曹環(huán)

（上海市閔行區(qū)梅隴社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 201104）

0 引言

外配藥物代注是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心護理工作的重要組成部分，是社區(qū)為方便患者和家屬提供的社會公益性服務(wù)。臨床藥物注射本身就是一項高風險的護理操作，而外配藥物代注更潛在地增加了護理風險因素[1]。外配藥物代注存在著藥物性能不熟悉、藥物質(zhì)量難以保證、藥物配置的配伍問題、搶救條件局限等安全隱患，不僅直接影響患者的治療質(zhì)量，還增加醫(yī)療糾紛的風險[2]。

1 安全隱患

1.1 藥物性能不熟悉。目前，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心藥品采購是依據(jù)國家基本藥品目錄，品種與二三級醫(yī)院相比，差異較大，導致社區(qū)護理人員對外配藥品性能不熟悉，缺少臨床使用依據(jù)，對患者出現(xiàn)的不良反應缺乏應急救治措施。

1.2 藥物質(zhì)量不安全。隨著人們健康意識的不斷提高，患者對健康的需求也越來越強烈，有些患者會通過網(wǎng)絡(luò)、醫(yī)藥公司在市場上購買注射藥品，但無法提供注射藥品的正規(guī)發(fā)票及處方，護士對于注射藥物的來源不清。加上藥物儲存的溫度、濕度及避光都有嚴格的要求，很多患者并不重視，特別是夏天高溫天氣，一些需要冷藏的藥品并未按要求儲存，導致藥物變質(zhì)，給用藥安全帶來隱患。

1.3 藥物配置禁忌問題。近年來臨床新藥越來越多，對新藥的配伍禁忌在（258種注射液配伍變化檢索表）上不能找到，外加聯(lián)合用藥的增多等因素都增加了操作者的困惑[3]。

1.4 外帶藥物注射證明不規(guī)范。每家醫(yī)院注射證明單均不相同，有的患者直接帶處方箋當注射證明。有的注射證明內(nèi)容書寫不完整，或者書寫不清晰都給社區(qū)門診注射增加了安全風險。

1.5 患者對安全注射知識的缺乏?；颊邔ψ⑸浒踩R的缺乏也是危險因素之一，患者一味追求就醫(yī)的便捷性，不愿遠距離奔波，認為“不就是打一針嗎？出了問題我自己負責”。即使超說明書劑量也強求護士注射。也正因患者缺乏安全注射意識，致使非安全注射行為時常發(fā)生。大部分患者對安全注射沒有正確的認識，僅有少部分患者知道非安全注射極易導致艾滋病、乙肝等疾病的傳播。

1.6 其他方面。藥物本身存在不良反應，研究發(fā)現(xiàn)，藥液中存在不溶性微粒這些微粒通過輸液進入人體后，會對人體造成潛在的危害，使用過程中一旦發(fā)生不良反應，責任很難界定。基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心搶救能力及搶救條設(shè)施設(shè)備有限，若救治不及時容易造成醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

2 安全措施

2.1 規(guī)范外配藥物管理制度。規(guī)范外配藥物管理制度，并將制度上墻告知外配注射藥物必須有正規(guī)醫(yī)院的注射單，并提供發(fā)票及藥品說明書；要求必須在首診醫(yī)療機構(gòu)先注射1次，確認無藥物過敏，無藥物不良反應方可注射。此外，當?shù)卣块T應加大對外配藥物的管理力度，并做到對安全注射法規(guī)的完善，規(guī)定各社區(qū)建立關(guān)于注射、外配藥物管理的的登記制度，對非安全注射行為的發(fā)生，如針刺等，制定合理且有效的防范制度，強調(diào)各社區(qū)將安全注射放在首要位置。

2.2 仔細檢查藥物質(zhì)量。使用藥物前要仔細觀察藥品的外觀性狀，檢查藥物有無渾濁、變色及沉淀等現(xiàn)象，如發(fā)現(xiàn)有質(zhì)量問題及時和患者溝通并分析原因。同時，要求醫(yī)護人員嚴格按照“三查八對”制度進行藥品的檢查，檢查項目包括生產(chǎn)批號、國藥準字、有效期限、使用禁忌、外包裝是否破損等，避免因檢查不規(guī)范導致非安全注射的發(fā)生。應在患者在場情況下進行查驗，雙方及時確認存在問題。交代藥物保管注意事項。注射過程中，不隨意增加濃度，保持劑量適宜。注意輸注速度，及時詢問患者用藥的反應。尤其重點監(jiān)測老年人和兒童的用藥過程[4]。

2.3 嚴格配伍禁忌。嚴格遵循藥物配伍禁忌，注意藥物保存，如避光等。嚴格執(zhí)行查對制度，做到三查八對，避免差錯發(fā)生，保證門診輸液安全。加藥過程中，注意藥物是否完全溶解，不要把藥物的結(jié)晶、未溶顆粒以及藥物安瓶膠塞碎屑帶入輸液瓶內(nèi)[5]。而在輸液前，要求護理人員需進行輸液速度的定期查看，以30 min為周期，查探患者是否需要進行速度的調(diào)節(jié)，并觀察患者是否發(fā)生不良反應，如惡心、頭暈、心悸等癥狀。尤其是針對重癥患者、老人小孩，應告知其在輸液期間有患者家屬的陪同。

2.4 規(guī)范書寫注射證明。上級醫(yī)師規(guī)范書寫注射處方，藥品排列一先主藥后輔藥，處方一定要注明劑型、規(guī)格、數(shù)量、總量以及注射方法。并告知患者注射有關(guān)注意事項，外出代注需簽署知情同意書。醫(yī)師需在處方上簽名并敲章。

2.5 加強護患溝通。護士需加強社會人文知識的學習，掌握良好的溝通技巧，建立良好的護患關(guān)系，在注射過程中針對不同文化程度的患者，提供不同的保健常識，與患者達到充分的理解與溝通，降低不安全給藥因素[6]。需注意，醫(yī)護人員需正確引導患者認知安全注射的重要性，視患者具體文化程度、接受能力等，采用不同方式進行注射安全知識的宣貫，進而幫助患者正確認知安全注射的必要性，有效降低不良事件的發(fā)生概率。

2.6 強化繼續(xù)教育，完善搶救設(shè)施。不斷加強臨床藥物知識的學習 熟悉常用注射藥物的作用、毒性和不良反應、適應證、配伍禁忌及注意事項等是每一位服務(wù)中心護士必須具備的基本技能之一。結(jié)合護士人員素質(zhì)基礎(chǔ)的掌握，開展針對性的繼續(xù)教育，構(gòu)建有效的人員培訓體系，定期為醫(yī)護人員開展配伍、注射知識、技能的培訓，結(jié)合對醫(yī)護人員職業(yè)道德、素質(zhì)的加強培養(yǎng)，端正醫(yī)護人員對配伍注射安全的態(tài)度，進而有效預防非安全注射的發(fā)生[7]。

因此，護士在接到患者的藥物時，首先應根據(jù)注射單查對患者姓名、藥名、藥物數(shù)量，再查對藥物有無配伍禁忌，正確安排靜脈滴注順序。幾種藥物聯(lián)合使用時還應掌握每種藥物使用的先后順序。同時加強搶救室建設(shè)，提高應急搶救能力，增加必要的搶救設(shè)備；加強對搶救設(shè)備和藥物的管理，定期查驗；保證在應急情況下找得到、用得上。此外，加強對注射器材的管理與處理，針對可重復使用器械而言，需加強對器械的滅菌消毒處理，嚴格按照沖洗、浸泡、去污、消毒等工序進行清潔而針對一次性器材而言，如注射器、刺血矛等，待患者輸液完成后，必須第一時間進行一次性器材的處理[8]。

綜上所述，隨著醫(yī)聯(lián)體的不斷建設(shè)，上下級醫(yī)院的聯(lián)動不斷加強，上級醫(yī)院將病情穩(wěn)定的患者轉(zhuǎn)至社區(qū)，可以有效地緩解上級醫(yī)院的就診壓力，有效節(jié)約醫(yī)療資源。對患者來說，在熟悉社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的就醫(yī)環(huán)境，可以在心理上得到安慰，有助于疾病的治療，增強社區(qū)居民的健康服務(wù)獲得感。對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心而言，外配藥物代注是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心護理工作的重要組成部分是服務(wù)社區(qū)，方便患者和家屬提供的社會公益性服務(wù)。是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的職責所在。作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)護人員和管理者都應該思考，如何進一步規(guī)范外配藥物注射，如何制定規(guī)章制度，減少醫(yī)患護患矛盾發(fā)生，做到有章可循，有據(jù)可依，滿足社區(qū)居民醫(yī)療服務(wù)需求，提高社區(qū)患者的滿意度和獲得感。