陳才，賀亮

（桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院麻醉科，廣西 桂林）

0 引言

剖宮產(chǎn)術(shù)后往往伴隨嚴重疼痛，周圍神經(jīng)阻滯可為產(chǎn)婦提供多模式鎮(zhèn)痛，減少阿片類藥物的使用，進而促進產(chǎn)婦恢復及照顧新生兒。近年來，神經(jīng)阻滯已經(jīng)逐漸應(yīng)用于產(chǎn)科。超聲引導下的操作提高了神經(jīng)阻滯的精確性和安全性。本文擬對神經(jīng)阻滯在剖宮產(chǎn)術(shù)后的鎮(zhèn)痛應(yīng)用做一綜述。

1 產(chǎn)婦術(shù)后疼痛來源和神經(jīng)阻滯相關(guān)現(xiàn)狀

剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后疼痛除需解決切口疼痛外，還需要解決宮縮痛。腹部手術(shù)切口疼痛是初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛的主要原因，且術(shù)后24h 疼痛最為劇烈；宮縮痛是經(jīng)產(chǎn)婦術(shù)后疼痛的主要原因，持續(xù)時間為2-3d。

周圍神經(jīng)阻滯是指將局麻藥注射到某間隙后，局麻藥物在相關(guān)間隙擴散，實現(xiàn)對相關(guān)的軀體皮支及交感神經(jīng)阻滯。神經(jīng)阻滯用于產(chǎn)科手術(shù)麻醉可獲得滿意的鎮(zhèn)痛效果，但目前醫(yī)院幾乎都被靜脈麻醉及硬膜外麻醉所取代，且臨床研究[1]顯示在鞘內(nèi)嗎啡存在的情況下，周圍神經(jīng)阻滯不為產(chǎn)婦提供額外收益。近年來，超聲引導下的神經(jīng)阻滯在臨床中應(yīng)用最廣泛，成功率高，且超聲引導下可視化操作大大提高了安全性，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

2 神經(jīng)阻滯技術(shù)及推薦給藥方案

2.1 腹橫肌平面（transversus abdominis plane，TAP）阻滯

TAP 阻滯是指將局麻藥注射到腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間的筋膜間隙，從而阻斷支配前腹部的神經(jīng)（T7-L1）提供鎮(zhèn)痛。關(guān)于超聲引導下TAP 神經(jīng)阻滯方法有前肋下、外側(cè)路及后路。外側(cè)入路鎮(zhèn)痛效果好，可減少阿片類藥物的使用量[2]。一項臨床研究比較了TAP 外側(cè)入路與后入路的效果比較，表明后入路比外側(cè)入路效果更好[3]。

布比卡因和羅哌卡因阻滯時間較長，是TAP 阻滯的主要局麻藥物。剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦更易出現(xiàn)局麻藥物中毒，羅哌卡因心臟毒性低，故麻醉醫(yī)生更傾向用羅哌卡因行TAP 阻滯。臨床通常用于TAP 阻滯的濃度為0.2%-0.5%，單次單側(cè)劑量10-30ml[3]。

2.2 TAP 阻滯佐劑

Laurent Bollag 等[4]發(fā)現(xiàn)，在擇期剖宮產(chǎn)婦女中，將可樂定與布比卡因一起應(yīng)用到TAP 阻滯中，并沒有影響痛覺過敏指數(shù)。Qian 等[5]研究發(fā)現(xiàn)，每側(cè)0.5μg/kg 右美托咪定加入局麻藥中應(yīng)用TAP 阻滯，產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛時間更長、產(chǎn)婦滿意度高且無副作用。Akkaya 等[6]發(fā)現(xiàn)，TAP 阻滯中加入地塞米松可以延長產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛時間，彌補TAP 阻滯不能抑制內(nèi)臟痛的劣勢。

2.3 腰方肌阻滯（quadratus lumborum block，QLB）

QLB 是一種新型的神經(jīng)阻滯技術(shù)，是指將局麻藥注射在腰方肌周圍。根據(jù)主要部位的不同可分為QLB1(外側(cè)路)、QLB2（后路）、肌肉間QLB（前路）。由于腰麻后的產(chǎn)婦翻身較困難，目前應(yīng)用于產(chǎn)婦的主要是QLB1 及QLB2，因為這兩種入路方式可在仰臥位下進行。臨床研究應(yīng)用的局麻藥種類是羅哌卡因及布比卡因，濃度在0.125%-0.375%，每側(cè)容量15-30ml[7]。

2.4 豎脊肌平面阻滯（erector spinae plane block，ESPB）

目前該項技術(shù)在國外逐步用于心胸外、腹部等手術(shù)及術(shù)后鎮(zhèn)痛?，F(xiàn)有的證據(jù)顯示0.25%-0.5%布比卡因每側(cè)15-20ml 用于產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛較安全。EPSB 在產(chǎn)婦使用原則應(yīng)該是低濃度、大容量。

3 神經(jīng)阻滯臨床效果

3.1 鎮(zhèn)痛確切

研究者將相關(guān)神經(jīng)阻滯用于產(chǎn)科術(shù)后鎮(zhèn)痛，獲得了較好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。鞘內(nèi)嗎啡是目前已有證據(jù)顯示剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛的金標準，可提供良好的鎮(zhèn)痛效果。

3.2 降低術(shù)后慢性疼痛發(fā)生率

神經(jīng)阻滯可以有效阻斷手術(shù)切口疼痛及所致的傷害性刺激，抑制應(yīng)激反應(yīng)，減少阿片類藥物的過量使用，防止痛覺過敏的發(fā)生。

3.3 改善術(shù)后泌乳及照顧新生兒

術(shù)后疼痛可以引起機體的應(yīng)激反應(yīng)，抑制母乳的分泌。研究表明[8]TAP 阻滯能抑制應(yīng)激反應(yīng)，下丘腦分泌PRL 抑制因子水平降低，血清PRL 水平升高，利于提高母乳喂養(yǎng)成功率。

3.4 促進產(chǎn)婦恢復及減少并發(fā)癥

神經(jīng)阻滯對于切口的靜息痛及運動痛具有明顯的鎮(zhèn)痛效果。同時，由于神經(jīng)阻滯應(yīng)用減少了阿片類藥物使用，減少了尿潴留的發(fā)生，利于產(chǎn)婦及早進食及拔除尿管。

3.5 降低產(chǎn)后抑郁的發(fā)生率

剖宮產(chǎn)圍術(shù)期切口疼痛、子宮疼痛等是引起產(chǎn)婦抑郁的危險因素[9]，神經(jīng)阻滯技術(shù)可以降低產(chǎn)后恢復的不良刺激，促進產(chǎn)婦恢復以及后續(xù)對新生兒的照顧。

4 神經(jīng)阻滯并發(fā)癥及不良反應(yīng)

國內(nèi)大部分醫(yī)院用于產(chǎn)科術(shù)后鎮(zhèn)痛主要還是依靠硬膜外及靜脈自控鎮(zhèn)痛，然而硬膜外技術(shù)降低了產(chǎn)婦活動能力，存在尿潴留等不良反應(yīng)，硬膜外鎮(zhèn)痛主要適合于無痛分娩等特定場合。靜脈自控鎮(zhèn)痛大量應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物會產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、惡心等不適感，神經(jīng)阻滯聯(lián)合保留靜脈自控鎮(zhèn)痛的多模式鎮(zhèn)痛已逐漸取代既往鎮(zhèn)痛方式。

4.1 局麻藥中毒

產(chǎn)婦對局麻藥的敏感性較高。腰方肌及豎脊肌間隙較腹橫肌平面血管叢豐富，理論上更易發(fā)生全身中毒癥狀，但有研究發(fā)現(xiàn)[10]，使用上文推薦的適合劑量，QLB 及TAP 阻滯局麻藥血達峰仍在較安全水平。

4.2 阻滯失敗

傳統(tǒng)的依靠體表定位的神經(jīng)阻滯方式失敗率高、并發(fā)癥多。在超聲引導下實行神經(jīng)阻滯，整個過程可視，還可以監(jiān)測局麻藥的擴散，提高阻滯的成功率。剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦結(jié)構(gòu)改變，可能為產(chǎn)婦可視化技術(shù)帶來一定的操作挑戰(zhàn)。產(chǎn)婦過于肥胖、探頭選擇不合適，亦可增加超聲引導下的失敗率。操作者對于局麻解剖不了解、穿刺針阻滯過程中移位也是阻滯失敗的常見原因。

4.3 循環(huán)影響

QLB 及ESPB 局麻藥可以通過擴散到椎旁甚至是硬膜外阻滯相關(guān)的交感神經(jīng)，產(chǎn)生低血壓等并發(fā)癥[11]。QLB及ESPB 交感阻滯程度弱且阻滯范圍較局限，無明顯的下肢血管擴張，血流動力學較平穩(wěn)，循環(huán)影響小。

4.4 損傷相關(guān)臟器

行神經(jīng)阻滯比較安全，但也有一定風險，如行TAP 阻滯時，有腹腔內(nèi)注射，刺破腸管，誤穿肝臟等。

4.5 異常阻滯

在TAP 阻滯中，可以產(chǎn)生股神經(jīng)麻痹。前路QLB 局麻藥主要向前擴散，有一定的腰叢阻滯概率。ESPB 由于位置較淺，因此ESPB 對于運動神經(jīng)阻滯可能影響較小[12]。

5 結(jié)語與展望

剖宮產(chǎn)術(shù)后常常合并中重度疼痛，神經(jīng)阻滯可以為剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦提供良好的鎮(zhèn)痛效果。超聲引導下神經(jīng)阻滯被廣泛應(yīng)用。局麻藥中加入佐劑可以延長阻滯時間，增強阻滯效果。超聲引導下神經(jīng)阻滯減少了圍術(shù)期阿片的用量，而且操作簡單，使產(chǎn)婦在舒適情況下獲得鎮(zhèn)痛效果。雖然TAPB 能解決產(chǎn)婦的切口痛問題，但對于抑制宮縮痛需要進一步研究，以期待在產(chǎn)科麻醉中的廣泛應(yīng)用。