達(dá)虹康，劉寶厚，薛國忠*

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000)

0 引言

劉寶厚教授是全國第一批“西學(xué)中”班成員，耕耘于杏林60 余載，從事中西醫(yī)結(jié)合腎臟病研究30 余年，診治腎臟病患者八千余人次，在中西醫(yī)結(jié)合診療腎臟病方面積累了豐富經(jīng)驗(yàn)，國內(nèi)腎臟病學(xué)者將其學(xué)術(shù)思想廣泛研究并運(yùn)用于臨床取得良好效果。筆者有幸跟隨劉教授臨證學(xué)習(xí)腎病診療，現(xiàn)將有關(guān)劉教授運(yùn)用風(fēng)藥治療腎病經(jīng)驗(yàn)整理如下。

1 腎病治風(fēng)理論

《黃帝內(nèi)經(jīng)》首次提出“風(fēng)水”病名。《素問·水熱穴論》：“勇而勞甚則腎汗出，腎汗出，逢于風(fēng)，內(nèi)不得入于臟腑，外不得越于皮膚，客于玄府，行于皮里。傳為跗腫，本之于腎，名曰風(fēng)水?！薄鹅`樞·水脹》記載風(fēng)邪犯腎所致水腫特點(diǎn)為“目上微腫，如臥蠶之狀，時(shí)咳，足脛腫”?！端貑枴わL(fēng)論》記載腎風(fēng)表現(xiàn)為汗出惡風(fēng)、顏面浮腫、腰脊強(qiáng)痛、溺血、小便不利、面色發(fā)黑等癥。由于風(fēng)為陽邪，上先受之，故表現(xiàn)為咳嗽、咽痛、眼瞼浮腫等上焦頭面表現(xiàn)，后漸延及下肢足部。風(fēng)邪善行入里，侵犯肺衛(wèi)，成風(fēng)水相搏之勢，肺不得宣發(fā)水液從腠理排出而為汗，不得肅降水液于膀胱從下焦排出，停滯于皮下發(fā)為水腫[1]?！吨T病源候論·小便血候》：“風(fēng)邪入少陰則溺血”。風(fēng)性開泄使腠理開，在上表現(xiàn)為汗出惡風(fēng)，風(fēng)邪向下循少陰經(jīng)入腎損傷脂膜血絡(luò)可見溺血，擾動腎絡(luò)則腎不藏精，精微下陷可見小便渾濁[2]。風(fēng)邪與濕相合日久化熱形成濕熱之邪黏滯腎絡(luò)，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中亞急性感染相同，成為慢性腎炎反跳、加重的重要因素。上述表現(xiàn)常見于急性腎炎初期與慢性腎小球腎炎復(fù)發(fā)階段。慢性腎炎后期由于代謝毒素的積聚導(dǎo)致腎絡(luò)瘀滯，屬于“久病入絡(luò)”。風(fēng)邪走竄入腎絡(luò)痹阻氣血，腰府失養(yǎng)可見腰痛，瘀血阻滯氣血運(yùn)行，故見面色黧黑、舌質(zhì)紫暗。可見風(fēng)邪貫穿于腎小球疾病始終，歷年來，祛風(fēng)藥被廣泛應(yīng)用治療風(fēng)證，現(xiàn)代普遍將風(fēng)藥歸類入祛風(fēng)解表藥，在實(shí)際運(yùn)用時(shí)根據(jù)藥物外形、功效又將風(fēng)藥歸入解表、息風(fēng)、活血、利濕類藥[3]。劉教授將風(fēng)藥的內(nèi)涵進(jìn)行外延并將其運(yùn)用于腎病的治療。

2 劉教授運(yùn)用風(fēng)藥治療腎病經(jīng)驗(yàn)

2.1 祛除外風(fēng)

風(fēng)邪是導(dǎo)致急性腎炎發(fā)生、慢性腎炎復(fù)發(fā)或加重的重要因素[4]。外風(fēng)侵襲機(jī)體后出現(xiàn)的外感癥狀，常為各種腎系疾患的始動因素，肺臟外合皮毛，風(fēng)邪由肺衛(wèi)肌表而入里犯肺，肺失通調(diào)發(fā)為水腫。慢性腎病患者腎元虧虛，易受外邪侵襲，水因風(fēng)動，風(fēng)邪循少陰經(jīng)直入腎絡(luò)引起小便渾濁，尿血、水腫等腎系表現(xiàn)[5]。劉教授在診察急慢性腎炎患者時(shí)都要觀察患者咽部及扁桃腺有無腫大、充血以確定有無外感風(fēng)邪?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為急性腎炎的發(fā)生與鏈球菌感染后形成循環(huán)免疫復(fù)合物沉積于腎小球有關(guān)，慢性腎炎的發(fā)生多與免疫炎癥反應(yīng)相關(guān)，劉教授認(rèn)為風(fēng)邪致病的特點(diǎn)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中變態(tài)反應(yīng)相同，治療因風(fēng)邪侵襲導(dǎo)致急性腎炎發(fā)作與慢性腎炎復(fù)發(fā)常以補(bǔ)肺益腎、疏風(fēng)清熱為治則，對于肺衛(wèi)不固易罹患風(fēng)邪的患者常使用防風(fēng)、黃芪、荊芥益衛(wèi)固表，減少上呼吸道感染次數(shù)從而防治腎炎復(fù)發(fā)。治療IgA 腎病反復(fù)出現(xiàn)尿血，紫癜性腎炎潛血難消的患者常使用白茅根、石韋等藥物。伴隨咽痛、咳嗽等癥狀常使用蟬蛻、牛蒡子清熱利咽。其自創(chuàng)抗感染制劑“清熱健腎膠囊”常用于治療上呼吸道感染及防治感冒，方中白花蛇舌草配伍半枝蓮具有疏風(fēng)清熱利濕功效，同時(shí)配伍活血化瘀藥物兼顧腎臟病患者微循環(huán)瘀滯狀態(tài)[6]。

2.2 平息內(nèi)風(fēng)

風(fēng)邪不僅由外侵襲人體，還可由臟腑功能失調(diào)形成內(nèi)風(fēng)。熱極生風(fēng)，多由久病臟腑虧虛，三焦水道不利，生成痰、濕、瘀等病理產(chǎn)物，日久肝郁化火，耗傷肝陰，上擾清竅，引動內(nèi)風(fēng)。血虛生風(fēng)，多由脾腎衰敗精血虧虛，筋脈失于濡養(yǎng)所致，慢性腎臟病后期內(nèi)環(huán)境紊亂，病理產(chǎn)物停留體內(nèi)，常因受外風(fēng)侵襲而出現(xiàn)皮膚干燥脫屑、瘙癢，肢體抽搐，其表現(xiàn)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)終末期腎病氮質(zhì)血癥、高磷、低鈣血癥相同，屬于中醫(yī)血虛生風(fēng)[7]。陰虛風(fēng)動，多由有形之邪燔灼肝經(jīng)消耗陰血，腎精虧虛所致。腎元虧虛、氣血虧敗，外風(fēng)更易進(jìn)入人體引動內(nèi)風(fēng)[8]。內(nèi)風(fēng)作用于人體筋脈引起脈絡(luò)收縮與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中血管痙攣收縮狀態(tài)相同，當(dāng)腎小球血流減少時(shí)刺激球旁器分泌腎素，血管緊張素Ⅱ的激活使入球和出球小動脈痙攣收縮導(dǎo)致血壓升高，出現(xiàn)眩暈、抽搐、痙攣等癥狀[9]?！懊}絡(luò)絀急”導(dǎo)致腎小球?yàn)V過率進(jìn)一步降低，代謝產(chǎn)物積聚，鈉水潴留。劉教授認(rèn)為內(nèi)風(fēng)多為本虛標(biāo)實(shí)證，本虛初期為肝腎陰虛，日久發(fā)展為脾腎陰陽兩虛，標(biāo)實(shí)為“血瘀”、“水濕”，常表現(xiàn)為面色黧黑、唇舌紫暗、四肢浮腫等癥。治療時(shí)根據(jù)“血水同源”原理，在培補(bǔ)肝腎的方劑中使用利水和活血化瘀藥物。臨床常用女貞子、墨旱蓮滋陰平肝，當(dāng)歸、黃芪養(yǎng)血祛風(fēng)，僵蠶、蟬蛻息風(fēng)止痙，澤蘭、桃仁活血利水，荊芥、當(dāng)歸、地膚子養(yǎng)血潤膚。

2.3 活血通絡(luò)

慢性腎臟病患者久病臟腑功能虛損，三焦水道不利，導(dǎo)致血瘀、水濕等有形實(shí)邪積聚體內(nèi)，其又可阻滯水液運(yùn)行，加重血瘀形成。腎絡(luò)為腎小球毛細(xì)血管網(wǎng)，三焦運(yùn)行之通路，腎絡(luò)通暢則腎臟司開闔功能正常發(fā)揮，精微物質(zhì)由腎小管重吸收，代謝毒素被排出體外[10]。慢性腎小球疾病常伴有高凝狀態(tài)，免疫復(fù)合物形成激活凝血、纖溶系統(tǒng)和血小板聚集反應(yīng)，活化補(bǔ)體，造成腎小球基底膜損傷。免疫反應(yīng)導(dǎo)致凝血機(jī)制障礙和血小板聚集形成血瘀證，腎絡(luò)瘀滯，免疫復(fù)合物沉積于毛細(xì)血管壁，系膜細(xì)胞和基質(zhì)增加，腎小球結(jié)構(gòu)破壞，終致腎小球硬化，屬于中醫(yī)“久病入絡(luò)為血瘀”[11]。劉老[12]認(rèn)為“瘀血不去，腎氣難復(fù)”，率先通過血液流變學(xué)檢測發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病患者的全血黏度較正常人普遍偏高，在降糖方劑中配伍活血化瘀藥物可明顯改善患者癥狀和血液流變學(xué)指標(biāo)。對于有明顯血瘀證表現(xiàn)或僅通過凝血檢查發(fā)現(xiàn)有高凝狀態(tài)的患者，常使用活血通絡(luò)法治療。根據(jù)“治風(fēng)先治血”的原則，使用行氣活血藥物消除腎絡(luò)癥瘕，使腎絡(luò)血行通暢、開闔有度，常配伍當(dāng)歸、川芎等藥物，現(xiàn)代藥理研究顯示活血藥可擴(kuò)張血管，改善血液高凝狀態(tài)和血管內(nèi)皮細(xì)胞功能[13]。風(fēng)藥的活血作用可清除毛細(xì)血管壁電子致密物和增生系膜細(xì)胞，擴(kuò)張腎小球動脈，促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)建立，達(dá)到活血通絡(luò)作用[14]。劉教授自創(chuàng)通腎絡(luò)制劑“蛭龍通絡(luò)膠囊”具有活血祛風(fēng)通絡(luò)功效，可抑制系膜細(xì)胞及基質(zhì)的增生，延緩慢性腎臟病進(jìn)展，常用于治療激素抵抗性腎病、慢性腎炎患者頑固性蛋白尿、血尿，其中水蛭與地龍為君藥，二藥相伍可消除腎絡(luò)瘀滯，宣通氣血[15]?！杜R證指南醫(yī)案》記載“飛者升，走者降，血無凝滯，氣可宣通”，蟲類藥性散走竄，可通行腎絡(luò)，祛除頑痰瘀血，解毒通絡(luò)，恢復(fù)腎臟氣化功能。

2.4 祛風(fēng)除濕

風(fēng)為百病之長，常挾雜它邪共同致病，與濕邪為患形成風(fēng)濕之邪，風(fēng)邪善行入腎絡(luò)，與內(nèi)生濕邪相合粘滯于腎絡(luò)，日久郁而化熱形成濕熱令病情纏綿難解[16]。濕熱常表現(xiàn)為肢體困重、咽喉疼痛、脘腹脹滿、便溏不爽、皮膚瘡瘍、小便淋瀝澀痛等癥，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中感染性疾病的表現(xiàn)類似，是腎病復(fù)發(fā)、纏綿難愈的重要因素，而腎病的發(fā)生就是感染介導(dǎo)的免疫反應(yīng)過程，濕熱導(dǎo)致腎臟免疫變態(tài)反應(yīng)持續(xù)進(jìn)行，其介導(dǎo)的炎癥介質(zhì)釋放和氧化應(yīng)激加重腎損傷[17]。慢性腎炎患者蛋白尿反復(fù)出現(xiàn)，與風(fēng)濕之邪侵襲腎絡(luò)有關(guān)，風(fēng)邪使腎小球基底膜開泄蛋白漏出，濕邪與熱相合黏滯于腎小球傷及腎陰，導(dǎo)致腎失封藏，蛋白、潛血經(jīng)久難消[18]。劉教授認(rèn)為“濕熱不除，蛋白難消”，治療慢性腎小球腎炎頑固性蛋白尿表現(xiàn)為明顯感染征象或無明顯感染病灶，僅中醫(yī)辯證為濕熱證的患者以清利濕熱為治法，改善全身濕熱征象和腎小球的微炎癥狀態(tài)。治療時(shí)將濕熱按上、中、下三焦分部位分消，上焦?jié)駸岢１憩F(xiàn)為咽炎、皮膚瘡瘍，常用金銀花、連翹等；中焦?jié)駸岢１憩F(xiàn)為胃腸炎，常用藿香、佩蘭、薏苡仁等；下焦?jié)駸岢１憩F(xiàn)為尿路感染，常用石韋、車前草。風(fēng)藥味辛性燥，風(fēng)能勝濕作用與其燥化脾胃中焦有關(guān)，脾健則濕熱自除[19]。此外，常取象比類使用青風(fēng)藤、海風(fēng)藤等藤類藥物入腎絡(luò)祛風(fēng)除濕，清除毛細(xì)血管壁免疫復(fù)合物及增生系膜基質(zhì)，治療腎病綜合征頑固性蛋白尿及延緩腎纖維化[20]。

3 驗(yàn)案舉隅

患者趙某，男，62 歲，2019 年10 月初診。

患者5 年前確診為慢性腎小球腎炎，今年9 月感冒后出現(xiàn)咽痛、眼瞼及足脛水腫，肉眼血尿，就診于省某醫(yī)院。尿常規(guī)：BLD(3+)，PRO(2+)。診斷為慢性腎炎急性發(fā)作，通過利尿、抗炎治療后未奏全效。出院后就診于門診。

初診：平日易感冒，咽痛。咽部微紅，扁桃體Ⅱ度腫大，足脛腫。舌紅胖大，苔黃厚，脈細(xì)數(shù)。BP：135/86mmHg。檢查：BLD(3+)，PRO(2+)。辨證：風(fēng)熱襲肺，熱傷血絡(luò)。治則：疏風(fēng)清熱，活血止血。藥用：白花蛇舌草、半枝蓮、青風(fēng)藤、白茅根各30g，小薊20g、馬勃、蟬蛻各10g，當(dāng)歸、莪術(shù)各15g。14 劑，每日一劑，水煎分3 次服。

二診：已無外感癥狀，扁桃體無紅腫，咽部微紅不痛，水腫已退，自覺眩暈、頭痛。舌暗紅，苔薄白，脈弦細(xì)。BP：145/96mmHg。檢查：BLD(2+)，PRO(2+)。守方去白花蛇舌草、半枝蓮，加金銀花、連翹各20g，黃芪、防風(fēng)、僵蠶各20g，7 劑。蛭龍通絡(luò)膠囊，每次5 粒，每日3 次。

三診：尿液清亮，眩暈感消失，再未感冒，精神不佳，面色萎黃，舌淡胖嫩，脈細(xì)數(shù)。BP：128/72mmHg。檢查：BLD(1+)，PRO(-)。辨證：氣陰兩虛，脈絡(luò)瘀阻。治則：益氣養(yǎng)陰，化瘀通絡(luò)。藥用：生黃芪、生地各30g，太子參、女貞子、旱蓮草、當(dāng)歸、丹參、地龍各15g，7 劑。

四診：患者無不適，尿檢、肝腎功正常，停用湯劑，改用益氣健腎膠囊，蛭龍通絡(luò)膠囊，每次5 粒，每日3 次。

按：患者平日易感冒為肺衛(wèi)氣虛，風(fēng)邪乘虛侵入衛(wèi)表，風(fēng)熱搏結(jié)于咽喉發(fā)為咽痛、扁桃腺腫大，風(fēng)邪襲肺，肺失宣降，水溢皮下發(fā)為水腫。久病腎元虧虛更易受風(fēng)邪侵襲，外風(fēng)循少陰經(jīng)下傳入腎，擾動腎絡(luò)，引動內(nèi)風(fēng)，腎失封藏，精微下陷形成蛋白尿，絡(luò)破血溢形成血尿。二診表證已消，已無外感癥狀，咽部仍有伏邪，故去白花蛇舌草、半枝蓮，加用祛風(fēng)清熱之金銀花、連翹，并用黃芪、防風(fēng)益衛(wèi)固表防外風(fēng)引動伏邪。內(nèi)風(fēng)導(dǎo)致“脈絡(luò)絀急”，腎絡(luò)痙攣收引，發(fā)為眩暈頭痛，故用僵蠶平息內(nèi)風(fēng)。尿中仍出現(xiàn)蛋白及潛血，為久病腎絡(luò)瘀滯，腎小球結(jié)構(gòu)破壞所致，故用蛭龍通絡(luò)膠囊化瘀通絡(luò)，方中水蛭與地龍可入腎絡(luò)消癥散結(jié)。三診經(jīng)治療后衛(wèi)表得固，機(jī)體抗邪能力增強(qiáng)，舌質(zhì)轉(zhuǎn)淡，尿液轉(zhuǎn)清，蛋白潛血減少，繼續(xù)服用蛭龍通絡(luò)膠囊以鞏固療效。患者久病脾腎虧虛，故見精神不振，面色萎黃，利尿祛風(fēng)藥物傷陰形成氣陰兩虛證，故用益氣健腎湯加減治療。