王浩 張繼偉 高慶和 劉勝京 鄧楹君 郭俊 趙豐 郭軍

陽痿最早以“陰痿”“宗筋馳縱”“筋痿”之名見于《黃帝內經》，西醫(yī)稱之為勃起功能障礙(erectile dysfunction,ED)，在泌尿男科門診中常見。中醫(yī)認為，宗筋的振奮是一個復雜的過程，最根本的是要依賴腎中元陽的充足，才得以作強?！睹t(yī)雜著》有“古方論陽痿者多源命門火衰，精氣虛冷”的敘述?？梢姽糯t(yī)家論陽痿多責之于腎。命門火衰雖與陽痿發(fā)病直接關聯(lián)，然究其根源，其他四臟陽虛失養(yǎng)，累及于腎的病因病機亦不容忽視。故本文旨在從這一方面辨證分型，探討溫五臟之陽的附子治療陽痿的重要作用。

1 “五臟之傷，窮必及腎”理論

男子屬性為陽，以陽氣用事[1]。張景岳云：“五臟之傷,窮必及腎?！奔茨I乃“五臟陰陽之本”，五臟的陽氣依賴腎陽的溫煦和推動，陰莖的勃起也需要其激發(fā)。當代醫(yī)家從腎論治陽痿者不在少數(shù)，而多以命門火衰為常見[2]，蓋腎之元陽與其他各臟之陽相互影響，腎陽虧損，可引起心、肝、脾、肺之陽的虛衰。相反，其他四臟虛損日久也必定累及腎陽，耗傷腎精。腎中元陽衰憊，則陰莖失其溫養(yǎng)，陽事不興。此與《內經》“久病及腎”理論不謀而合。歷代醫(yī)家對此有一定的應用，如明末清初的著名醫(yī)家陳士鐸即創(chuàng)立心腎同治、肝腎同治、脾腎同治等相關治法[3]，于治療心、肝、脾病時，兼顧腎的功能，防其傳變傷腎；清末醫(yī)家張錫純亦于治虛勞之參麥湯中加山藥以滋腎水，蓋治肺之中蘊助腎之意；然亦有現(xiàn)代醫(yī)家認為，治療五臟慢性疾病日久不復者，以補腎為主[4]，或補腎溫陽，或滋補腎陰，常有良效。而陽痿患者病程常達數(shù)月或數(shù)年，對于陽虛者，治療雖以腎為核心，然需及時分清其他四臟對腎陽直接或間接的影響，見陽痿者不即刻大補腎陽，而是明辨腎陽衰憊的原因，或心腎同溫，或肝腎之陽同補等，在治療上圓機活法，抓住病機，對陽痿患者的早日康復具有積極意義。

2 附子作用于五臟可興陽事

附子首載于《神農本草經》，主歸心、肝、脾、腎經，溫其陽，助其氣，然其并未言及在男子生殖方面的作用，歷代醫(yī)家對其多有補充?！睹t(yī)別錄》闡明附子可“強陰”，《本草新編》豐富了附子在治療陽痿等方面的應用，言其可治“老人精絕、陽痿”等。現(xiàn)代醫(yī)學研究表明，附子通過調節(jié)下丘腦—垂體—腎上腺皮質軸對生殖系統(tǒng)的功能亦有重要影響[5]。從現(xiàn)代藥理學角度證實其治療陽痿的作用。

然而，《中藥學》將附子與川椒、吳茱萸等列為溫里藥，言其溫陽散寒，此多指代實寒。然其補益之力治療虛寒的作用常被忽視。蓋附子性熱，可補陽氣，胡躍強教授應用附子于養(yǎng)陽、助陽和救陽等[6]，對于陽虛極之脫證，附子可扶陽固脫，此非其溫陽散寒之效，實乃補陽回陽之力也。而附子補益五臟之陽，又以腎陽為重。蓋腎虛包括精、氣、陰、陽之不足，附子補腎陽，言其乃補腎之品亦不為過。仲景之腎氣丸，以附子溫補命門之火，又以栝樓瞿麥丸治療脾腎兩虛之消渴，方中附子亦遵腎氣丸之意；陳士鐸常以附子為引藥，入心腎二經，認為其可大補君火及命門之火，以興陽事；李士懋教授將附子應用于肝腎陽虛之陽痿，收獲良效[7]；仝小林教授亦常將附子與淫羊藿同用，言其稟雄壯之質，能溫陽補腎[8]。不僅如此，現(xiàn)代研究表明，附子可刺激男性睪丸間質細胞合成和分泌睪酮，這對副性腺的發(fā)育有重要作用[9]?？梢姡郎仃柹⒑?，附子的靈活運用對于補腎陽，甚至其他四臟之陽均有著重要意義，而此補益之力亦非吳茱萸、川椒、小茴香等溫里藥所具備。

3 附子在陽痿中的應用劑量

臨床中諸多醫(yī)家因其性峻猛又兼毒性而不常用之，然毒性乃藥物之偏性，以偏糾偏是其治病的基礎。古今善用附子的醫(yī)者甚多，其用量多少亦有不同。張仲景、朱丹溪、李時珍等名家用生附子1枚、炮制附子3枚，約合今10 g、30 g、50 g不等[10]；吳佩衡于陰盛格陽，元陽將脫之危證時用至400 g?；诖耍拘完栶舳喟殛枔p，病程較長，宜遵“緩病宜量小、扶正宜量小”之旨，初期多以小劑量3～10 g漸增至15～30 g，而又多選黑附子，取類比象，色黑入腎尤佳，臨床應用時應先煎30～60分鐘，或配伍炙甘草等減毒。

4 臨床應用

結合前文對“五臟之傷，窮必及腎”理論的分析，知其應用于虛寒為主的陽痿患者具有重要的臨床意義，現(xiàn)將附子治療心、肝、脾、肺之陽不足，導致腎陽衰憊，陽痿不舉的病因病機總結如下。

4.1 附子治療心腎陽虛型陽痿

心為君主之官，主神志。男性情欲之動、陰莖之勃起以心火之先動為基礎。徐靈胎曰：“心火為君火，腎火為相火?！?以心位在上，稟純陽之性，故為君。腎雖五行主水，然其中亦有火，乃陽中之陰，故為相。正常情況下，君火相火，各安其位，坎離互濟，相互交感，方可維持人體臟腑功能的正常[11]。君火一動，相火翕然隨之。心火旺，腎中火不衰，才可久戰(zhàn)不泄。若是心陽不振, 難以下暖腎水, 引起腎虛有寒，進而出現(xiàn)陽痿等癥，甚至導致水飲凌心之重癥。且仲景亦認為，胸痹者，多陽微陰弦，即胸陽不振，陰寒之邪上乘，痰濁、水飲、瘀血等隨之而來，陽痿即生。故此型患者多伴有基礎的心血管病變。研究表明，約50%～70%的心臟病患者伴發(fā)陽痿，陽痿與心血管疾病之間亦存在相關性[12]。而此型患者，多年老體衰，久病傷腎，腎陽亦不足。患者出現(xiàn)陽痿的同時，兼見胸悶短息、胸痛、畏寒肢涼，腰以下冷甚，性欲大減，或伴腰以下水腫甚，舌暗，苔滑，脈沉無力等，治療上需注重心腎同補。

《本草經疏》謂附子可引導補益藥入命門，助相火以除寒濕，又得天地之火氣以生，知其乃補心腎之火之要藥，既能使腎水得溫，又可溫腎陽使腎水上濟至心，致心火不亢，促進心腎既濟關系的維持，從而為陰莖的勃起創(chuàng)造了條件。

以附子為主藥治療此型陽痿者亦有之。陳士鐸在《辨證錄》中首選救相湯，認為心包之火與命門之火相通,心包火微，則陽痿不舉，以附子入心，配合肉桂以溫暖心包，又加菟絲子、巴戟天等以益腎[13]；葉天士以“通陽之法”之法，治療心腎陽虛之“心悸陽痿”時亦強調增附子、細辛等溫通之品[14]。通陽補陽，此合《內經》“腎苦急，急食辛以潤之”之意；胡希恕教授強調經方在此型中的應用，認為心主性欲，輔腎以調控男子性功能，多以桂枝加龍骨牡蠣湯增附子，達到暖心益腎的目的[15]。此外，對于血行受阻者，亦可聯(lián)用羊藿三七方，以淫羊藿、三七配合附子，溫助少陰之中亦兼活血之效。

4.2 附子治療肝腎陽虛型陽痿

男子生殖機能既賴足少陰之調節(jié)，亦和“環(huán)陰器”的足厥陰緊密相連。經云：“足厥陰之別……經脛上睪 ,結于莖。”男性生殖機能受肝臟的支配,以肝氣的調節(jié)和肝陽的溫煦為重要條件[16]。而正常的肝氣和肝陽是使肝臟舒展和調暢的一種能力，能夠促進肝主疏泄的正常發(fā)揮，以溫煦和濡養(yǎng)宗筋。肝應東方木，主春，春是萬物始生，陽氣始發(fā)之際，一身之陽，腎中陽氣溫養(yǎng)全身的功能即是借少陽之氣的升發(fā)，若少陽不升，相火郁而難行，一為宗筋得不到陽氣之溫煦，亦或相火內郁化熱，影響陰莖功能，以致勃起障礙。此外，肝腎是母子關系，肝陽虛損日久，子盜母氣，腎陽不足，也可導致下元虛冷。臨床中肝腎陽虛，相火內郁的陽痿病患不在少數(shù)，多兼有性欲減退，情緒不佳，心煩口苦，疲乏肢冷，下肢無力，精冷質稀，舌淡苔黃膩，脈弦細等上熱下寒的癥狀。

附子作為溫助肝腎之陽的主藥，通過其溫肝陽的功效使肝氣得溫而運行無礙，恢復正常的疏泄功能，亦使其所主之宗筋受陽氣之溫煦。此外，結合附子溫腎陽之特性使腎主生殖、主封藏的功能正常發(fā)揮，腎陽、腎精充足而陽事興旺。

李士懋教授、金保方教授見此證多用烏梅丸進行治療，收獲良效[7,17]。蓋溫肝陽附子為要藥[18]，《內經》有“辛以散、辛以補”之法治療“欲散之肝”。附子辛能散，熱能溫，能通十二經脈，助命門之火。配合桂枝、蜀椒、細辛等辛溫之品溫煦肝腎，顧其臟寒之機，同時附子又能引火歸元，使陰陽氣順而厥逆自愈。肝腎之陽得補則疏泄無礙，宗筋得溫則伸縮自如。肖泓教授則運用潛陽封髓丹治療肝腎陽虛、寒熱錯雜之陽痿，方中附子既可配合補骨脂、骨碎補等行溫陽之功，又能與肉桂引火歸元，使寒熱相通，陰陽協(xié)調[19]。

4.3 附子治療脾腎陽虛型陽痿

脾的功能正常發(fā)揮需有命門之火的推動。然腎五行主水，水液的代謝離不開脾氣和脾陽的運化及制約，土旺才可制水。且脾胃為后天之本，化生血液并運化水谷精微以助腎，進而對男性生殖機能有著至關重要的作用[20]。正常情況下，二者互資互助，共同維持人體氣血津液的協(xié)調和陰莖勃起功能的正常發(fā)揮。《馮氏錦囊秘錄》有“胃強精旺，胃病陽衰”的論述，可見脾胃不足勢必及腎，命門之火上濟以助溫脾，久之致火不暖土，脾腎陽虛，宗筋失于陽氣之溫煦。同時脾虛尤以脾陽虛為多，也可直接引起陽痿，蓋脾為氣血生化之源，虛則氣血乏源，宗筋難養(yǎng)?；颊叱Ｒ蛳忍?、飲食或久病等，傷及脾陽，進一步累及腎陽，陽痿的同時亦可伴形寒肢冷，面白少神，腸鳴腹瀉，腹痛綿綿，喜暖喜按，小便不利，陰冷，舌淡苔白滑，脈沉遲等。

附子者，本經言其歸心、腎、脾經，溫補脾陽，脾陽旺盛有助于水谷精微物質的運化，氣血生化有源，能夠及時充養(yǎng)腎中精氣，為陰莖源源不斷提供營養(yǎng)。

臨床中以附子為主藥，配合溫陽益氣之品治療脾腎陽虛之陽痿者亦不在少數(shù)。如真武湯加補骨脂、菟絲子等溫腎壯陽之品，治療脾腎衰憊之陽痿[21]；門九章教授則以附子湯加味[22]，方中既有黨參、白術、茯苓益氣健脾，又合芡實、牛膝等使藥效直達宗筋，以復其用；崔學教教授認為甲狀腺功能減退的患者常伴發(fā)此型陽痿，治療上多用附子、肉桂加健脾利濕之品[23]，中溫脾陽，下助元陽，以使陰莖勃起如常；賈玉森教授[24]認為慢性疾病或藥物原因等可能耗損脾陽，久之及腎，影響宗筋的功能，故應用“興陽法”。對于伴慢性基礎疾病的脾腎兩虛型陽痿患者，常在處方中加小劑量的附子、干姜等，以激發(fā)陽氣功能，使氣血調和，恢復宗筋功能。

4.4 附子治療肺腎陽虛型陽痿

古今醫(yī)家論陽痿者大多責之心肝脾腎，惟有肺較為少見。郭軍[25]、劉東漢[26]等認為五臟的盛衰與陽痿的發(fā)病均有緊密聯(lián)系。蓋肺主全身之氣，血行之順暢依賴肺氣的推動和調節(jié)。現(xiàn)代醫(yī)學認為，陰莖的生理性勃起是基于神經調節(jié)的血管反應，以血管的充盈為基礎。此外，《金匱要略》闡明肺陽不足以致遺尿、小便數(shù)的病機，“以上虛不能制下故也。此為肺中冷”。然肺陽虛不僅可導致如上癥狀，亦與陽痿的發(fā)病息息相關。肺吸入的清氣參與宗氣的生成。宗氣者，上出息道，下走氣街，蓄于丹田，注于氣街，具有積丹田而資先天的作用。若肺陽不足，呼吸不利，致宗氣生成障礙，先天難資，陰莖痿軟不舉；肺陽不足，肺氣虧虛，鼓動乏力，終將導致宗筋失于充養(yǎng)，勃起無力。而肺與腎關系密切，二者共主呼吸，又能陰陽互資互制，一旦肺出現(xiàn)問題，亦可影響到腎，出現(xiàn)肺腎陽虛或氣虛的癥狀，進一步加重陽痿病情。正如李時珍所言：“陰痿……有虛者，屬肺腎?！迸R床中多見于素有肺病，伴發(fā)陽痿的病患，常兼有胸悶不舒，喘聲較低，痰多清稀，少氣不足以息，形寒肢涼，性欲減退，小便不利，或伴水腫，舌胖大苔白，脈沉等。

仲景治肺、腎陽虛者，偏愛附子[27-28]，以其辛甘化陽，既能溫補肺腎之陽，又可散寒化痰飲水濕，蓋濕盛則陽微，濕去則陽回。同時附子走而不守，通行十二經脈，溫肺腎的同時亦能將溫通之性直達宗筋，以興陽事。

現(xiàn)代醫(yī)家通過結合仲景之“通陽法”以及葉天士“通陽在于利小便”的思路，于五苓散中酌加附子、蔥白等通陽之品[29]，治療肺腎陽虛，小便不利之陽痿，以使水去陽通，陰莖得陽氣之溫煦而伸縮有力。筆者隨郭軍教授侍診，觀其基于“腦—心—腎—精室”軸理論，以附子配合蛤蚧治療肺腎兩虛的陽痿患者，蓋此型患者常伴肺系基礎性疾病，多本虛標實，以蛤蚧補肺腎，又合溫通之附子，使補中有通。此外，本型患者亦有肺之陽氣不足，氣無所主，久之影響腎主納氣，使攝納無力，而在上表現(xiàn)為胸悶喘息、咳喘無力，在下表現(xiàn)為陰器失養(yǎng)。治療上以麻黃附子細辛湯，重用黑順片15～30 g，加磁石、五味子等鎮(zhèn)攝收斂之品，散收并用，使上郁得開，肺虛受補而肅降有力；下虛得養(yǎng)，宗筋振奮而伸縮自如。

5 小結

綜上，腎陽虛可直接導致陽痿，其他四臟之陽虛亦可逐漸耗傷原本不虛的腎陽，進而發(fā)展成陽痿?；凇拔迮K之傷，窮必及腎”這一理論，附子溫補五臟之陽，激動和調節(jié)五臟的各種功能，溫養(yǎng)全身臟腑形體官竅，循貫宗筋，以使勃起有力，陽事興旺，對于寒從中生之陽痿尤宜。