王剛強(qiáng)

（亳州寶璋醫(yī)院輸血科,安徽 亳州）

0 引言

疑難交叉配血可以分兩大類，一是指當(dāng)受體與供體交叉配型的主要或次要方面出現(xiàn)凝集現(xiàn)象時(shí)，醫(yī)生需進(jìn)一步查明出現(xiàn)該現(xiàn)象的原因，并進(jìn)行相關(guān)實(shí)驗(yàn)與研究，對(duì)其進(jìn)行鑒定、分析和歸納；二是血型鑒定出現(xiàn)正反定型不一致的情形，這兩種情況的出現(xiàn)均被稱之為疑難交叉配血。由于患者之間的疾病種類不同，人血液中的各個(gè)系統(tǒng)，如紅細(xì)胞系、白細(xì)胞系、血小板系等抗原抗體的復(fù)雜性和不確定性，獻(xiàn)血員，試劑、標(biāo)本，輸血科技術(shù)人員的水平等因素，均會(huì)對(duì)臨床交叉配血結(jié)果造成不同程度的影響。因此，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的具體情況為其選用恰當(dāng)?shù)妮斞椒?，從而盡量避免出現(xiàn)臨床疑難輸血問題，是現(xiàn)階段醫(yī)院輸血科服務(wù)臨床的一項(xiàng)緊迫任務(wù)。為更好地給臨床用血科室提供服務(wù)，本文對(duì)臨床疑難交叉配血問題進(jìn)行了綜述。

1 臨床常見的疑難配血原因

1.1 患者原因

不規(guī)則抗體、同種抗體、冷自身抗體、溫自身抗體、自身+同種抗體、未知抗體、血漿蛋白紊亂、新生兒溶血病、藥物抗體、抗原減弱、抗體減弱、病毒感染、腫瘤、ABO 亞型[1]、多發(fā)性骨髓等。

1.2 供血者原因

供血者含有不規(guī)則抗體、直接抗球蛋白試驗(yàn)陽性[2]。

1.3 人員操作不當(dāng)原因

采集血液不規(guī)范、輸血科技術(shù)人員水平差異、責(zé)任心[3]。

1.4 試劑原因

試劑快過期、試劑貯存不當(dāng)。

1.5 其他原因

標(biāo)本溶血，標(biāo)本放置時(shí)間太久。

導(dǎo)致疑難配血問題出現(xiàn)的主要原因是不規(guī)則抗體，其次是冷自身抗體，最后是試劑和標(biāo)本原因等。

2 應(yīng)對(duì)方法

2.1 不規(guī)則抗體產(chǎn)生的處理方法

首先應(yīng)進(jìn)行不規(guī)則抗體的篩查和鑒定，對(duì)象為有輸血史、妊娠史或短期多次輸血的患者；另外，當(dāng)出現(xiàn)血型不一致或交叉配血不匹配時(shí)，需要對(duì)其進(jìn)行不規(guī)則抗體篩查和鑒定；充分利用抗體篩查、鑒定等方法，并結(jié)合其自身對(duì)照、吸收等，從而正確定型[4]，尋找抗原陰性的血液制品，以減輕患者的輸血反應(yīng)，而且這對(duì)于治療效果的提高也具有重要意義。通過做抗體篩查，保障輸血安全，能降低輸血不良反應(yīng)的發(fā)生率。

2.2 冷自身抗體產(chǎn)生的處理方法

這種現(xiàn)象多出現(xiàn)在冬季和春季。一般情況下，在血型鑒定前，先使用37℃的溫鹽水洗滌患者的細(xì)胞，患者血清中的冷抗體在4℃的條件下被O 型紅細(xì)胞吸收。同時(shí)，在吸收冷抗體時(shí)，也可以用自己的細(xì)胞，并做血清反定型試驗(yàn)。對(duì)于紅細(xì)胞凝集或凝集效價(jià)高的樣品，可在37℃鹽水中反復(fù)洗滌，直到細(xì)胞不凝集，方可進(jìn)行正定型；盡量在37℃條件下進(jìn)行交叉配血，這樣做的原因是可有效避免冷抗體的干擾[4]。緩慢輸注，為冷抗體自身免疫性溶血性貧血患者做好保溫、保暖處理，并注意觀察患者的輸血全過程，及時(shí)做好相關(guān)記錄，做好隨訪工作。

2.3 多發(fā)性骨髓瘤患者的配血處理方法

多發(fā)性骨髓瘤屬于惡性漿細(xì)胞病中的一種，醫(yī)學(xué)上分為B 細(xì)胞淋巴瘤的一種。該疾病的特征是骨髓漿細(xì)胞發(fā)育異常，單克隆免疫球蛋白或輕鏈(M 蛋白)過度生成，極少數(shù)患者可以是不產(chǎn)生M 蛋白的未分泌型MM。該疾病患者多伴有多發(fā)性溶骨性病變、高鈣血癥、貧血和腎損害，而且其血漿中會(huì)含有大量免疫球蛋白，這在一定程度上干擾血型識(shí)別和交叉匹配的結(jié)果，從而給臨床血型識(shí)別和匹配帶來困難。當(dāng)遇到這種情況時(shí)，我們應(yīng)當(dāng)結(jié)合患者病史，采用鹽水置換法、吸收試驗(yàn)（一般用3 例不同供血者的O型細(xì)胞配成混合O 型細(xì)胞）后[5]，復(fù)查患者血型反定型正確鑒定出患者的血型。然后做交叉配血，多發(fā)性骨髓瘤是漿細(xì)胞惡性克隆性疾病，漿細(xì)胞制造免疫球蛋白，除不分泌型、輕鏈型外，大多數(shù)患者血中有球蛋白增高和纖維蛋白原增高。由于交叉配型血與生理鹽水明顯凝集，血塊過大，不能認(rèn)定為假凝集。真正的凝集只有經(jīng)過多次稀釋后的顯微鏡檢查才能被識(shí)別和排除。在主側(cè)會(huì)看到同樣的松散的凝集，加鹽水后散開，不溶血，去除了增多的球蛋白或纖維蛋白原，顯示為非特異性凝集。如果單純纖維蛋白原增高，可以去除纖維蛋白原，用血清做交叉配血[6]。結(jié)果主次側(cè)均不凝集，可以安全輸血。

2.4 其他原因的處理方法

①抗體減弱的處置：在4℃條件下適當(dāng)延長反應(yīng)時(shí)間，增加反定型血清量，并將判定結(jié)果放置在4℃的環(huán)境下或者室溫5-15 min 后，再對(duì)其進(jìn)行離心處理，在核實(shí)血型后，進(jìn)行同型之間的輸血，可有效防止抗體缺失。②抗原減弱的預(yù)處置：交叉配型試驗(yàn)前，可進(jìn)行血型家族調(diào)查，4℃條件下，對(duì)其正定型反應(yīng)時(shí)間進(jìn)行延長處理，待經(jīng)過吸收放散試驗(yàn)確定血型后，進(jìn)行同型之間的輸血；或采用增加抗體比例方法，即4 滴血清加1 滴紅細(xì)胞離心判讀結(jié)果[2]。③ABO 亞型處理：ABO 亞型的鑒定方法如下，在紅細(xì)胞正定型中加做抗AB、抗A1、抗H 的檢測(cè)，對(duì)其紅細(xì)胞與其凝集的強(qiáng)度進(jìn)行仔細(xì)的觀察；反定型加做A1C、A2C，觀察其血清變化，檢查血清中是否含有抗-A1，并對(duì)其進(jìn)行鏡檢。同時(shí)，吸收釋放試驗(yàn)表明，該亞型細(xì)胞吸收能力弱，釋放能力強(qiáng)；應(yīng)加強(qiáng)唾液血型物質(zhì)的檢測(cè)，促進(jìn)ABO 亞型分型[4]。④人員操作原因：輸血工作人員應(yīng)加強(qiáng)責(zé)任心，杜絕差錯(cuò)的出現(xiàn)，同時(shí)輸血工作者要提高自己的技術(shù)水平，進(jìn)行系統(tǒng)嚴(yán)格的崗前培訓(xùn)，不斷地學(xué)習(xí)。嚴(yán)格按照輸血技術(shù)規(guī)范工作，試驗(yàn)中做好質(zhì)控，結(jié)果雙人核對(duì)，確保試驗(yàn)操作無差錯(cuò)。如果1 個(gè)人值班的時(shí)候，可以反復(fù)核對(duì)。⑤標(biāo)本原因：雖然在配血原則上均可以使用血清和血漿，但由于血漿中的纖維蛋白原會(huì)引起假凝集，而且當(dāng)使用凝聚胺配血法時(shí)，血漿會(huì)對(duì)其造成一定程度的影響，尤其是肝素抗凝血。血清沒有纖維蛋白原，受到的干擾小。盡量選用無添加劑紅色帽試管。血液標(biāo)本在一定程度上表示著患者當(dāng)前的免疫學(xué)狀態(tài)，因此標(biāo)本必須是輸血前3d 內(nèi)的。不要從靜脈輸注部位采集樣本，原因是使用的藥物不僅會(huì)影響匹配結(jié)果，而且在稀釋的血樣匹配中容易出現(xiàn)前帶或后帶現(xiàn)象，影響血型鑒定[3]。⑥對(duì)于供血者直接抗球蛋白陽性的血液，獻(xiàn)血者直接抗人球蛋白陽性率為0.37%。如果將DAT 陽性血液輸送給接受者，會(huì)在一定程度上損害接受者的身體健康，從而發(fā)生輸血安全事件。在本研究中，筆者還發(fā)現(xiàn)供體DAT 強(qiáng)陽性導(dǎo)致主側(cè)配血不合為1.46%，而且，直接抗球蛋白試驗(yàn)陽性也是導(dǎo)致交叉配血困難的原因之一；陽性受者可能造成次交叉配血困難，而陽性供者可能造成主交叉配血困難。大約每10000 名健康人群中就有1 人有包被了IgG 或補(bǔ)體紅細(xì)胞，在抗球蛋白試驗(yàn)中顯示出不相容。Dat 陽性獻(xiàn)血者不應(yīng)該輸用該類紅細(xì)胞[2]。建議用其他獻(xiàn)血者的血液進(jìn)行替換和交叉配型。

3 小結(jié)

綜上所述，針對(duì)臨床常見的疑難配血現(xiàn)象，輸血科工作人員應(yīng)當(dāng)全面掌握產(chǎn)生疑難配血的原因，具體問題具體分析每一份病例，找到相應(yīng)的解決方案，避免輸血不良事件的發(fā)生。當(dāng)出現(xiàn)血型正反定不合以及疑難配血時(shí)，第一，應(yīng)該及時(shí)對(duì)人為和標(biāo)本因素進(jìn)行排查，充分了解患者的病史，結(jié)合患者的具體情況，對(duì)發(fā)生這種現(xiàn)象的原因進(jìn)行分析，嚴(yán)格按照試驗(yàn)流程及操作規(guī)范進(jìn)行，熟練運(yùn)用“疑難配血三步分析法”[7]，從而有效解決血型正反定型不一致、配血不合等諸多問題，從而為臨床患者及時(shí)提供準(zhǔn)確、安全、有效的的血液制品，確保患者的輸血安全。輸血前規(guī)范化的血型鑒定、不規(guī)則抗體檢測(cè)、交叉比對(duì)試驗(yàn)可為患者提供安全有效的血液檢測(cè)保障；提高疑難配血發(fā)生因素分析能力，并實(shí)施規(guī)范處理，可有效保障患者的輸血安全。逐步達(dá)到以上幾點(diǎn)，可以解決大部分臨床配血問題。另外，通過提高醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)水平，可以從根本上解決本院存在的這類問題，節(jié)省患者的費(fèi)用，縮短用血時(shí)間，為患者提供更及時(shí)有效的血液服務(wù)。

因此，輸血科技術(shù)人員需要不斷地加強(qiáng)自身培訓(xùn)學(xué)習(xí)，不斷地提高業(yè)務(wù)知識(shí)和檢測(cè)技術(shù)水平[8]。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)不斷地增長，環(huán)境污染的加重，各種外傷出血、血液系統(tǒng)疾病呈現(xiàn)增長趨勢(shì)，血液需求增加，使得血液資源十分緊張，作為臨床輸血科技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)珍惜每一滴獻(xiàn)血人員的血液，使得每一位獻(xiàn)血員的獻(xiàn)出的血液得到更好的應(yīng)用，為真正需要輸血的患者提供更加安全的、治療效果更好的血液。輸血科工作人員要時(shí)時(shí)刻刻認(rèn)真仔細(xì)地做好每一項(xiàng)試驗(yàn)，保證每一項(xiàng)試驗(yàn)的準(zhǔn)確無誤。進(jìn)一步加強(qiáng)和臨床用血科室的溝通，以及和患者的溝通。這樣才能保證安全有效的輸血，減少醫(yī)療事故的發(fā)生。