這也正體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)所具有的優(yōu)勢。中醫(yī)學(xué)觀點強調(diào)為人類的健康、發(fā)展、進(jìn)化服務(wù)，治療思路是協(xié)調(diào)平衡人與自然的關(guān)系，這種觀點和思路貫穿于生理、病理等學(xué)說的各個方面，貫穿于疾病的病因檢查、診斷治療、保健預(yù)防各個環(huán)節(jié)中，全面奠定了中醫(yī)學(xué)大生態(tài)、大生命、大綜合的醫(yī)學(xué)模式基礎(chǔ)。西醫(yī)也逐漸學(xué)習(xí)中醫(yī)學(xué)的獨特優(yōu)勢，開始了醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變。

1 文獻(xiàn)溯源

藥對的形成并不是突然出現(xiàn)的，也是在古代臨床藥物使用中漸漸形成的。在《神農(nóng)本草經(jīng)》中雖然未見藥對之名，但在其序例中提出“藥有君臣佐使，以相宣攝”“藥有陰陽配合，子母兄弟”[1]，及“七情和合”這些都成為藥對形成發(fā)展的理論源泉。

而在早期以藥對命名的文獻(xiàn)中，包括《雷公要對》、徐之才的《藥對》、宗令祺的《新廣藥對》等，雖多有散佚，但也能說明在當(dāng)時的臨床應(yīng)用中，藥對依然發(fā)揮了很大的作用，《本草經(jīng)集注》在論述七情時記載“《神農(nóng)本草經(jīng)》相使止各一種，兼以《藥對》參之，乃有兩三，于事亦無嫌。其有云：相得共治某病者，既非妨避之藥，不復(fù)疏出?！盵2]而其中，相得共治某病的配伍方法也許就是現(xiàn)代藥對配伍的前身，關(guān)于藥對的記載，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中也可以看到，比如半夏與秫米配伍治療失眠，烏賊骨與竹茹配伍治療血枯，雖然未被稱為藥對，但已經(jīng)具有了藥對的組合特點，而在“醫(yī)圣”張仲景的《傷寒雜病論》中也存在很多具有藥對組合特點的藥物配伍，如在《金匱要略》中以半夏配伍生姜，治療嘔而不渴的“支飲”。而對這個組合，陶弘景曾指出“半夏有毒，用之必須生姜，此是取其所畏，以相制耳?！盵3]近代名醫(yī)岳美中也說過“胃有痰涎而嘔吐者，非半夏，生姜同用不為功”[4]。而張仲景以干姜配伍附子，來增強溫中散寒、回陽救逆的功效，正如戴原禮所說“附子無干姜不熱”[5]半夏配生姜，附子配干姜都成為后世常用的藥對配伍。

知母與黃柏也經(jīng)常作為藥對使用，《本草綱目》在討論七情時，以知母、黃柏為相須配伍為例，“知母得黃柏及酒良”，并指出“知母之辛苦寒涼，下則潤腎燥而滋陰，上則清肺金而瀉火，乃二經(jīng)氣分藥也。黃柏則是腎經(jīng)血分藥。故二藥必相須而行?！痹邳S柏條文下則有“古書言知母佐黃柏，滋陰降火，有金水相生之義。黃柏?zé)o知母，猶水母之無蝦也。蓋黃柏能制膀胱、命門陰中之火，知母能清肺金，滋腎水之化源。故潔古、東垣、丹溪皆以為滋陰降火要藥，上古所未見也。”[6]不論從理論還是實踐上都說明了藥對的療效卓著。

而現(xiàn)代醫(yī)家對于藥對也非常重視，秦伯未提出了“處方上經(jīng)常當(dāng)歸、白芍同用，蒼術(shù)、厚樸同用，半夏、陳皮同用等，這種藥物的配伍，主要是前人經(jīng)驗的積累，有根據(jù)，有理論，不是隨意湊合的?！盵7]并列出了81 對藥對的配伍。

在藥對配伍中，有以功效相近者組方，有以功效相輔者組方，也有以功效相反者組方，這都?xì)w因于不同的治療要求藥對思想現(xiàn)代醫(yī)家也闡發(fā)很多，陳維華在《藥對論》中舉出了以各種配伍法組成的藥對，自從20 世紀(jì)80 年代施今墨先生的臨床對藥經(jīng)驗經(jīng)其徒呂景山先生整理發(fā)表以來，對藥的使用在年輕中醫(yī)醫(yī)生中產(chǎn)生了極大的反響，相比于對方劑各種配伍方法的分析實踐掌握摸索，藥對的簡便效驗得到了廣泛的認(rèn)可，在臨床中也能夠隨證加減，對于特定的病證的應(yīng)對，一些在臨床中久經(jīng)考驗的藥對組合達(dá)到了很好的效果。

2 臨床思考

藥對符合藥物的配伍規(guī)律，但為什么還要使用藥對，為什么不直接組合配伍單位藥物，李林默教授認(rèn)為藥對具有很強的實踐意義與臨床意義，是真正地在臨床治療中經(jīng)過了考驗，證明了其只使用僅僅兩味或者三味藥物即能達(dá)到一個小的組合方劑的臨床療效。藥對具有相對的固定性，但在遇到相對復(fù)雜的病情時，可以將幾個藥對組合使用。比如：大黃、芒硝配對，能夠攻下實積；枳實、厚樸配對，能夠?qū)捴邢職?。如果實積兼有氣滯，常以兩對合用，攻積兼下氣；黃連與吳茱萸，寒熱配對，泄肝和胃，為呃逆吐酸常用，如果肝火犯胃，則黃連多于吳茱萸，如果肝寒犯胃，則吳茱萸多于黃連。通過病證變化，對藥對進(jìn)行組合加減，靈活變化，也使得藥對的使用范圍更廣，更具靈活。

李林默教授更提出了藥對的意義更在于藥對配伍后，性能主治都發(fā)生了變化，或增強藥效，或減低毒性、副作用。如麻黃，發(fā)汗平喘，利水消腫，與桂枝配伍則發(fā)汗力更強；與杏仁配伍則止咳平喘作用更好；與浮萍配伍，則利水消腫更好；與細(xì)辛或者干姜配伍，則可以溫化寒痰；與肉桂附子配合，可以治療風(fēng)寒痹痛。而麻黃因性辛溫而發(fā)散力強，一般不用于有汗者，但如果配伍石膏，則可以克制其辛溫之性，就可以用于有汗而喘者。通過上面的例子，就能夠明白了困擾很多初上臨床的中醫(yī)學(xué)生的困惑，一味中藥效用很多，怎么確定其在方劑中到底發(fā)揮了其哪種效用，通過對藥對的認(rèn)識，就可以知道，很多藥物在配伍不同的藥物時，其功效的側(cè)重點就會發(fā)生變化，熟記常用的藥對對于年輕中醫(yī)醫(yī)生盡快的掌握遣方用藥具有極大的益處[8]。

天人相應(yīng)、形神合一以養(yǎng)生，陰陽平衡、辨證論治以治病，中醫(yī)學(xué)從天人合一整體觀念出發(fā)，以氣為本體，以明陽五行為結(jié)構(gòu)模型，建立起了獨特的生理、病理模型，并提出相應(yīng)的診治原則正是中華傳統(tǒng)哲學(xué)的全面滲透，也就是說中醫(yī)學(xué)是從宏觀關(guān)系來說明人體生理病理變化的[9]；而中醫(yī)學(xué)之所以歷經(jīng)滄桑而經(jīng)久不衰，也正是把握住了人與外在環(huán)境密切相連的規(guī)律，從心理、環(huán)境、社會等因素出發(fā)，全面揭示了人的生命規(guī)律。中醫(yī)學(xué)強調(diào)人是一個有機整體。它具體體現(xiàn)在四個方面，在形體結(jié)構(gòu)方面，人體由臟腑等組織器官組成，這些組織器官是相互溝通的，任何局部都是組成整體的一部分，與整體在形態(tài)結(jié)構(gòu)上有著密切的關(guān)聯(lián)。就基本物質(zhì)而言，組成各組織器官，并維持其功能活動的物質(zhì)是同一的（即精、氣、血、津液），這些物質(zhì)，分布和運行于全身，以完成統(tǒng)一的功能活動。就功能活動而言，組織結(jié)構(gòu)上的整體性和基本物質(zhì)的同一性，決定了各種不同功能活動之間的密切聯(lián)系性，它們互根互用，協(xié)調(diào)制約，相互影響。所以，古人強調(diào)形與神俱，認(rèn)為人的心理和生理功能有機融合才能進(jìn)行正常的生命活動。就病理變化而言，各臟腑組織之間，各局部與整體之間，在病理上可相互影響、相互傳變而產(chǎn)生復(fù)雜的病理變化。

而在古代各類名方中，《傷寒雜病論》中所能夠提煉出的藥對也被大家認(rèn)為是具有極大的研究意義的[10]，在無法確定《傷寒雜病論》的組方規(guī)律的情況下，從藥對入手來研究這些名流千古的傳世名方也許不失為一種很好的途徑。李林默教授對于藥對的理解認(rèn)識值得年輕醫(yī)生深入思考。