王澤厚 張宗金 王悅芬

(北京中醫(yī)藥大學(xué)2017級實驗班，北京 100029)

膏方是中藥傳統(tǒng)劑型之一，有調(diào)補臟腑氣血陰陽、固本清源、補虛療疾之功。近年來，膏方的應(yīng)用減輕了慢性腎臟病患者服藥壓力，提升了患者的依從性，并且可以改善臨床癥狀，逐漸在臨床中應(yīng)用?，F(xiàn)將膏方在腎臟病中的治療優(yōu)勢及用藥規(guī)律綜述如下。

1 膏方療法概述

膏方又稱“煎膏”“膏滋”。根據(jù)用法的不同可分為外用膏劑和內(nèi)用膏劑[1]。外用膏劑，即今骨傷科、外科常用的軟膏及硬膏藥，古代稱為“薄貼”，常用于外科疾患或跌打損傷等。內(nèi)服膏劑，是中藥處方經(jīng)過泡洗、煎煮、過濾、濃縮之后加入糖類或膠類等賦形劑收膏的一種半流體劑型，其藥效穩(wěn)定，攜帶方便，口感較佳，便于服用。自1985年上海龍華醫(yī)院首次開設(shè)膏方門診以來，越來越多醫(yī)家開始研究膏方相關(guān)理論。膏方不僅能補虛扶正，也能防病治病，秦伯未：“膏方非單純補劑，乃包含救偏卻病之義?！边m用于各種慢性虛弱性疾病和急性疾病恢復(fù)期的調(diào)養(yǎng)。中醫(yī)治療優(yōu)勢與膏方的獨特劑型結(jié)合對腎臟病的防治有良好效果。由上可知，膏方治療屬于中醫(yī)藥理論指導(dǎo)的不同劑型。但膏方在腎臟病的臨床應(yīng)用仍較少，患者對膏方治療腎臟病的接受程度偏低。

2 膏方在腎臟病中的應(yīng)用

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的腎臟病是基于解剖及顯微鏡等各種器械肉眼可觀察到的腎臟結(jié)構(gòu)及功能的異常并對其癥狀體征輔助檢查加以歸納從而確定病名。根據(jù)腎臟病病理常分為IgA腎病、膜性腎病、微小病變、糖尿病腎病等，按照其發(fā)病時間及腎損傷程度可分為慢性腎臟病、急性腎損傷等疾病。

2.1 慢性腎臟病 鄧躍毅等[2]認為，慢性腎臟病根本在于臟腑虧損、氣血陰陽不足，尤與脾腎兩臟關(guān)系密切，故膏方用藥以健脾益氣、補腎填精為主，同時酌情加入血肉有情之品，補髓填精，以達到陰中求陽、陽中求陰的效果[2]。史偉教授認為，慢性腎臟病本為腎之陰陽失調(diào)，引起腎關(guān)開闔失度，精微物質(zhì)下泄，同時重視脾胃調(diào)理；標(biāo)以濕熱、瘀血為主，同時考慮到患者情緒的變化兼以養(yǎng)心安神，強調(diào)三因制宜[3]。國醫(yī)大師張鏡人認為，腎病治脾為關(guān)鍵，治腎為根本，故治療常從脾胃入手，常通補相兼、動靜結(jié)合，且只可緩緩圖功，以平為期，膏方用藥以脾胃接受為度[4]。程曉霞教授認為，在調(diào)補脾腎前應(yīng)先開脾胃以利膏方的吸收[5]。宋光明等[6]認為，慢性腎臟病主要病機為本虛標(biāo)實，虛實夾雜，虛以脾腎氣血陰陽虛損為本，實以水、濕、瘀、濁、毒為標(biāo)；用藥關(guān)鍵遵循陰陽平衡、扶正祛邪、固本清源、重視脾胃的原則；治療以緩效平調(diào)的藥物貫穿始終，兼以清化濁毒濕瘀以求固本清源；重視膏方輔料的選擇，如慢性腎臟病患者需控制蛋白的攝入，所以根據(jù)分期調(diào)整膠類的量。張熙[7]基于“久病入絡(luò)”學(xué)說，認為對腎絡(luò)瘀阻的干預(yù)是延緩腎衰竭的重要措施，對血瘀證及瘀血證治療的特點做了總結(jié)，血瘀證，以活血為主，佐以化瘀，其病在經(jīng)；瘀血證，以化瘀為主，佐以軟堅散結(jié)，其病在絡(luò)。膏方用藥方面強調(diào)蟲類搜剔藥及軟堅散結(jié)藥的應(yīng)用，如炮穿山甲、地龍、積雪草、桃仁等。王曉光認為，腎病綜合征病因復(fù)雜，基于本虛外感風(fēng)寒濕熱病機，治療以補腎健脾為主，用藥平緩，活血化瘀貫穿全程，養(yǎng)血活血不傷正，同時結(jié)合三因制宜的思想辨證用藥[8]。吳俊榮[9]認為，膜性腎病病機責(zé)之于脾腎虧虛，血行壅滯，血不利為水，水瘀交阻。蟲類藥物長于入腎絡(luò)以搜邪剔絡(luò)，既走絡(luò)氣，又行絡(luò)血，從而使血無凝著，氣可宣通，發(fā)揮“無微不至，無堅不破”之功用，臨床采用柿芪膏(藥物組成：鮮柿葉、黃芪、白糖)合用四蟲泌濁散(藥物組成：水蛭、土鱉蟲、全蝎、地龍)應(yīng)用于膜性腎病頑固性蛋白尿的治療，療效明顯。余昪昪[10]將110例慢性腎臟病非透析患者隨機分為2組，對照組50例予常規(guī)西藥治療，治療組60例在對照組治療基礎(chǔ)上采用維腎膏治療，腎陰虛者處方：生地黃、炙甘草、生白芍、麥冬、阿膠、火麻仁，蜂蜜收膏；腎陽虛者處方：炙甘草、桂枝、黨參、生姜、阿膠、麥冬、生地黃、火麻仁、大棗，蜂蜜收膏。結(jié)果：治療組血尿素氮(BUN)、血肌酐(Cr)均低于對照組(P<0.05)。說明維腎膏能明顯改善慢性腎臟病非透析患者腎功能。趙志軍等[11]應(yīng)用滋腎通淋中藥膏方治療慢性腎臟病3期，藥物組成：狗脊、杜仲、懷牛膝、桑寄生、女貞子、熟地黃、山茱萸、枸杞子、麥冬、制何首烏、黃芪、川續(xù)斷、巴戟天、鹿角片、制黃精、生地黃、淫羊藿、紫河車、鎖陽、仙茅、菟絲子、肉蓯蓉、蒺藜，能延緩腎衰竭，改善腎臟供血。李則輝等[12]應(yīng)用槐耳清膏(組成為槐耳)治療陽離子化牛血清白蛋白(C-BSA)致膜性腎病大鼠，結(jié)果表明槐耳清膏能夠明顯降低大鼠24 h尿蛋白定量，提升血清白蛋白水平，降低血清BUN，減少腎組織M型磷脂A2受體(PLA2R)和免疫球蛋白G(IgG)4表達，減少膜性腎病大鼠免疫復(fù)合物在腎小球基底膜的沉積，減輕腎臟病理改變。

2.2 糖尿病腎病 徐蓉娟[13]認為，糖尿病腎病主要涉及脾、腎二臟，調(diào)補陰陽，以腎為主；理氣養(yǎng)血，從脾著眼。主張用藥陰中求陽，陽中求陰。此外，強調(diào)制膏時應(yīng)避免加糖類及含糖量較高的甘草、龍眼肉、大棗等中藥。李震宇[14]基于糖尿病腎病患者血液黏度增高及血瘀貫穿糖尿病腎病病程始終的特點，認為應(yīng)用益氣活血類藥物組成的膏方具有保護腎功能的作用。南征教授認為，糖尿病腎病的病位在散膏，與肺、胃、腎關(guān)系密切。散膏，溫五臟，主裹血，主藏意，外通玄府，為氣、液之通道，內(nèi)通經(jīng)絡(luò)、血脈，為精、津、血之通絡(luò)，主升降出入，輸布水精，布散膏脂。稟賦不足，過食肥甘膏粱厚味，情志失調(diào)等日久化痰濁熱瘀侵蝕散膏，散膏失職糖尿病而成。膏脂堆積，毒邪從氣街處而入，經(jīng)咽喉損傷腎絡(luò)，氣血逆亂成糖尿病腎病。其毒邪盤踞膜原，故治則為導(dǎo)邪，治法為調(diào)散膏，達膜原[15]。段明亮等[16]將60例非透析糖尿病腎病患者隨機分為2組，對照組30例予尿毒清顆粒(無糖型)治療，治療組30例予護腎降糖膏治療，藥物組成：炙甘草、附子、川芎、丹參、生大黃、生黃芪 、槐花、太子參。結(jié)果：治療組總有效率93.33%，對照組總有效率73.33%，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。且治療組BUN、Cr、糖化血紅蛋白水平改善均優(yōu)于對照組(P<0.05)。胡春平[17]將160例糖尿病腎病(Ⅳ期)患者隨機分為2組，對照組80例予胰激肽原酶腸溶片治療，治療組80例予滋脾益腎膏治療，藥物組成：生地黃、生黃芪、金櫻子、芡實、土茯苓、淫羊藿、石韋、生麥芽、陳皮、杜仲、山茱萸、天花粉、茯苓、玄參、蒼術(shù)、白術(shù)、山藥、枸杞子、澤蘭、澤瀉、杜仲、陳皮、山茱萸、三七、紅花、龜版膠，木糖醇收膏。結(jié)果：治療組臨床癥狀、腎功能、24 h尿蛋白定量改善均優(yōu)于對照組(P<0.05)。陳鋒等[18]將80例常規(guī)西藥治療效果不佳的老年糖尿病腎病(Ⅲ、Ⅳ期)患者隨機分為2組，對照組40例予益氣養(yǎng)陰、利水消腫中藥口服治療，藥物組成：炙黃芪、太子參、山藥、麥冬、天花粉、五味子、黃連、熟地黃、當(dāng)歸、茯苓、澤瀉、通草、甘草；治療組40例予上述中藥增大30倍制作膏方，以木糖醇收膏。結(jié)果：治療組在改善尿蛋白與肌酐比值(ACR)、尿白蛋白排泄率(UAER)、腎小球濾過率(GFR)和24 h尿蛋白定量水平等方面較對照組更具優(yōu)勢。侯衛(wèi)國等[19]應(yīng)用大黃浸膏(藥物組成：大黃)干預(yù)糖尿病腎病大鼠，結(jié)果顯示內(nèi)生肌酐清除率、BUN明顯改善。楊金穎等[20]將60例糖尿病腎?、笃诨颊唠S機分為2組，對照組29例予飲食調(diào)攝聯(lián)合西醫(yī)對癥治療，予胰島素控制血糖，合并原發(fā)性高血壓者加用鈣拮抗劑，合并血脂異常者予他汀類藥物調(diào)脂治療；治療組31例在對照組治療基礎(chǔ)上采用自擬糖尿病調(diào)理膏，藥物組成：生黃芪、黨參、山藥、天冬、麥冬、知母、牡丹皮、枸杞子、山茱萸、制何首烏、菟絲子、桑寄生、杜仲、桑椹、丹參、女貞子、墨旱蓮、懷牛膝、全當(dāng)歸、澤蘭、白芍、肉蓯蓉、鎖陽、黃精、廣木香、龜版膠。結(jié)果：治療組中醫(yī)證候、UAER等改善均優(yōu)于對照組(P<0.05)。

2.3 腎性貧血 宋義清等[21]將70例維持性血液透析治療的慢性腎臟病5期腎性貧血患者隨機分為2組，對照組35例采用西醫(yī)綜合治療,治療組35例在對照組治療基礎(chǔ)上加服生血排毒膏,藥物組成：黃芪、當(dāng)歸、生地黃、制大黃、丹參、黃芩、制何首烏、山藥、柴胡、土茯苓、阿膠、水蛭、蒲公英、制附子。2組均治療12周。結(jié)果：治療組總有效率91.30%，對照組總有效率69.56%，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)，且未見明顯毒副作用。郭融等[22]將60例慢性腎臟病腎性貧血非透析患者隨機分為2組，對照組30例予重組人促紅素注射液治療，治療組60例在對照組治療基礎(chǔ)上予補氣養(yǎng)血通絡(luò)膏方，藥物組成：熟地黃、黃芪、白芍、阿膠、當(dāng)歸、川牛膝、杜仲。結(jié)果：治療組紅細胞計數(shù)(RBC)、血紅蛋白(Hb)均高于對照組(P<0.05)。

2.4 狼瘡性腎炎 蘇勵教授認為，狼瘡性腎炎的病機要點為“腎虛”“血瘀”“熱毒”，故多不適用膏方治療，而部分患者由于患病日久及尿蛋白流失，加之激素及免疫抑制劑治療的副作用形成了特定的機體虛損狀態(tài)，即可使用膏方治療。用藥應(yīng)補瀉結(jié)合，加大解毒、化瘀等藥物的比例。同時，基于至虛之處便是容邪之地，故顧護腎精、活血抗纖應(yīng)貫穿狼瘡性腎炎治療的始終[23]。白東海等[24]認為，狼瘡性腎炎多屬于陽邪、火邪、毒邪侵犯人體，夾瘀血，且患者在此基礎(chǔ)上往往還具有本虛癥狀，故治療時應(yīng)調(diào)整陰陽治其本，清熱解毒、活血化瘀治其標(biāo)。楊科朋等[25]將113例狼瘡性腎炎患者隨機分為2組，對照組57例予常規(guī)西藥治療，治療組56例在對照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合滋腎膏口服，藥物組成：地黃、青蒿、水蛭、生黃芪、馬鞭草、金櫻子。結(jié)果：治療組總有效率89.3%，對照組總有效率71.9%，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。

2.5 泌尿系感染 陳以平教授認為，培補腎氣為治療尿路系感染的第一要義，同時兼以健脾利濕。該病以本虛為主，虛熱猶存，故在收膏方面，選用龜版膠等滋陰養(yǎng)血藥為主藥，配以少量鹿角膠，以達到陽中求陰、陰中求陽的效果[26]。馬源等[27]常在膏方中加入玉屏風(fēng)散防治外感，配伍清熱解毒藥物防治泌尿系感染。盛凌黎[28]將40例反復(fù)發(fā)作尿路感染患者隨機分為2組，對照組20例采用中藥湯劑尿感方治療，藥物組成：金錢草、萹蓄、知母、生地黃、杜仲、車前子、黃柏、川續(xù)斷、鹿銜草；治療組20例患者以益氣健脾、補腎通淋膏方治療，藥物組成：生地黃、熟地黃、金櫻子、淫羊藿、覆盆子、補骨脂、陳皮、制香附、柴胡、制五味子、蓮肉、地栗梗、蓮須、石韋、車前草、當(dāng)歸、桑寄生、海金沙、萹蓄、菟絲子、鳳尾草、太子參、白術(shù)、山藥、金錢草、荔枝核、烏藥、生黃芪、黃精、川續(xù)斷、狗脊、山茱萸、豬苓、茯苓、鹿銜草，輔料：生曬參粉、參三七粉、龜版膠、阿膠、冰糖(糖尿病患者使用木糖醇)。結(jié)果：治療后治療組尿路感染癥狀評分低于對照組(P<0.05)，且治療組疾病復(fù)發(fā)率低于對照組(P<0.05)。

2.6 尿路結(jié)石 陳以平教授認為，排石首先要鼓動腎氣，腎氣充盛，膀胱氣化功能增強，開闔正常，尿量增加，在此基礎(chǔ)上增加排石通淋藥物可提高排石的成功率，藥用女貞子、墨旱蓮、黃精、川續(xù)斷、狗脊、巴戟天、淫羊藿、肉蓯蓉補益腎陰腎陽，金錢草、海金沙、生雞內(nèi)金、冬葵子、石葦、瞿麥、滑石、野菊花通淋排石，王不留行、桃仁、莪術(shù)、當(dāng)歸、赤芍、川牛膝活血化瘀，減少粘連，促進排石，威靈仙、白芍緩急止痛，海藻、昆布軟堅散結(jié)化石[29]。張海等[30]將76例輸尿管結(jié)石伴腎絞痛患者隨機分為2組，對照組38例采用中藥安慰劑(麥芽糊精及焦糖色素)口服聯(lián)合間苯三酚靜脈滴注治療，觀察組38組采用四金石靈膏(藥物組成：金錢草、海金沙、雞內(nèi)金、威靈仙、枳殼、郁金、滑石、烏藥、川牛膝、石韋、冬葵子、王不留行、葶藶子、甘草)聯(lián)合間苯三酚靜脈滴注。結(jié)果：觀察組排石率高于對照組(P<0.05)，且觀察組排石時間及止痛時間短于對照組(P<0.05)。

2.7 其他 程馨緣[31]將72例高血壓早期腎損害患者隨機分為2組，對照組36例采用常規(guī)降壓治療，治療組在對照組治療基礎(chǔ)上加服桑芪首烏膏方，藥物組成：桑椹、黃芪、制何首烏、白芍、紫丹參、炒白術(shù)、炒谷麥芽。結(jié)果：治療組總有效率97.15%，對照組總有效率61.11%,治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。姚木銘等[32]將60例維持性血液透析營養(yǎng)不良患者隨機分為2組，對照組30例予常規(guī)對癥治療及飲食指導(dǎo)，治療組30例在對照組治療基礎(chǔ)上應(yīng)用健脾利濕益腎活血膏方，主要藥物組成為桑螵蛸、覆盆子、鹿角膠、黨參、枸杞子、茯苓、炒白術(shù)、山茱萸、炒山藥、陳皮、山楂、生黃芪、桂枝、當(dāng)歸、牡丹皮、桃仁、赤芍、金櫻子、芡實、茯神、遠志、澤瀉、生地黃、菟絲子。結(jié)果：治療后治療組血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、蛋白分解率水平較對照組均有明顯改善(P<0.05)。

3 膏方使用禁忌

3.1 膏方使用注意事項 膏方不同于一般保健品，其使用方法、劑量及時間均具有較嚴(yán)格規(guī)定，若不分情況使用膏方，不僅導(dǎo)致疾病治療效果降低，甚至導(dǎo)致肝腎損害。呂嘉衛(wèi)[33]就其使用禁忌做出整理：忌食蘿卜；忌用茶水沖服；忌食生冷、辛辣、海鮮等食物；忌難消化的食品；發(fā)生感冒、咳嗽等突發(fā)性疾病的患者應(yīng)暫停使用膏方；服用期間出現(xiàn)惡心、嘔吐、心悸、氣短等不良反應(yīng)，應(yīng)立即停止服用，與開方醫(yī)生聯(lián)系確定原因。

3.2 不宜使用膏方治療的腎臟病 以下幾類腎臟疾病，暫不宜采用膏方調(diào)補：急慢性腎炎急性發(fā)作期和慢性腎衰竭尿毒癥期伴有惡心、腹脹便溏等脾胃功能失健者；高鉀血癥等。

4 結(jié)語

膏方治療腎臟病有其優(yōu)勢。治療應(yīng)謹(jǐn)守病機，圍繞健脾補腎、活血、利濕、清熱立法辨證施治，用藥多以平為期，少用人參、鹿茸、肉桂、附子等溫補之品，補中有瀉，陰陽互用。因腎臟病患者脾胃多虛，且膏方藥味較大，恐其有礙胃之嫌，故醫(yī)家尤其重視脾胃氣機的通暢，多用陳皮、木香、砂仁、枳殼、厚樸、佛手、神曲、山楂等醒脾開胃。腎為封藏之本，與冬氣相應(yīng)，故冬季是服用膏方調(diào)養(yǎng)腎臟的最佳時節(jié)，臨床應(yīng)用時多根據(jù)季節(jié)、氣候、地域的不同而加減用藥。膏方在腎臟病中的運用可減輕患者長期服中藥的痛苦，有效改善臨床癥狀，調(diào)節(jié)臟腑氣血陰陽的平衡，達到治療疾病的目的。