于鑫 田卓華 郝萌萌

摘要：目的 探討院前急救心肺復(fù)蘇失敗的主要因素。方法 通過電子病歷系統(tǒng)收集西安市2019年1月-2019年12月院前急救出診中接受心肺復(fù)蘇操作的完整病例信息，對可能導(dǎo)致心肺復(fù)蘇失敗相關(guān)因素進行分析。結(jié)果 院前急救人員接診到心肺復(fù)蘇操作用時過長、驟停發(fā)生于轉(zhuǎn)運前時未進行除顫時，搶救失敗幾率更大;醫(yī)護職稱較低時，搶救失敗率越高;司機駕齡越小，搶救失敗率越高;目擊者現(xiàn)場未進行心肺復(fù)蘇操作的搶救成功率低于目擊者現(xiàn)場施救。結(jié)論 加強院前應(yīng)對猝死患者搶救處置流程、提高第一目擊者心肺復(fù)蘇意識及技能、加大公眾自救互救培訓(xùn)力度是提高院前心肺復(fù)蘇搶救成功率的重要措施。

關(guān)鍵詞： 院前急救;心肺復(fù)蘇;第一目擊者;救治成功;因素

【中圖分類號】R4 ?【文獻標(biāo)識碼】A ?【文章編號】1673-9026（2021）14--02

心臟驟停（cardiac arrest， CA）指心臟突然失去射血功能，大動脈搏動與心音消失，伴隨重要器官（如腦）嚴(yán)重缺血、缺氧的急癥。其不同于任何慢性病終末期的心臟停搏，若能被及時發(fā)現(xiàn)并采取正確有效的心肺復(fù)蘇術(shù)（cardiopulmonary resuscitation， CPR）患者則有可能被挽回生命甚至得到康復(fù);否則，4～6 min后患者多會因腦和其他人體重要器官組織的缺血缺氧而發(fā)生不可逆的損害，從而迅速死亡[1]。近幾年，CPR被引進我國進行推廣培訓(xùn)，然而，研究顯示院前心臟驟?；颊叩男姆螐?fù)蘇救治成功率并未得到明顯提高[2]。現(xiàn)對西安市院前急救接診中實施心肺復(fù)蘇術(shù)的病例進行分析，探討院前急救心肺復(fù)蘇失敗的主要原因及解決對策，以期提高院前心肺復(fù)蘇救治成功率。

1 資料與方法

1.1研究對象

收集2019年1月至2019年12月期間，由急救中心接診并于現(xiàn)場或救護車上轉(zhuǎn)運途中進行CPR的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）拒送醫(yī)院、拒絕檢查、拒絕治療的病例;（2）記錄不完整病例;（3）搶救過程中患者家屬提出放棄CPR搶救的病例。

1.2方法

回顧分析2019年1月至2019年12月收集到的心肺復(fù)蘇完整病例，以與急診交接時患者是否恢復(fù)自主循環(huán)分為復(fù)蘇成功組和失敗組?；謴?fù)自主循環(huán)的判定標(biāo)準(zhǔn)：（1）出現(xiàn)自主呼吸;（2）可以觸摸到頸動脈搏動;（3）散大的瞳孔縮小;（4）心電圖顯示心率恢復(fù)。心臟驟停處理程序：急救人員自接診患者，按照《2015年AHA心肺復(fù)蘇指南》[3]中成人高質(zhì)量心肺復(fù)蘇要求進行操作，（1）5-10秒內(nèi)醫(yī)生快速檢查判斷意識、呼吸、脈搏[4];（2）護士打開心電監(jiān)護除顫儀，用手柄分析心率（最快測試心律的操作）;（3）將患者置于硬的平面，立即行胸外按壓，按壓通氣比為30：2;（4）按壓頻率100-120次/分;（5）按壓深度為至少5cm;（6）使胸廓充分回彈;（7）通氣500-600ml/次，看到胸廓有起伏;（8）盡量減少按壓中斷時間（<10秒）;（9）醫(yī)護到達現(xiàn)場后實施復(fù)蘇術(shù)，進行搬抬轉(zhuǎn)運時盡量縮短按壓中斷時間;（10）按壓過程中，如果體力不支立即換人交替按壓，以保證按壓質(zhì)量。

應(yīng)用SPSS18.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料采用表示，采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料用率（%）表示，采用卡方檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

試驗共入組患者180例，其中心肺復(fù)蘇成功10例，失敗170例;男性133例，復(fù)蘇成功6例，失敗127例;女性47例，復(fù)蘇成功4例，失敗43例;春、夏、秋、冬季分別實行心肺復(fù)蘇39例、43例、36例、62例，其中復(fù)蘇成功分別為3例、5例、1例、1例;既往患有心臟病、高血壓、心臟病合并高血壓、腫瘤、其他病史者分別為40例、27例、8例、14例、91例，復(fù)蘇成功者分別為4例、4例、0例、0例、7例（表1）。

2.2 復(fù)蘇失敗組和成功組患者的相關(guān)因素比較

失敗組患者是否除顫、接診到CPR用時、醫(yī)護人員職稱、司機駕齡、目擊者是否行CPR、驟停發(fā)生于轉(zhuǎn)運途中均劣于成功組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。而兩組年齡、性別、既往病史、季節(jié)、意識喪失時長、是否氣管插管、是否開通靜脈通路、是否異物窒息、比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

3 討論

隨著社會的飛速發(fā)展，工作、生活壓力不斷增加，各類疾病尤其是心臟驟停的發(fā)生趨于年輕化。在我國發(fā)生人數(shù)為每年54.4萬例，平均3人/分猝死[5]。大部分心臟驟停發(fā)生于院外，院前急救120成為人們求助的首選。然而，據(jù)急救電子病歷顯示，自急救分站接到調(diào)度臺派車指令到急救車整裝出發(fā)約耗時5分鐘，與黃金4分鐘原則有時差，CPR是否有效主要取決于救助是否及時，即從發(fā)生CA到被有效施救的時間。大腦對氧氣依賴度高于其他器官，研究顯示[6]，大腦中斷供氧3min即可出現(xiàn)腦水腫，4-6min腦細(xì)胞將發(fā)生不可逆的損傷，8 min將腦死亡，CPR搶救成功率隨著每1min的延誤而明顯下降。研究顯示[7]，1 min內(nèi)的有效CPR，搶救成功率可高達90%。

本次研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護職稱對搶救成功率有影響，即工作年限越長，判斷病情更迅速，處置流程越嫻熟;此外，司機的駕齡越長，在選擇路線、處理路況等方面經(jīng)驗更豐富，可以更好協(xié)助醫(yī)護人員盡快趕到最近醫(yī)院，以贏得寶貴的救助時間。

在醫(yī)護人員趕到之前，現(xiàn)場第一目擊者自救互救尤為重要。本研究顯示，院外心臟驟停中有123例（72.4%）發(fā)生地點為家中，有目擊者166人（92.2%），然而，第一目擊者現(xiàn)場進行CPR的僅25例（13.9%）。研究表明[8]，在醫(yī)務(wù)者趕到之前第一目擊者跟隨調(diào)度電話指導(dǎo)CPR可盡可能為搶救患者獲取寶貴時間。此次研究中，調(diào)度進行電話指導(dǎo)CPR 6次，占3.6%，然而指導(dǎo)CPR過程中有3例未按照指令去實施CPR，占1.8%，由此可見，要想發(fā)揮第一目擊者現(xiàn)場施救的效能，不僅需要對公眾進行廣泛宣傳，還要積極加大對有著學(xué)歷高、身體素質(zhì)好、社會責(zé)任心強的高校學(xué)生的常態(tài)化培訓(xùn)，同時對調(diào)度的電話指導(dǎo)也要加強。雖然總則第184條規(guī)定：“因自愿實施緊急救助行為造成受助人損害的，救助人不承擔(dān)民事責(zé)任。”用以鼓勵人們施救，但研究顯示[9]，問卷中人們對陌生人的施救意愿不高的主要原因除了對自身技能的不確定，還有擔(dān)心施救失敗后惹官司。建議在以后的公眾培訓(xùn)中，不僅要加強學(xué)員的知識技能學(xué)習(xí)，同時還要加大普及“好人法”，以消除面對陌生人需要救助時的猶豫。Navab[10]等人研究已表明，第一目擊者是影響心肺復(fù)蘇成功率的最有用因素。要發(fā)揮第一目擊者的作用，需滿足：（1）第一目擊者曾受過心肺復(fù)蘇培訓(xùn)或者是從事醫(yī)療行業(yè)有CPR操作經(jīng)驗;（2）調(diào)度配備優(yōu)先分級調(diào)派系統(tǒng)（Medical Priority Dispatch System， MPDS）且有能力對求助者進行電話指導(dǎo);（3）第一目擊者未曾學(xué)過CPR，但能夠按照調(diào)度電話中指示進行判斷及按壓。

由于本次資料搜集均為院前出診病例，默認(rèn)將病人就近送至有救治能力的急診，交接時患者恢復(fù)循環(huán)為復(fù)蘇成功，提交完整搶救病例于科教科登記并獲得相應(yīng)獎勵，以此鼓勵院前急救人員積極正確實施心肺復(fù)蘇術(shù)。不足之處在于未跟進隨訪，對患者的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸不清晰。此后將對該復(fù)蘇成功病例進行電話隨訪，記錄詳細(xì)病情轉(zhuǎn)歸情況，以完善急救病例，為提高院前急救救治效果、提升心肺復(fù)蘇搶救成功率提供寶貴建議。

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作者簡歷：姓名于鑫，性別女， 1990.02，籍貫江蘇，研究方向院前急救.學(xué)歷本科.單位全稱西安急救中心，科室科教科，職稱主管護師

通訊作者：田卓華，副主任醫(yī)師