喻柯瑤，徐藝

南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029

口苦為患者口中異常之味覺，因脾開竅于口，其他臟腑之氣亦可循經(jīng)脈上至于口，故口苦之異常味覺，常常能反應脾胃及其他內(nèi)在臟腑的疾病[1]。劉沈林教授從醫(yī)40余年，對口苦的治療有獨到的經(jīng)驗，認為口苦的關鍵病機在于“肝失疏泄，膽氣上逆”，以“四郁”為患，病理因素相互交織，但以“氣郁”為要。治療上提出謹守“肝主疏泄”之生理，祛除“四郁”留滯之病理。現(xiàn)將劉教授從“四郁”論治口苦的經(jīng)驗總結如下。

1 口苦之不變，論病機之多變

口苦作為一個常見的自覺癥狀，其病因病機一直頗受爭議[2]。其相關記載，最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》之“膽癉”一名，“肝氣熱，則膽泄口苦，筋膜干”“邪在膽，逆在胃，膽液泄，則口苦，胃氣逆，則嘔苦，故曰嘔膽”“膽氣虛，氣上溢，而口為之苦”等，首次提出口苦與“火氣”相關。張仲景《傷寒論》中少陽病提綱：“少陽之為病，口苦咽干目眩也。”強調(diào)少陽樞機不利所致之口苦。劉河間《素問玄機原病式》[3]有言：“是以肝熱則口酸，心熱則口苦?！痹谏钍堋饵S帝內(nèi)經(jīng)》五味學說的影響下強調(diào)心熱致苦。再有《脈因證治》云：“膽熱則苦，口苦亦有肝虛寒者?！薄毒霸廊珪穂4]謂：“心脾虛，則肝膽邪溢，而為苦?！碧岢隽恕芭K腑虛寒”論治口苦之理論，大大擴展了臨床上“口苦”的證治思路?？v觀歷代理論，各家眾說紛紜，可見口苦這不變之癥狀，有著多變之病機。

2 疏泄失職，郁而不散，膽氣上逆是其根本病機

2.1 氣郁為本——氣機郁困氣是構成和維持人體生命活動的最基本物質(zhì)[5]。《素問·五常政大論》云：“氣始而生化，氣散而有形，氣布而蕃育，氣終而象變，其致一也?！薄夺t(yī)門法律·先哲格言》云：“人之生死由乎氣?！睔獬涑庥谌梭w各臟腑組織之中，并通過其不斷運動流行分布全身，激發(fā)、推動人體臟腑、經(jīng)絡、肢節(jié)、官竅的功能，維持人體的生命活動。人體氣的運動是通過各臟腑組織器官的生理活動特點而體現(xiàn)出來的。若氣機失調(diào)，則會出現(xiàn)氣滯、氣逆等病理狀態(tài)?！端貑枴ち⒅即笳摗吩疲骸俺鋈霃U則神機化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏。是以升降出入，無器不有?！币虼耍瑲鈾C調(diào)暢是人體五臟元真通暢，維持正常生命活動的根本保證[6]。

劉教授強調(diào)，肝屬木，木曰曲直，主疏泄而惡抑郁，調(diào)暢全身氣機。肝的疏泄功能，對各臟腑經(jīng)絡之氣升降出入的協(xié)調(diào)平衡起著重要調(diào)節(jié)作用[7]?！蹲x醫(yī)隨筆》言：“凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必借肝膽之氣化以鼓舞之，始能調(diào)暢而不病。”肝與膽通過經(jīng)脈相互絡屬，構成了表里相合關系，生理上相互影響，肝主疏泄，并調(diào)暢膽腑氣機，促進膽汁的排泄，膽汁排泄通暢，有利于肝發(fā)揮疏泄的作用[8]。若肝失疏泄，可影響膽汁的分泌和排泄，膽氣上逆，則會出現(xiàn)口苦。若情志失常，或其他因素導致肝失條達，肝之疏泄不及，氣機不得暢達，膽氣上逆則發(fā)為口苦。

2.2 火郁上逆——心肝互參劉教授指出，火郁上逆，多從心肝論治。心肝火旺，火性炎上，火熱熾盛，逼迫膽氣上逆，則發(fā)為口苦。且常常伴有心火上擾神明之心煩失眠，肝火太過之急躁易怒，肝氣疏泄不暢之脅肋脹痛，火熱傷津之口渴喜飲，甚者出現(xiàn)肝陽上亢之頭暈頭痛。究其機理，劉教授提出，肝失條達，氣郁化火，或外感火熱之邪，犯及肝經(jīng)，則影響肝膽之氣機。而心主神志，肝主疏泄，皆與精神、神志活動密切相關。心肝兩臟往往互相影響，若精神刺激太過，心火亢盛，心神不安，引起肝失疏泄，便見口苦之征。

2.3 濕郁熏蒸——濕氣相因濕性黏滯，阻滯氣機，熏蒸肝膽，肝膽失舒，氣機不暢，膽氣上逆，便作口苦；或本氣機不暢，津液布散失常，聚為水濕，水濕困遏脾胃，脾胃氣機升降失常，土壅木郁，膽氣上逆，發(fā)為口苦。劉教授認為，此濕郁，可為濕熱，可為寒濕，可滯脾胃，可困肝膽，且常常遷延難愈。劉教授在臨床辨治時，常強調(diào)當結合病因，細細審思，方能抓住病機之關鍵，辨證施治。

2.4 虛郁不足——或虛或寒翻閱諸家論述，強調(diào)口苦由“熱”所致者不盡其數(shù)[9]。然劉教授在臨證時發(fā)現(xiàn)，口苦非皆屬熱證，因虛證、寒證所致者也不在少數(shù)[10-11]?！端貑枴て娌≌摗吩疲骸耙嘤幸蛱摱驴诳唷！薄吨T病源候論》亦載：“膽氣不足，其氣上溢而口苦?！眲⒔淌谥赋?，或飲食失調(diào)，或勞累過度，或感受外邪，損傷脾胃，脾胃虛弱，御木失常，膽汁過溢，發(fā)為口苦?！端氖バ脑础吩疲骸巴寥醵荒苓_木，則木氣郁塞，肝病下陷而膽病上逆?！逼⑻撊站茫缕獠簧?，虛火內(nèi)生，亦會影響氣機，導致膽氣上逆而口苦，《內(nèi)外傷辨惑論》曰：“脾胃氣虛，不能升浮，為陰火傷其生發(fā)之氣[12]。”若脾胃虛弱，遷延不愈，氣傷及陽，虛寒內(nèi)生，升降失調(diào)，則會影響肝膽疏泄，致膽氣虛寒，上逆而發(fā)為口苦。

3 暢膽氣之不舒，除“郁滯”之病理

3.1 注重情志，以調(diào)暢氣機為根本劉教授經(jīng)過多年臨床經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)，口苦的發(fā)生或加重與情志有著密切聯(lián)系?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》言：“余知百病生于氣也，怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，寒則氣收，炅則氣泄，驚則氣亂，勞則氣耗，思則氣結?！庇纱丝梢?，氣機紊亂是諸多病變的核心，而情志失調(diào)最易影響氣機，若情志失調(diào)，氣機不暢，肝失疏泄，則生口苦[13]。因此，劉教授在治療口苦時尤其注重疏導患者不暢之情志，情志舒則氣機暢，氣機暢則情志達。常采用情緒療法，積極為患者創(chuàng)建和諧與溫馨的就醫(yī)環(huán)境，耐心傾聽患者訴求，鼓勵患者宣泄心中情緒，助其疏泄情志、化郁為暢[14]。若口苦伴見脅肋疼痛、胸悶等肝郁氣滯之癥，常予柴胡疏肝散或平肝飲子加減。柴胡疏肝散中以柴胡為君藥，《藥品化義》云：“柴胡性輕清，主升散，味微苦，主疏泄?！币庠谡{(diào)達肝氣，疏暢氣機。平肝飲子出自《嚴氏濟生方》，書中言其主喜怒不節(jié)，肝氣不平，邪乘脾胃，心腹脹滿，連及兩脅妨悶，頭暈嘔逆，脈來浮弦[15]?！耙姼沃?，知肝傳脾，當先實脾”，肝郁氣滯，常橫逆侵犯脾胃。方中桂枝平逆降氣，防風入肝經(jīng)平抑肝旺，二者共同調(diào)暢氣機；桔梗合枳殼升降上焦之氣機；橘紅、檳榔、木香共同調(diào)暢中焦脾胃之氣滯；川芎、當歸、赤芍調(diào)肝養(yǎng)血、行氣開郁，生姜和胃；黨參、炙甘草補脾養(yǎng)胃、建運中氣。諸藥合用，既能平肝解郁，又兼有理氣和胃之效。臨床隨癥加減，若失眠多夢，選用茯神、酸棗仁等安神；咽中不利，選用木蝴蝶等利咽；肝氣橫逆犯胃，噯氣則加刀豆、柿蒂等降逆；嘈雜則加烏梅、白芍酸甘化陰[16]?？芍^謹守其宗，隨證治之。

3.2 火郁發(fā)之，內(nèi)清外散火郁則膽氣上逆，劉教授臨證運用“火郁發(fā)之”之法[17-18]。發(fā)，即為發(fā)散郁火，擅長選用柴胡、升麻、防風、淡豆豉等發(fā)散藥物，配伍黃芩、黃連、梔子、生地黃、竹茹等清火之藥，同時注重調(diào)暢氣機，配合選用郁金、枳殼、紫蘇梗等。劉教授強調(diào)，應注意避免大量使用純寒的藥物，以熱去而郁獨留，反倒徒傷正氣。若火郁少陽，即少陽經(jīng)氣不利，郁而化熱生火而口苦，伴見咽干、目眩等癥，選用小柴胡湯為主方加減，經(jīng)氣通，郁火清，則口苦消。若肝郁化火，見口苦伴有煩躁易怒，目赤等癥，可選用柴胡清肝飲、加味逍遙散一類加減。柴胡清肝飲出自《癥因脈治》[19]，本方中柴胡、青皮疏肝解郁，黃芩、牡丹皮、山梔清肝瀉火，當歸、芍藥養(yǎng)血柔肝，鉤藤清熱平肝，芍藥、甘草緩急止痛。諸藥合用，恰對肝膽火郁之病機。若心火亢盛，見失眠心煩、尿赤等，選用導赤散、黃連瀉心湯一類加減。伴見反酸者加炒瓦楞子、炒海螵蛸等制酸止痛，納差者加炒雞內(nèi)金、炒谷麥芽消食健脾。另外，劉教授遵孟河醫(yī)派之用藥輕靈和緩之意，受東垣之火郁湯之啟發(fā)，常以柴胡、葛根、防風、白芍、炙甘草配方代茶飲治療其火郁之口苦，療效頗佳?？傊斪プ　盎鹩簟敝C，辨證施治。

3.3 化濕之困，運脾之滯濕阻于內(nèi)，脾胃不醒，運化失健。劉教授治濕，重在化濕，喜歡以蒼術、佩蘭等芳香化濕，白術、澤瀉、薏苡仁等淡滲利濕。劉教授治脾，貴在運脾而不在補，補氣亦是為了運氣，以恢復中焦氣機之升降[20]。因此臨證必定選用茯苓以淡滲運脾，而為防過甘中滿使脾不建運，補藥常常不用人參而選用黨參或太子參10～15 g，以平補而不滋膩，且同時配伍陳皮、桔梗、枳殼、木香、香櫞等疏暢氣機以醒脾助運。諸藥合用則補而不滯，中焦運化得復。劉老強調(diào)，治療過程中需注意，即使針對濕熱，也應當慎用苦寒之品，以免苦寒傷胃，反生變證。若口苦伴見噯氣、舌紅苔黃膩、脈滑數(shù)等脾胃濕熱之象，在化濕運脾的基礎上常加蒲公英、黃芩、黃連等清熱化濕。若見口苦、口干、黃疸等濕熱蘊結肝膽之證，選用大柴胡湯加減清利肝膽濕熱。若少陽濕熱蘊結之口苦，選用蒿芩清膽湯加減以疏利氣機、清解郁火。濕邪得化，脾胃得運，氣機得順，肝膽得疏，口苦自除。

3.4 平補脾氣，建理中陽因虛致苦，或補虛益氣，或溫中健脾?？诳嘀C，若因脾氣虛弱，膽汁外溢所致者，常伴見食欲不振、神疲乏力等癥。劉教授治療脾胃之虛證，善用平補之法，所用藥物之性以平和為要，喜用四君子湯、六君子湯一類，且常常以健脾益氣之藥配合理氣之品，則無滯而不行之憂[21]。補而不滯，脾運得復，虛火即除，則氣機自降，口苦癥消。脾胃虛之口苦，常常伴有噯氣反酸嘈雜等癥狀，概其原因，乃因脾胃虛弱而受肝木郁火相乘，針對此癥，劉教授擅長使用香砂六君子湯合左金丸治之。四君子湯補而不滯，香砂六君子在四君子湯的基礎上，加陳皮以利肺金之氣，加半夏以暢脾土之氣，加木香以調(diào)三焦之氣，加砂仁以和脾腎之氣，諸藥相輔相成，補而不滯，溫而不燥，補氣健脾中寓以行氣開郁，促進脾胃運化，調(diào)節(jié)脾胃氣機，實乃調(diào)和脾胃之良方；同時佐以辛開苦降之左金丸，降胃氣而升脾氣，補脾胃而清肝火，則反酸呃逆口苦諸癥皆除。若因脾胃虛寒所致之口苦，伴見口淡，口渴不欲飲，胃脘冷痛，神疲乏力，舌淡胖，苔白滑等，劉教授喜用理中、建中一類[22-23]。劉教授平日在治療慢性脾胃性疾病時，就極其重視顧護脾胃之陽氣。若脾胃氣虛而陽虛癥狀不明顯者也應當盡早使用理中類，以防氣虛及陽；若陽虛嚴重者，劉教授則喜在理中類方劑中添加肉桂、附子等溫陽之要藥；而脾胃陽虛且伴有陰陽失調(diào)、肝脾不和之癥時，便常選用建中湯系列以建中通陽，脾胃健，則氣血生化有源，氣機升降得復，陽氣得通。值得一提的是，劉教授常用炮姜替代理中之干姜。炮姜的辛燥之性、溫里之力雖不如干姜，但其作用緩和持久，且長于溫中止痛、止瀉。而脾胃虛火內(nèi)生所致之口苦，常伴見肢冷面熱，或便溏顴赤等，劉教授從“虛”入手，以“補土伏火法”[24-25]為治則，亦用理中湯加減治之，隨癥酌加少許黃連以退陰火。用以熱治熱之法，以甘溫之藥為主，苦寒之藥為輔，補脾建中、升陽降火，中焦脾胃得以振作，虛火則得斂。虛者之苦，益氣溫中，脾胃運轉恢復，中焦樞紐功能正常，氣機條暢，肝膽疏泄如常，口苦即愈。

4 結語

口苦之病機，初病在氣，以氣滯為先，氣機不暢致口苦；氣滯日久，肝郁化火，或心神失養(yǎng)，心火亢盛，氣火上逆；脾胃受損，運化失常，濕邪內(nèi)蘊；或脾氣虛弱，虛火內(nèi)伏；日久虛寒內(nèi)生，氣機升降失常。劉教授治療口苦，強調(diào)以“肝主疏泄，膽氣上逆”為主，但并不局限于肝膽，亦同時兼顧心、脾、胃等臟腑；治療關鍵雖著眼于氣機調(diào)暢，仍強調(diào)臨證時需針對患者具體表現(xiàn)，整體審查，結合化濕運脾、發(fā)散郁火、補虛溫中以祛除濕火虛之病理之標；遣方用藥，更是細細審思，謹守病機。