王淑燕 錢瑩 陳媛媛 孔令博 高穎
癡呆是由于腦功能障礙而產(chǎn)生的獲得性、持續(xù)性的智能損害綜合征。阿爾茨海默病和血管性癡呆是最主要的兩大原因。一項2018年發(fā)表的Meta分析顯示,癡呆在中國的患病率為4.8%~7.2%,西部患病率最高為7.2%,南部患病率最低為4.8%[1]。在物質(zhì)生活日益豐富的今天,平均壽命不斷增長,中國面臨著人口老齡化的嚴(yán)峻問題,一項始于1997年多中心、大樣本的整群隨機抽樣研究顯示,55歲以上的中國人,年齡每增長5歲,阿爾茨海默病的患病率呈指數(shù)級增長,由55~64歲的0.2%增至85歲以上的23.3%,血管性癡呆也顯示了微弱和不持續(xù)的年齡相關(guān)性,由55~64歲的0.4%增至85歲以上的1.7%[2]。隨著近年來人口老齡化加劇,癡呆疾患的家庭負(fù)擔(dān)、社會負(fù)擔(dān)都在不斷增長,因此,癡呆的防與治都很重要。
癡呆屬于中醫(yī)“呆證”“善忘”“郁證”等病證。目前較一致的觀點為:癡呆病位在腦,病性屬本虛標(biāo)實,多腎虛為本,涉及心、肝、脾、肺四臟,是以痰瘀為標(biāo),虛實夾雜的一類病證。本病主要與腎相關(guān),但與肺同樣關(guān)系密切,如《靈樞·天年》中有云:“八十歲,肺氣虛,魄離,故言善誤?!爆F(xiàn)代醫(yī)家對此少有論述,且僅從肺的生理功能、肺與心肝脾腎的關(guān)系入手論治癡呆[3-6],而涉及肺藏魄、五行學(xué)說中肺合大腸、肺在志為憂等角度的文獻較少,從肺立論防治癡呆尚未形成較為系統(tǒng)的理論。目前國際上認(rèn)為癡呆的防治同等重要,有研究發(fā)現(xiàn)癡呆相關(guān)危險因素,但仍待大規(guī)模、高質(zhì)量臨床研究驗證。中醫(yī)具有見微知著的特點,有“見肝之病,知肝傳脾”的意識指導(dǎo),因此,從中醫(yī)理論角度挖掘癡呆的相關(guān)預(yù)測指標(biāo)對于防治癡呆意義非凡。本文旨在從肺藏魄、肺在竅為鼻、肺在志為憂、肺合大腸的角度探討防治癡呆的理論,以期豐富中醫(yī)藥防治癡呆的臨床思路。
五臟藏神理論首見于《素問·宣明五氣篇》言:“五臟所藏:心藏神,肺藏魄,肝藏魂,脾藏意,腎藏志,是謂五臟所藏?!蔽迮K所藏之神是由精氣所構(gòu)成的。如《靈樞·平人絕谷》曰:“五臟安定,血脈和利,精神乃居,故神者,水谷之精氣也?!敝痢饵S帝內(nèi)經(jīng)太素》時,偏重于強調(diào)神以精氣為物質(zhì)基礎(chǔ),如《黃帝內(nèi)經(jīng)太素·五臟精神》:“肝、心、脾、肺、腎,謂之五臟,藏精氣也。血、脈、營、氣、精,謂之五精氣,舍五神也?!蓖鯌椪萚7]認(rèn)為《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》強調(diào)精氣是神的物質(zhì)基礎(chǔ),五臟藏精氣的目的是“舍五神”。目前較多見的觀點為神的物質(zhì)基礎(chǔ)是精氣,但關(guān)于神的功能現(xiàn)代醫(yī)家有不同看法。如韓成仁[8]提出五臟所藏之神是五臟所藏精氣的功能,七情是五臟精氣與功能活動統(tǒng)一表現(xiàn)在人體精神意識方面的各種現(xiàn)象。趙進喜[9]認(rèn)為五臟藏神理論的神側(cè)重于精神之神,即個人的精神情志活動,包括意識、思維、情緒、感覺等心理活動,精神之神更偏向于強調(diào)神的功能。賈海忠[9]認(rèn)為“兩精相搏謂之神”中那些看不見的內(nèi)在變化為神,“并精而出入謂之魄”,魄就是生長的能量,是與精氣一起出入而產(chǎn)生的運動機能。因此,魄以精氣為物質(zhì)基礎(chǔ),其功能應(yīng)與精氣的生理功能區(qū)分開來。
肺藏氣,氣舍魄,魄為陰,氣為陽?!鹅`樞·本神》中提到:“肺藏氣,氣舍魄”,魄依賴氣而存在,氣亦不能與魄相離絕。《黃帝內(nèi)經(jīng)素問集注》對“并精而出入者謂之魄”的解釋為“并精而出謂之魄,魄乃陰精所生,肺為陰臟,故主藏魄”,說明魄屬陰,藏于肺,故稱陰神。又肺主氣藏魄,魄為陰,故氣為陽。機體的陰陽平衡是健康的標(biāo)志,若氣與魄陰陽平衡破壞則意味著疾病的發(fā)生。《靈樞·天年》中有云:“八十歲,肺氣虛,魄離,故言善誤?!睔馓撈请x而陰陽不和,故精氣絕而言善誤。
癡呆以認(rèn)知障礙和精神行為心理異常為主要癥狀,與魄的功能所主多有重合[10]。魄為陰,主藏受,故能記憶,魄作為五神之一是可以被觀察到的,在外表現(xiàn)為病人之態(tài)。如《類經(jīng)·藏象·十四》云:“魄盛則耳目聰明,能記憶,老人目昏耳瞆記事不得者,魄衰也。”陰陽是相對的,《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》言:“陰在內(nèi),陽之守也,陽在外,陰之使也?!惫蕷庵麝?、主外,魄主陰、主內(nèi)。肺為主氣之樞,主宗氣生成、調(diào)節(jié)全身氣機和敷布水液等;魄的功用在能動作,覺痛癢,如《類經(jīng)·藏象·十四》中提到:“魄之為用,能動能作,痛癢由之而覺也?!惫视^察病人是否能動作、感覺痛癢,可以知道魄的功能正常與否,正所謂《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》云:“以我知彼,以表知里,以觀過與不及之理,見微得過,用之不殆。”氣的功能正常與否又可影響魄之功用,一方面,氣虛可致氣滯而變生痰濁瘀血直損腦絡(luò);另一方面,魄之功用依賴氣功能的正常運轉(zhuǎn),氣虛而不能守魄。
現(xiàn)代醫(yī)家多認(rèn)為魄的功能類似非條件反射的感覺和動作,如嬰兒吮乳、角膜反射、啼哭等先天本能、冷熱痛癢感覺和四肢動作。劉百杰[10]根據(jù)專家經(jīng)驗將魄功能失常分為三種,魄氣過強、魄用不足、魄機惑亂,并設(shè)計了魄要素評定表,設(shè)定了22種癥狀分屬上述三種證候,其中22種癥狀主要包括反應(yīng)能力、情緒狀態(tài)、消化生殖功能、眼舌耳鼻的特殊表現(xiàn)、言語、記憶、意識狀態(tài)、肢體小動作等。
鼻為肺之竅,鼻的功能反映肺的功能,如《靈樞·脈度》曰:“肺氣通于鼻,肺和則鼻能知香臭矣?!狈侮庩栒{(diào)和,功能正常,鼻才能發(fā)揮正常的嗅覺功能。通過嗅覺功能、鼻之潤澤、鼻之通塞等,結(jié)合四診,察肺之功能。若肺氣不足,衛(wèi)陽不固,則鼻易受邪毒侵襲,失去清肅功能,以致邪滯鼻竅,病久則傳化,以致氣血凝滯,濕濁壅塞鼻竅;或肺燥津虧,無以上輸,鼻失濡養(yǎng),則肌膜枯槁而為病,鼻不和而嗅不靈,進而出現(xiàn)嗅覺功能減退。
最新研究表明,嗅覺功能減退對癡呆具有預(yù)測作用,且良好的嗅覺功能預(yù)示著癡呆的風(fēng)險很低。Davangere PD等[11]在一項對老年人的身體健康和認(rèn)知功能長達17年追蹤的研究中,記錄了1800人的認(rèn)知減退情況及聽覺、嗅覺、觸覺和視覺的測試結(jié)果,該研究團隊將感覺能力與認(rèn)知能力進行對比,結(jié)果發(fā)現(xiàn)各種感覺功能較好的人,患癡呆的風(fēng)險較低;反之患癡呆的風(fēng)險更高。尤其是嗅覺功能減退與癡呆高度相關(guān),具有很高的靈敏度。更為重要的是,良好的嗅覺功能預(yù)示著癡呆的風(fēng)險很低,尤其是結(jié)合認(rèn)知能力評價量表進行評估時,該預(yù)示更加可靠。
憂思勞郁多傷肝脾,亦可傷肺,《黃帝內(nèi)經(jīng)太素·九氣》有云:“憂則氣亂傷魄,魄傷則肺傷也?!睉n則氣不能舒,肺經(jīng)清肅之氣不能下行,反而上壅,可發(fā)為胸中結(jié)滿等癥?!肚宕t(yī)醫(yī)案精華》[12]中載一則憂郁致神志異常的醫(yī)案:“場屋不遂,郁郁而歸,胸滿譫語,上不得入,下不得出……法宜舒通肺氣,使清肅下行,則邪火不擾,而胸滿自愈矣?!毙螢樯裰衲诵沃?,悲傷愁憂過度則傷神,且憂為肺之志,魄為肺之神,形神一體,神亂則形傷,最終形神共病,表現(xiàn)為精神、心理乃至軀體的異常狀態(tài)。如 《素問·舉痛論篇》云:“悲則心系急,肺布葉舉,而上焦不通,榮衛(wèi)不散,熱氣在中,故氣消矣。”又《靈樞·本神》曰:“憂愁者, 氣閉塞而不行?!边@些異常狀態(tài)是癡呆精神與行為異常的主要臨床表現(xiàn)。
抑郁可能導(dǎo)致認(rèn)知功能下降。Byers AL等[13]綜合分析了大量關(guān)注抑郁與癡呆風(fēng)險之間關(guān)系的研究,涉及全年齡段的抑郁癥或有抑郁癥狀的人群,結(jié)果顯示抑郁癥或抑郁癥狀與癡呆風(fēng)險的上升高度相關(guān)。但目前抑郁與癡呆風(fēng)險相關(guān)性的研究異質(zhì)性較大,缺少前瞻性長期隨訪的研究。
肺與大腸相表里,《靈樞·大惑論》:“岐伯曰:上氣不足下氣有余,腸胃實而心肺虛,虛則榮衛(wèi)留于下,火之不以時上,故善忘也”,說明腸胃實而心肺虛是導(dǎo)致善忘的原因。在中風(fēng)病的治療中,亦有以通腑泄?jié)岱ǜ纳浦酗L(fēng)癥狀的相似應(yīng)用。肺為金,主肅降,大腸傳導(dǎo)功能是肺肅降功能的體現(xiàn)與延伸,以大腸能出穢物之“表”,可知肺之肅降功能無礙之“里”,故大腸傳導(dǎo)功能正常是肺和氣利的先決條件。
便秘可能對癡呆有一定的預(yù)測作用。張彥紅等[14]招募55例血管性癡呆患者,46例非癡呆型血管性認(rèn)知障礙患者,35例認(rèn)知正常老年人作為正常對照組,分析中醫(yī)證候?qū)χ橇顟B(tài)檢查(mini-mental state examination,MMSE)得分的影響,結(jié)果顯示腑滯濁留證是影響MMSE量表得分的重要因素。Jones JD等[15]發(fā)現(xiàn),在帕金森患者中,便秘等胃腸道癥狀可能是認(rèn)知損傷的早期標(biāo)志。
從肺入手以中醫(yī)藥手段治療癡呆已有相關(guān)臨床研究及醫(yī)案報道,主要從溫肺降濁[16]、肺與其他臟腑關(guān)系[17]入手,具有一定的臨床療效。國外已有學(xué)者探索、總結(jié)了肺功能、阻塞性肺疾病與認(rèn)知下降的相關(guān)性證據(jù),表明慢性肺疾病患者更容易出現(xiàn)認(rèn)知障礙,但其復(fù)雜的病理機制尚不明確[18]。
肺腦的相關(guān)性是從肺立論防治癡呆的基石,國內(nèi)亦有學(xué)者提出基于肺腦相關(guān)和絡(luò)病理論,運用肺腦同治的通補絡(luò)脈法治療特發(fā)性肺纖維化[19]。
癡呆是一種緩慢漸進的疾病,防與治同等重要,中醫(yī)學(xué)的五臟藏神理論對癡呆的防治具有很好的臨床指導(dǎo)意義。筆者認(rèn)為肺藏魄,而魄主感覺能動、精神、心理,與癡呆關(guān)系密切。此外,現(xiàn)代研究表明嗅覺減退、抑郁、便秘與癡呆風(fēng)險的相關(guān)性緊密,嗅覺減退和便秘對癡呆具有一定的預(yù)測作用,而良好的嗅覺功能預(yù)示癡呆的風(fēng)險很低。因此,中醫(yī)從肺立論防治癡呆可行,且已有臨床證據(jù)支撐,在實際臨床應(yīng)用中,應(yīng)當(dāng)重視魄所主功能、嗅覺、情志、便秘的變化,抓住肺腦相關(guān)的臨床征象,在中醫(yī)治未病的理論指導(dǎo)下,重視疾病證候轉(zhuǎn)變、病機演化,建立中醫(yī)疾病高危因素管理模式,調(diào)肺通腦,做到早預(yù)防,早干預(yù)。