焦雪萍 ，劉瑞云 ，朱瑞芳 ，栗曉坤 ，霍 靜

1.山西省腫瘤醫(yī)院,山西 030013；2.山西省兒童醫(yī)院；3.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院

護理質(zhì)量和安全是決定病人臨床結(jié)局的重要因素，確保高質(zhì)量的護理和病人安全是當今護士和護理管理者面臨的主要挑戰(zhàn)。在世界范圍內(nèi)，護理缺失（missed nursing care，MNC）已成為一種日益增長的普遍現(xiàn)象，是衡量護理質(zhì)量的重要指標。護理缺失是護理行為的缺失或是延遲，是本該完成的護理措施未在規(guī)定的時間內(nèi)完成。研究表明，至少有36%的護士發(fā)生過護理活動的缺失[1]。護理缺失不僅影響病人的治療和臨床預(yù)后，也與護理人員的滿意度下降和離職意愿增加有關(guān)，如何避免護理缺失的發(fā)生是提高病人護理質(zhì)量和滿意度的重要舉措[2]。現(xiàn)綜述臨床護理缺失的研究進展，旨在為臨床提供更安全、有效的護理提供依據(jù)。

1 護理缺失的概念

Sochalski[3]在2004年最早引入了護理缺失的概念，美國學(xué)者Kalisch[4]于2006年在質(zhì)性研究中提出了護理缺失模型，將護理缺失定義為本應(yīng)該落實的護理措施由于各種原因，部分、全部未落實或延遲執(zhí)行，并揭示了9個常見護理缺失項目，包括走動、轉(zhuǎn)彎、喂養(yǎng)、病人教育、出院計劃、情感支持、衛(wèi)生、體液平衡記錄和監(jiān)控。Jones等[5]于2015年提出了妥協(xié)護理（CNC）作為護理缺失的同義詞，將護理缺失與未完成的護理、護理服務(wù)受限、護理不良事件等相似概念進行了區(qū)分。缺失的護理行為是護士認為對病人必要的干預(yù)措施，由于各種原因無法提供或被迫延遲[6]。2016年李錚等[7]應(yīng)用Rodgers演化概念分析的科學(xué)方法，采用8個步驟，依據(jù)一定納入標準對現(xiàn)有文獻進行系統(tǒng)檢索，在前人研究基礎(chǔ)上歸納、整合出更為完善的概念內(nèi)容，其特征從前因、過程和結(jié)果3個變量來界定，將護理缺失定義為各種原因造成的護士在臨床工作中的遺漏性失誤，能對護士或病人產(chǎn)生不同程度偏離原有預(yù)期結(jié)果的影響。對護理缺失的正確認識有利于護理人員正確看待臨床中存在的缺失現(xiàn)象，提高臨床護士的意識，降低臨床工作中護理缺失事件的發(fā)生。

2 護理缺失評價工具

2.1 護士版護理缺失量表（The MISSCARE Survey）

2009年Kalisch等[8]開發(fā)了護理缺失量表，包括社會人口學(xué)問題、護理缺失項目（A部分）和護理缺失原因（B部分）3個部分，主要用于調(diào)查院內(nèi)護理人員護理缺失的現(xiàn)狀及發(fā)生原因，護理缺失項目包括24個條目，用于評價護理人員護理活動缺失的現(xiàn)狀，采用Likert 5級評分法，總是遺漏、經(jīng)常遺漏、偶爾遺漏、很少遺漏、沒有遺漏分別計1分、2分、3分、4分、5分，得分越高，說明遺漏的護理活動越少，Cronbach'sα系數(shù)為0.89。護理缺失原因共17個條目，采用Likert 4級評分法，主要原因、一般原因、次要原因、不是原因分別計1分、2分、3分、4分，得分高說明該條目不是主要原因，其Cronbach'sα系數(shù)為0.90，具有較好的信效度。該量表已被翻譯成多種語言，信效度均較高。巴西學(xué)者在護理缺失量表的基礎(chǔ)上，針對護理缺失相關(guān)的其他項目研發(fā)了Misscare-Brasil量表[9]，通過驗證性因子分析、已知群體驗證、聚合結(jié)構(gòu)驗證、內(nèi)部一致性分析等進行驗證，其Cronbach'sα系數(shù)大于0.7。也有學(xué)者將護理缺失量表翻譯成了冰島語，并在外科和重癥監(jiān)護室對醫(yī)護工作人員進行了可靠性和有效性的測試，整體和分量表的Cronbach'sα系數(shù)為0.795～0.894，具有良好的信效度[10]。我國學(xué)者司菲等[11]于2017年對護理缺失量表進行漢化及信效度檢測，包括護理活動缺失（24個條目）和護理缺失原因（19個條目）兩個分量表，其Cronbach'sα系數(shù)分別為0.924，0.916,重測信度分別為0.914，0.897，內(nèi)容效度(S-CVI)分別為0.98和0.93，條目水平的內(nèi)容效度(I-CVI)為0.83～1.00。中文版量表護理缺失原因包含管理、溝通、人力、物力4個維度，各維度的Cronbach'sα系數(shù)和重測信度均大于0.7，該量表測量的穩(wěn)定性較好，可以作為量化護理缺失現(xiàn)象的測量工具，為全面調(diào)查醫(yī)院內(nèi)護理活動缺失狀況及其影響因素分析提供有效工具。劉瑞云等[12]研發(fā)了腫瘤科護理項目缺失程度自評量表，為護士自評量表，包括護理評估、護理計劃、基礎(chǔ)護理和護理干預(yù)4個維度,共33個條目。通過文獻回顧、質(zhì)性訪談和德爾菲專家函詢,形成量表初稿，利用結(jié)構(gòu)效度、內(nèi)容效度評價量表效度,利用內(nèi)部一致性信度、折半信度及重測信度評價量表信度，量表的Cronbach'sα系數(shù)為0.948,折半信度為0.786,重測信度為0.833，內(nèi)容效度指數(shù)為0.904，量表信效度良好，可以作為腫瘤科護理缺失程度的測量工具，應(yīng)用于腫瘤科護理安全和質(zhì)量評價。

2.2 病人版護理缺失量表（MISSCARE Survey-Patient）

Kalisch等[13]于2014年研制了病人版護理缺失量表，旨在測量住院病人對住院期間接受的護理服務(wù)缺失的感知水平，該量表包括溝通性護理、基礎(chǔ)性護理、及時性護理3個維度，共13個條目，采用Likert 5級評分法，前兩個維度采用反向計分法，從不、很少、有時、經(jīng)常、總是分別計1分、2分、3分、4分、5分，得分越高說明該項護理工作遺漏越頻繁或時間延遲越長，及時性護理維 度 選 項“不 超 過5 min”“5～10 min”“11～20 min”“21～30 min”“超過30 min”分別計1分、2分、3分、4分、5分，3個維度的Cronbach'sα系數(shù)分別為0.78，0.86，0.78，該量表的信效度較好。2019年司菲等[14]對病人版護理缺失量表進行翻譯、文化調(diào)適及信效度檢測，中文版病人護理缺失量表包含13個條目，總的Cronbach'sα系數(shù)為0.888，各維度的Cronbach'sα系數(shù)為0.734～0.887；量表信效度良好，從病人的角度評價醫(yī)院護理缺失的水平，可以將結(jié)果應(yīng)用于臨床研究和護理管理工作中。

3 國內(nèi)外護理缺失研究現(xiàn)狀

3.1 國外護理缺失研究現(xiàn)狀 國外對護理缺失的研究較早，多項研究強調(diào)護理水平，病人結(jié)局和護理缺失之間存在著重要關(guān)聯(lián)，護理缺失已成為評價護理質(zhì)量和安全的重要指標。Lake等[15]研究顯示，護理缺失對護理質(zhì)量和病人預(yù)后均有一定的負面影響，與病人相關(guān)的不良反應(yīng)包括跌倒、疼痛、醫(yī)院感染和死亡風(fēng)險的增加，對護士的負面影響包括降低工作滿意度，增加缺勤率和離職率[16]。護理缺失也可以作為不良事件風(fēng)險的早期指標，如壓力性潰瘍、用藥錯誤、醫(yī)院獲得性感染等，其中病人活動、藥物管理和洗手是常見缺失項目。護理缺失對護理發(fā)展也有著不利影響，Gibbon等[17]在對護生研究中發(fā)現(xiàn)，下一代護生對護理缺失的存在表示認同，使其成為一種社會常態(tài)，對護生的專業(yè)認知和職業(yè)抱負產(chǎn)生不良影響。

國外大多數(shù)研究主要集中于急診科、腫瘤科、兒科等領(lǐng)域。Palease等[18]研究發(fā)現(xiàn)，病人的活動（91.4%）、病人翻身（74.2%）、給藥的正確時間（64.6%）是意大利醫(yī)療環(huán)境中最明顯的護理缺失問題，常見原因是病人數(shù)量或危急情況的意外增加、醫(yī)護人員數(shù)量不足及大量的出入院。有研究通過對歐洲9個國家300所成人急癥護理醫(yī)院的病人和護士進行調(diào)查，結(jié)果顯示25.6%的必要護理活動出現(xiàn)缺失，并且提出護理缺失是手術(shù)后病人死亡率的重要預(yù)測因素[6]。腫瘤科住院病人護理缺失研究發(fā)現(xiàn),在綜合癌癥中心發(fā)生的護理缺失與其他非腫瘤醫(yī)院相似，協(xié)助病人步行、口腔護理等是最常缺失的護理工作[19]。一項對美國4個州223所醫(yī)院的兒科護士研究顯示，出院計劃、父母教育及舒適護理是常缺失的護理活動，并指出護理缺失與不利的工作環(huán)境和護士的高工作負荷相關(guān)[20]。

3.2 國內(nèi)護理缺失研究現(xiàn)狀 國內(nèi)護理缺失的研究起步晚，研究較為局限，在腫瘤領(lǐng)域的研究較多。張曦等[21]研究指出，腫瘤科護士護理缺失發(fā)生率為16.55%，其中最常發(fā)生的護理缺失主要集中在護理評估與計劃維度。中山市三級甲等醫(yī)院護士護理缺失發(fā)生率為34.8%，基礎(chǔ)護理缺失是最常見的缺失內(nèi)容，強調(diào)了家庭和護理管理者在缺失現(xiàn)象中的重要作用[22]。劉爍等[23]調(diào)查研究顯示，病人沐浴或皮膚護理、2 h為病人翻身1次、協(xié)助病人進食溫?zé)崾澄铩⒚刻靺f(xié)助病人下床活動和幫助能夠自行進食的病人制定膳食計劃是最易缺失的前5個項目。護理缺失現(xiàn)象的增多不僅會影響病人的治療效果，降低病人滿意度，還會引發(fā)嚴重的護理糾紛。翁慧雯等[24]對腫瘤?？谱o理工作缺失的調(diào)查研究表明，臨床護理工作缺失是護理質(zhì)量的一個潛在影響因素，而護理質(zhì)量的變化會對癌癥預(yù)防、檢查、治療及其并發(fā)癥管理造成影響，其中健康教育、應(yīng)鈴時間≤5 min和口腔護理是腫瘤?？瞥Ｒ姷淖o理缺失項目。劉瑞云等[12]研究提出，協(xié)助病人翻身、健康教育和手衛(wèi)生是腫瘤科護士較頻繁的護理缺失項目，最主要的影響因素是護理人力資源不足和工作量大。胡黛菊等[25]對護理缺失所致新生兒院內(nèi)感染原因調(diào)查指出，護理人員沒有嚴格執(zhí)行無菌操作、病房環(huán)境消毒不嚴格、輸液操作不當、抗菌藥物應(yīng)用不當和新生兒特殊情況是最主要的原因，采取有效措施后使新生兒院內(nèi)感染發(fā)生率降為4.0%。有學(xué)者總結(jié)ICU中存在護理缺失的現(xiàn)象，并提出基于護理缺失的查房模式，降低臨床護理缺失的發(fā)生，提高護理人員解決臨床問題的能力及護理業(yè)務(wù)水平[26]。

4 護理缺失原因及對策

4.1 護理人力資源缺乏 護士由于工作量大，缺乏良好的休息，沒有時間和精力完成所有必要的護理措施，這種護理缺失增加了病人預(yù)后不良的可能性。勞動力資源的缺乏是護理缺失最主要原因，護士人數(shù)的增加與護理缺失頻率的降低有關(guān)。Min等[27]研究提出，確保足夠的休息時間和足夠的護士，能夠減少護理缺失發(fā)生。護理缺失的發(fā)生不僅與護士人員數(shù)量不足有關(guān)，護士的人力配置和結(jié)構(gòu)也是重要的影響因素。Ball等[28]一項觀察性研究表明，護理人員配置水平、護理缺失和病人死亡率之間存在關(guān)聯(lián)，超出一定比例后，每名護士每增加護理1例病人，入院后30 d內(nèi)病人死亡率增加7%。Cho等[29]調(diào)查研究顯示，護理缺失與護士的工齡及工作經(jīng)驗具有相關(guān)性，高年資護士比低年資護士更少發(fā)生護理過失。醫(yī)療護理員[23]以及家庭成員的參與[18]可以彌補護理人力資源不足帶來的壓力,減少護理缺失的發(fā)生。

4.2 護理團隊水平欠佳 近年來，醫(yī)療服務(wù)者逐漸認識到團隊合作與病人安全和高質(zhì)量護理的關(guān)系密切。護理工作煩瑣，任務(wù)多而繁重，單憑一己之力很難為病人提供所需的全部護理，但當團隊合作時，就能及時、準確地完成相關(guān)的護理工作。一項對2 216名護理人員調(diào)查發(fā)現(xiàn)，護理團隊合作的水平會影響護理缺失的程度和性質(zhì)，預(yù)測了護理缺失的數(shù)量，提出優(yōu)化團隊合作，例如合作培訓(xùn)、員工參與處理團隊合作問題、設(shè)計薪酬體系及獎勵制度等有效的干預(yù)措施[30]。團隊合作對高質(zhì)量和安全的護理至關(guān)重要，團隊合作的發(fā)展可以改善團隊成員知識和團隊行為，能夠減少護理缺失的發(fā)生。

4.3 護理管理缺失 護士長作為護理質(zhì)量管理的基層人員，其監(jiān)督不到位、溝通不得當、上報不通暢、職責(zé)范疇分工不明確，均可造成臨床護理活動缺失。相關(guān)質(zhì)性研究指出，護理管理者導(dǎo)致護理缺失的主要原因來源于系統(tǒng)結(jié)構(gòu)、語境因素、上報障礙及病人預(yù)后4個環(huán)節(jié)，對病人結(jié)局和護士結(jié)局可產(chǎn)生直接或間接的影響[31]。大多數(shù)護理管理人員缺乏有效監(jiān)督方法，忽視了諸如護士的效率、經(jīng)驗、技能、興趣、病人的需求以及無效的監(jiān)控和后續(xù)系統(tǒng)等問題，護理管理者低效的管理容易造成護理缺失的發(fā)生。有研究提出護理管理者應(yīng)與護士保持開放性關(guān)系，營造一種積極的工作環(huán)境，使用非懲罰性管理方法，避免冷漠的管理方式[32]。護理管理者應(yīng)加強各層級護士的培訓(xùn)，組織護理缺失報告分析討論會，構(gòu)建團隊合作機制，合理分配護理工作任務(wù)，必要時增加護理人力資源，以減少護理缺失的發(fā)生[33]。未來研究有待加強護理管理者對護理缺失問題的合理分析和預(yù)防措施等方面的嘗試。

4.4 護理環(huán)境不良 護理環(huán)境是一種通過授權(quán)使護士擁有更多的自主性以及對工作的控制權(quán)和責(zé)任感的工作環(huán)境，是醫(yī)院管理實踐、護理人員配置、工作設(shè)計和組織文化的產(chǎn)物[34]。范惠等[35]研究表明，護理工作環(huán)境與護士安全行為呈正相關(guān)。護理環(huán)境的和諧不僅可以提高護理人員工作的積極性,還可促進病人病情的康復(fù)，不良的工作環(huán)境會削弱護士工作的有效性和效率[36]，改善工作環(huán)境可能是減少護理缺失的有用策略[20]。

5 護理研究的局限

國外研究在護理缺失理論、測評工具及干預(yù)措施等方面都取得了進展，但主要集中在急診、腫瘤科和兒科，對于其他科室缺乏量性的實證研究。我國現(xiàn)有研究較局限，大多為橫斷面、相關(guān)性研究，集中于對護理缺失現(xiàn)狀、問題的描述，缺乏護理缺失深入研究，且多數(shù)研究傾向于從醫(yī)護人員的角度，從病人角度進行護理缺失的調(diào)查研究、創(chuàng)新實驗性報道不足。盡管國內(nèi)對護理缺失量表進行了本土化的研究，但此量表針對的是普通病房環(huán)境，調(diào)查對象集中于普通病房護士，缺乏重癥?？频忍厥饪剖业南嚓P(guān)研究內(nèi)容。護理缺失對病人結(jié)局有影響，但缺少護理缺失對病人結(jié)局影響的研究內(nèi)容，部分研究雖分析了護理缺失的項目及原因，并提出對策，但已有的措施得不到廣泛落實，且大多數(shù)措施針對的是護理管理者，缺乏護理人員行之有效的措施。因此，未來護理缺失研究可在研究人群、研究方法、研究類型等方面進一步擴展。

6 小結(jié)

護理缺失在國內(nèi)外均普遍存在，是影響護理質(zhì)量和安全的重要因素，如何有效降低護理缺失的發(fā)生率是提高護理質(zhì)量、改善病人不良結(jié)局、提升病人滿意度的重要內(nèi)容。護理缺失的某些方面可能是隱藏的，并且具有潛在的長期后果，未來的研究可以探討護理缺失的不同方面對病人結(jié)局和臨床護理的不良影響，探索哪些可能對病人結(jié)果起“關(guān)鍵”的作用；并且如何監(jiān)測護理缺失的發(fā)生，構(gòu)建護理缺失管理體系，為醫(yī)院提供更具可行性和敏感性的預(yù)警系統(tǒng)，進行減少護理缺失的干預(yù)性研究。