唐琳 顧佳麟 王馨 楊汪銀 方志軍，2#

（1 南京中醫(yī)藥大學附屬中西醫(yī)結合醫(yī)院 江蘇南京210028；2 江蘇省中醫(yī)藥研究院 南京210028）

大腸癌是我國常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤。 參照國家癌癥中心發(fā)布的數(shù)據(jù)，2015 年我國腸癌的發(fā)病率為9.88%，位居全部惡性腫瘤發(fā)病率的第3 位，死亡率為8%，位居第5 位[1]。 大腸癌全球每年新發(fā)病例140 萬，死亡人數(shù)超60 萬[2]。 大腸癌的主要治療方法是手術治療、化放療、靶向及免疫治療等。 現(xiàn)已有大量外科研究證實，手術治療可以顯著提高腸癌患者的5 年生存率[3]。 然而，患者診斷為大腸癌時多為晚期，錯過了手術時機，只能選擇放化療及靶向免疫療法。大腸癌的化療作為最主要的輔助治療手段，常常會帶來一系列不良反應，如消化道反應、周圍神經(jīng)毒性、骨髓抑制等[4]，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。近年來，靶向治療及免疫治療逐步發(fā)展，延長了大腸癌患者的生存期，但適用基因及免疫治療的人群有限，對經(jīng)濟要求比較高，毒副反應比較大，仍有很多患者無法適應或者耐受長期的西醫(yī)治療手段。

中醫(yī)藥源遠流長，經(jīng)數(shù)千年的傳承，在治療腫瘤方面取得了豐富的經(jīng)驗。 中醫(yī)藥治療獨特優(yōu)勢為能大大緩解患者的痛苦，改善患者的生存質(zhì)量，延長生存時間。 徐荷芬教授是江蘇省首屆國醫(yī)名師，第五批全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師，從事腫瘤相關臨床及科研工作60 余載，臨證經(jīng)驗豐富，見解深刻獨到。 現(xiàn)將徐荷芬教授（以下稱徐老）治療大腸癌的臨床經(jīng)驗總結如下：

1 對大腸癌病機的認識

1.1 肺與大腸同病 徐老常強調(diào)， 治療腸癌時，關鍵病位不可拘泥于大腸，其主要病位在大腸及肺，應注重肺與大腸同治。 中醫(yī)基礎理論提出“肺與大腸相表里”，強調(diào)了肺與大腸的密切關系。《醫(yī)經(jīng)精義便談·上卷》曰：“凡大腸病，皆從肺來。 ”強調(diào)了腸道疾病與肺臟的密切關聯(lián)?！鹅`樞·經(jīng)脈》云：“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡大腸，還循胃口，上膈屬肺。 ”提出肺經(jīng)與大腸經(jīng)相通，在疾病過程中兩者可互相影響。 肺氣調(diào)達有利于大腸腑氣通暢，故腸道積聚久則傷肺，肺之宣發(fā)肅降功能失調(diào)，臨床也常見腸癌患者咳嗽咳痰難愈?！胺沃魍ㄕ{(diào)水道”，津液則可輸布于大腸，使大便濡潤而不干結，故肺輸布津液功能失調(diào)，則可見腸癌患者出現(xiàn)便秘、腹瀉等癥狀?，F(xiàn)代醫(yī)學研究也指出，腸道菌群紊亂失調(diào)，會助長條件致病菌的生長，從而導致腸源性毒素移位入血，毒素會通過循環(huán)系統(tǒng)進入肺臟而損傷肺臟[5]。

1.2 濕毒互結“大腸主津”，強調(diào)了大腸有燥化作用。大腸為傳導之官，說明了濕邪可經(jīng)大腸而出。大腸病久無力吸收水分，水濕積聚，郁而化熱，濕熱互結下注，迫使腸道失司。 周仲瑛等[6]認為腫瘤的致病與“癌毒”密不可分，癌毒是在臟腑功能失調(diào)、氣血郁滯的基礎上，受內(nèi)外多種因素誘導而生成，與相關非特異性病理因素雜合而為病，毒必附邪，邪盛生毒?！兜は姆ā分幸蔡岬?，“臟毒者，蘊積毒久而始見”。故徐老提出，腸癌是因濕邪日久，癌毒依附濕邪，兩者相互搏結而致。濕邪與癌毒互結，腸道功能失調(diào)日久，積聚形成，臨床多見脘腹脹滿、腹痛、黑便、大便習慣改變等癥狀。

2 治療特色

2.1 肺與大腸同治 《中西匯通醫(yī)經(jīng)精義》 指出：“大腸之所以傳導者，以其為肺之腑，肺氣下達，故能傳導。 ”強調(diào)了肺的宣發(fā)肅降功能對腸道傳導功能的影響。故肺的宣發(fā)肅降功能好壞對腸癌患者的治療起著尤為重要的作用。 徐老提出，腸癌的治療中要將肺與大腸同治放在首要位置，用藥時肺與大腸并重。 臨床治療中，徐老治肺善用金蕎麥、杏仁、浙貝母、地骨皮、玉竹、訶子、天冬、麥冬等藥。 若患者肺熱較重，出現(xiàn)咳重、痰多色黃等癥狀，一般用金蕎麥、杏仁、浙貝母、地骨皮；若患者干咳或咳聲不重、痰少難咯，常用玉竹、訶子、天冬、麥冬潤肺止咳生津。 徐老認為腸道病多為濕熱下注致腸道失司，多用馬齒莧、敗醬草、瓜蔞、雞血藤清利腸道濕熱。若患者出現(xiàn)大便干結、排便困難，可加用郁李仁、麻子仁潤腸通便；若患者腹瀉、腸鳴，可加用白術、豬苓、茯苓、澤瀉等滲濕止瀉。

2.2 抗癌解毒利濕 徐老認為抗癌解毒須貫穿腸癌治療始終，如《醫(yī)宗必讀》所說：“正氣與邪氣，勢不兩立，若低昂然，一勝則一負”，故抗癌解毒有助于正氣恢復。 徐老多用的抗癌解毒藥有仙鶴草、白花蛇舌草、鬼箭羽、山慈菇等。 現(xiàn)代醫(yī)學研究證實，白花蛇舌草、仙鶴草具有調(diào)節(jié)免疫、抑制腫瘤細胞增殖的功能[7～8]；鬼箭羽對腫瘤細胞有抑制作用[9]；山慈菇對腸癌細胞株有細胞毒性作用[10]。此外，我們根據(jù)腸癌分期對用藥劑量進行相應調(diào)整，早期正氣較盛可攻毒，用藥可為常規(guī)劑量；晚期患者正氣虛衰，不宜過分攻伐，用藥劑量宜輕。 濕邪則選擇澤瀉、豬苓、茯苓、蒼術等祛濕利水，濕邪除則癌毒無處依附，癌毒便也可祛除。 故腸癌的治療中祛濕與抗癌解毒兩者是相輔相成的。

2.3 扶正護胃 腸癌患者多經(jīng)過手術治療、放化療等，故常正氣大傷，常見神疲乏力、少氣懶言、面色少華等癥狀?！罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干”，所以腫瘤治療時需注意扶助正氣。 正氣盛則邪衰，有助于腸癌患者改善預后，提高生活質(zhì)量。臨床常用南北沙參、黨參、黃芪等藥益氣養(yǎng)陰，固本扶正。 同時，腸癌患者也需注意顧護胃氣，《素問》云：“五藏者，皆稟氣于胃，胃者，五藏之本也?！蓖瑯訌娬{(diào)了胃氣的重要性。徐老一般以薏苡仁、白術、山藥等藥健脾養(yǎng)胃，以助胃氣濡養(yǎng)五臟，幫助患者恢復正氣。 食欲不振者，可加用炒谷麥芽、神曲等健胃消食。

3 驗案舉隅

3.1 病例資料 祁某，男，66 歲。2018 年3 月18 日初診。 主訴：腸癌術后1 年，化療后6 個月，發(fā)現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移1 個月。 患者2017 年3 月因反復右下腹痛于南京市江北人民醫(yī)院就診，2017 年3 月20 日腸鏡示結腸區(qū)見巨大隆起型病灶，病理示結腸肝曲腺癌。2017 年3 月28 日患者于南京中大醫(yī)院行“根治性右半結腸切除術”， 術后病理示右半結腸中分化腺癌， 腫瘤大小5 cm×4.5 cm×2 cm， 周圍淋巴結（1/13）見癌轉(zhuǎn)移，分期為ⅢB期。 免疫組化：β-微量蛋白（散在+）、ERCC1（-）、Her-2（+）、COX-2（-）、P53（+）、Ki67 約40%（+）、Pgp （+）、VEGF（-）、EGFR（+）、nm23（+）、GST-π（++）、CD34（+）、S100（神經(jīng)+）。 術后進行化療6 次。 具體方案為：奧沙利鉑0.1 g，第1、5 天；亞葉酸鈣0.2 g，第1～5 天；替加氟1.0 g，第1～5 天。 化療至2017 年9 月6 日結束。 后于2018 年2 月3 日復查CT 示肺部有微小轉(zhuǎn)移灶；腫瘤指標CEA 18.63 ng/ml、CA125 35.5 U/ml、CA199 355.2 U/ml、NSE 19.07 ng/ml?；颊吣壳跋菝黠@，有時腹部隱痛，咳嗽，痰黃量不多，口干，夜間尤甚，納寐尚可，二便尚調(diào)。舌紅少苔，脈細。治擬清肺潤腸，抗癌解毒。處方：南北沙參（各）12 g、石斛10 g、白術12 g、白芍12 g、仙鶴草15 g、白花蛇舌草15 g、生苡仁20 g、枸杞子15 g、桑椹子15 g、淮山藥15 g、制黃精15 g、金蕎麥20 g、杏仁12 g、浙貝母10 g、馬齒莧10 g、瓜蔞10 g、山慈菇10 g、紅景天12 g、甘草3 g。14 劑，水煎服，早晚分服。2018 年8 月25 日，患者訴服藥后精神狀態(tài)較前好轉(zhuǎn)，腹部隱痛好轉(zhuǎn)，咳嗽及口干癥狀得到緩解，體質(zhì)量較前有所提高。當前患者食后腹脹，納寐一般，二便正常。 舌紅苔膩，脈細。 8 月21 日復查CT 示肺部病灶與前片相仿，未見明顯差異；腫瘤指標CEA 6.21 ng/ml、CA199 110.3 U/ml。此癥應為氣機不暢， 濕熱之邪沒有去路， 故原方去石斛，加用陳皮10 g、青皮10 g、澤瀉10 g，以寬胸理氣，祛濕利水。14 劑，煎服方法同前。2019 年6 月17日，患者目前精神狀況可，食欲一般，睡眠尚可，大便日行一次。舌紅苔微膩，脈細。上方去青皮、瓜蔞后可繼續(xù)服用，同時加服院內(nèi)制劑消瘤膠囊扶正抗癌，每次3 粒，每日2 次。囑患者適當鍛煉，保持心情愉悅。

3.2 討論 初診時患者出現(xiàn)咳嗽痰黃、 口干癥狀，可見肺之郁熱在內(nèi)，津液耗傷；腹部隱痛、消瘦明顯，結合腫瘤指標皆升高明顯， 可見癌毒較重； 患者老年，腸癌后進行了手術治療及6 次化療，損傷正氣，癌毒且盛，則正氣大傷。故徐老治療重視清肺與大腸之熱， 同時扶正抗癌解毒。 二診時患者腹部隱痛好轉(zhuǎn)，且已無明顯咳嗽、口干等癥狀，結合CT 及腫瘤指標結果可見癌毒較前有所控制，然訴食后腹脹，且舌紅苔膩，可知氣機升降失常，致濕熱郁于內(nèi)，應調(diào)理氣機，使得濕熱之邪可出。 故原方去石斛，加用陳皮、青皮、澤瀉。三診時患者癥狀較前穩(wěn)定，無特殊不適，故去青皮、瓜蔞，以此方清肺潤腸，扶正抗癌，并口服院內(nèi)制劑消瘤膠囊以助抗癌消瘤，以獲良效。

4 體會

現(xiàn)代醫(yī)家治療腸癌多從“脾虛、濕熱”入手，從“肺與大腸相表里”入手治療腸癌者甚少。徐老指出，中醫(yī)辨證不可拘泥于局部， 應始終遵循中醫(yī)辨證的整體觀， 因此大腸癌也應從整體去辨證， 由大腸及肺，由癌毒及正虛，掌握疾病對人體的整體影響，方能獲得良效。徐老在臨床辛勤耕耘六十余載，不斷鉆研延長腫瘤患者生存時間、 改善腫瘤患者生活質(zhì)量之法，其見解深刻，遣方用藥自成一派，療效卓著。筆者幸而侍診抄方在側，淺析徐老治療腸癌之經(jīng)驗，以供醫(yī)者借鑒。此外，癌癥患者的治療也離不開患者的身心調(diào)節(jié)及適當鍛煉， 醫(yī)者在疾病診治的過程中應起到積極正面的作用，多傾聽患者的憂慮，給予患者適當?shù)墓膭罴罢_的引導，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療。