趙 杏，周文琴，張 帆

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院,上海 200030

維持性血液透析（MHD）是終末期腎臟?。‥SRD）病人最主要的治療方式之一，截至2018年，我國已有超過58萬例MHD病人[1-3]。隨著透析技術(shù)的發(fā)展，MHD病人的生存期得到延長[4]，但同時也帶來了身體虛弱、生活質(zhì)量下降等負面影響[5]。多項研究表明，適當(dāng)?shù)倪\動訓(xùn)練可以改善MHD病人的透析充分性，改善身體功能和生活質(zhì)量[6-7]。國際腎臟營養(yǎng)與代謝學(xué)會全球腎臟運動小組[8]認為，在腎臟疾病的治療中，運動項目應(yīng)被優(yōu)先考慮。但MHD病人的體力活動水平普遍較低[9]；低體力活動水平與MHD病人的死亡率密切相關(guān)[10]。

1 MHD病人運動的必要性

缺乏運動導(dǎo)致MHD病人虛弱、肌肉萎縮，以及罹患焦慮、抑郁及心血管疾病等多種并發(fā)癥的風(fēng)險增加[5,10-12]。其中肌肉萎縮會進一步降低身體功能和日常生活活動能力，增加跌倒風(fēng)險，顯著降低生活質(zhì)量[13]，但肌肉萎縮可以通過運動訓(xùn)練干預(yù)預(yù)防甚至逆轉(zhuǎn)[14]。指南建議在沒有禁忌證的前提下，MHD病人應(yīng)每周保持運動[15]。Matsuzawa等[16]研究發(fā)現(xiàn)，在非透析日每日步行4 000步以上可顯著降低MHD病人的死亡率。有研究發(fā)現(xiàn)，日步行數(shù)每增加1 000步，疲勞癥狀評分降低0.2分，失眠癥狀評分降低0.1分[17]?？梢?，對MHD病人實施運動訓(xùn)練干預(yù)是極其必要的。

2 MHD病人運動依從性現(xiàn)狀

盡管運動干預(yù)對MHD病人意義重大，但研究表明，MHD病人的運動水平較低[18]。Fiaccadori等[19]調(diào)查了104例MHD病人的運動情況，其中超過一半的MHD病人被歸類為不運動。孫柳等[20]研究中34.4%的MHD病人未進行任何運動。研究發(fā)現(xiàn)，104例MHD病人中有38.1%的病人從不運動[21]。Jeong等[22]進行的隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)，59%的MHD病人可按照計劃完成運動訓(xùn)練。

3 MHD病人運動依從性的影響因素

3.1 疾病相關(guān)因素 虛弱是導(dǎo)致MHD病人運動依從性差的最主要影響因素[23-26]，尤其在透析當(dāng)日影響格外明顯[19]，隨著MHD治療時間的延長，虛弱程度也隨之加深[27]。其次是疼痛，包括肌肉骨骼疾病、神經(jīng)病理性疼痛、缺血性疼痛和血管通路引起的透析特異性疼痛[25]；以及一些基礎(chǔ)疾病，如患有糖尿病和高血壓以及心血管疾病風(fēng)險因素高的MHD病人的運動依從性更差[28]。由于身體功能的大幅下降，MHD病人運動的抗拒心理較強。

3.2 心理因素 害怕受傷是常見的心理影響因素[25]；其次是心理癥狀負擔(dān)，一項橫斷面調(diào)查發(fā)現(xiàn)，18%的MHD病人存在抑郁癥狀[29]，且抑郁癥狀和身體虛弱存在高度相關(guān)性[30]；另一個心理因素是對運動缺乏興趣，如果MHD病人在開始MHD治療前已對運動保持興趣，則在MHD期間的運動依從性會較高[28]。Wang等[31]的橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，不感興趣是影響MHD病人參與運動的獨立危險因素。Sutherland等[32]訪談發(fā)現(xiàn)，MHD病人認為運動時有人陪同或鼓勵能激勵他們堅持下去。但另一項研究發(fā)現(xiàn)，MHD病人的家屬會因擔(dān)心疾病加重而阻止運動[33]。綜合分析，MHD病人的心理狀態(tài)受到疾病、運動認知以及陪同人員多方面復(fù)雜的影響。

3.3 年齡因素 相對于老年MHD病人，60歲以下的MHD病人對疾病知識和接受程度的敏感性更高，運動依從性更易受到影響[24]。研究表明，年齡與運動依從性呈負相關(guān)，年齡較小的MHD病人對運動益處的期待值更高，更能堅持運動[26]。但也有研究顯示，老年MHD病人一旦開始運動會更容易堅持[20,34]。年齡并不能作為影響MHD病人運動依從性的單一因素，而應(yīng)與認知能力、心理狀態(tài)及透析時長等結(jié)合進行分析。

3.4 透析相關(guān)因素 Johansen等[35]研究發(fā)現(xiàn)，透析時長與身體功能減退有關(guān)。Al Eissa等[36]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，透析時長≥3年會帶來更多的壓力和更嚴重的經(jīng)濟負擔(dān)，隨之而來的是心理癥狀。系統(tǒng)評價顯示，缺乏運動時間是MHD病人運動依從性的影響因素[25]，因為MHD病人需要每周2次或3次MHD治療，缺乏運動時間[37-38]。隨著透析時長的增加，MHD病人的身體功能受到影響，心理負擔(dān)加重，均影響了運動依從性。

3.5 缺乏運動相關(guān)知識 調(diào)查表明，MHD病人缺乏運動方式和途徑等信息，對疾病認知不足[25]。王星燕等[39]研究中89.9%的MHD病人不了解透析內(nèi)運動。一項橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，MHD病人運動認知障礙和運動依從性差之間存在顯著相關(guān)性[29]。因缺乏運動相關(guān)知識，MHD病人可能會因為不能掌握正確的運動方法或不了解堅持運動的益處而降低運動依從性。但戴祺潔等[40]研究發(fā)現(xiàn)，在已了解了運動相關(guān)知識的MHD病人中，僅68.24%的MHD病人對運動感興趣。

3.6 醫(yī)護人員因素 盡管大多數(shù)醫(yī)護人員認為運動對MHD病人有益，但在運動干預(yù)方面缺乏時間、資源和經(jīng)驗[19,26,37]。Delgado等[38]調(diào)查顯示，35%的腎臟科醫(yī)生認為MHD病人對運動不感興趣，但僅4%的MHD病人表示對運動不感興趣。研究發(fā)現(xiàn)，MHD病人在透析內(nèi)運動時希望得到護士幫助，而后者更注重治療方面的護理[41]，而護士在工作中未對MHD病人進行運動健康教育，與MHD病人自我報告的運動依從性呈負相關(guān)[42]。說明醫(yī)護人員和MHD病人對運動需求認知不一致，醫(yī)護人員的態(tài)度和行動對MHD病人開展運動產(chǎn)生了一定的影響。

4 改善MHD病人運動依從性的干預(yù)策略

4.1 實施針對性心理干預(yù)，提高運動自我效能

MHD病人感受到的運動益處越多，運動自我效能和依從性越高[20,39]。劉靜芳等[43]運用循序漸進及個體化運動療法來樹立MHD病人的信心，提高了運動依從性。在一項步行干預(yù)試驗中，每周定時進行鼓勵，提高了MHD病人的依從性，增加了每周步數(shù)[44]。為了激勵MHD病人，計步器等儀器介入和加入社交網(wǎng)絡(luò)等手段可以幫助MHD病人增加信心，提高運動自我效能[18,45]。表明通過特定的心理干預(yù)來提高運動自我效能，MHD病人的運動依從性可以得到改善。

4.2 加強運動知識健康教育，提高認知水平 病人獲得的運動相關(guān)知識越多，認知水平越高，管理疾病的意識就越強，依從性就越高。Tao等[46]通過為期12周面對面訪談形式的行為支持，降低了干預(yù)組MHD病人運動障礙認知，使干預(yù)組平均運動依從性達到78.9%，干預(yù)組最低運動目標完成率（47.4%）高于對照組（21.4%）。如果MHD病人在疾病早期的運動認知更全面，在MHD期間的運動依從性會更高[28]。

4.3 組織專門的干預(yù)人員，制定個體化運動方案 對血液透析中心醫(yī)護人員進行運動干預(yù)培訓(xùn)可能是一種降低MHD病人睡眠障礙、改善健康狀況和生活質(zhì)量的策略[47]。有學(xué)者提出一種“階梯式護理”，即工作人員先幫助MHD病人克服心理障礙，再為有并發(fā)癥的MHD病人定制個體化低強度運動方案[42]。目前國外較為成功的MHD病人運動項目均包含了血液透析中心所有醫(yī)護人員的參與[48]。有研究通過對工作人員運動干預(yù)培訓(xùn)，采取了針對性運動干預(yù)，MHD病人的運動參與率從23.3%增加到74.3%[49]。表明培養(yǎng)運動干預(yù)人員來實施運動計劃可以作為提高MHD病人運動依從性的一種手段。

4.4 開展透析內(nèi)運動 指南推薦透析內(nèi)運動應(yīng)作為一種增強MHD病人身體功能和提高生活質(zhì)量的方法[15]，透析內(nèi)運動可以提供一個受監(jiān)督的環(huán)境，保障安全性和依從性[50-51]。然而，目前關(guān)于透析內(nèi)運動和MHD病人運動依從性的相關(guān)性研究較少，在血液透析中心提供運動干預(yù)并非常規(guī)做法，全球開展透析內(nèi)運動的血液透析中心數(shù)量不足10%[52-54]。有學(xué)者認為，開展透析內(nèi)運動需要解決環(huán)境和資源限制的問題，包括人員配置水平、功能、培訓(xùn)和技能組合等方面[55]。

5 小結(jié)

MHD病人運動水平低下、運動依從性不佳是一種普遍現(xiàn)象，虛弱、害怕受傷等心理癥狀、缺乏運動相關(guān)知識以及醫(yī)護人員的態(tài)度和行動等均影響了MHD病人運動的依從性。MHD病人的心理干預(yù)和運動認知干預(yù)應(yīng)在MHD早期進行，但目前關(guān)于MHD病人的運動依從性試驗較少，未來應(yīng)注重構(gòu)建個體化運動方案，探索多樣化的運動方式和透析內(nèi)運動的開展，以便MHD病人能自主運動。