趙遠路

(成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，四川 成都 610000)

0 引言

腺樣體又稱增殖體或扁桃體，是位于鼻咽頂后壁的淋巴組織，小兒1 歲以后逐漸萎縮，由于反復(fù)炎癥刺激導(dǎo)致其病理性增生，導(dǎo)致鼻咽部狹窄，引起相應(yīng)癥狀稱“腺樣體肥大”。西醫(yī)治療主要為手術(shù)切除，但腺樣體是人體早期免疫器官，有報道稱腺樣體切除的患兒下呼吸道感染發(fā)生率高于術(shù)前[1]。腺樣體相當于中醫(yī)的頏顙，位于鼻咽部，是呼吸的通道，因其貫通口、鼻、咽、喉，故其病變多互相影響[2]。中醫(yī)內(nèi)科保守治療腺樣體肥大有較好療效。

?？私淌谙邓拇ㄊ≈麅嚎茖＜遥瑥尼t(yī)30 余年來勤求古訓，博采創(chuàng)新，學驗俱豐，臨床極重辨證論治，認為辨證是中醫(yī)診療的核心，但亦重視辨病，認為一種疾病有其特征性臨床特點和變化規(guī)律，于臨床認識疾病大有裨益，筆者侍診?？私淌趦赡暧杏啵斋@頗豐，現(xiàn)將?？私淌谶\用仙方活命飲治療小兒腺樣體肥大的經(jīng)驗總結(jié)于下。

1 病因病機

腺樣體通咽喉當屬肺系，故常教授認為腺樣體當著重從肺系認識，兼及脾、肝，其發(fā)生多屬外感疾病失治和誤治有關(guān)，其病變核心為痰、瘀、熱。

小兒臟腑嬌嫩，肺常不足，衛(wèi)外不固，腠理疏松而易感外邪。感受外邪而失治常致肺失宣降，不能通調(diào)水道，津液聚而成痰；或病為風熱而反用辛溫發(fā)散；或病雖屬風寒而發(fā)散太過，傷津助熱，肺熱熾盛，灼津成痰，循經(jīng)上泛頏顙，結(jié)成痰塊?；虿亠L寒反用辛涼甚至辛寒、苦寒；或雖為風熱而不知辛涼解散妄用辛寒清氣之白虎輩；或苦寒直折之黃連解毒輩；或苦寒瀉下之承氣輩，致使氣機為寒所凝，邪氣不得出反與津液凝結(jié)于肺系之門戶，發(fā)為本病。

腺樣體肥大總是有形邪氣的積聚，其最核心的病理變化便是痰。《丹溪心法·痰十三》“凡人身上中下有塊者，多是痰”[3]，“凡人身中有結(jié)核，不痛不紅，不做膿者皆痰注也”[3]。人體中與痰的生成最緊要的無外肺與脾，所謂“肺為貯痰之器，脾為生痰之源”。一方面小兒脾常不足，飲食不知自節(jié)，若再加上家長放任，或遇適口之物則飲食自輩而腸胃傷，或偏嗜肥甘冷飲等而腸胃傷。另一方面現(xiàn)今患兒多有熱性疾病，或初在表時不知解散；或執(zhí)小兒純陽多熱證之成見；或迫于患兒家長催促，為求速功，往往苦寒戕克之品隨手用之，亦多損傷脾胃。腸胃傷則不能運化水液，水液必定聚而成濕，濕凝為痰，循經(jīng)上泛咽部結(jié)成痰核，發(fā)為本病。

小兒較之成人而言沒有情志致病的問題，但是這并不意味著小兒肝系疾病較之常人為少，恰恰相反，小兒最多肝系疾病，因為小兒生長旺盛，陽相對偏旺，陰精相對不足，不能涵養(yǎng)肝木，正如《景岳全書·小兒則·論驚風證治十三》所說“…小兒之真陰未足，柔不濟剛，故肝邪易動…”[4]所以常常發(fā)生肝系實證病變，兒科較之內(nèi)科多“驚風”一門，便是這個原因。小兒雖然“肝常有余”，但這畢竟是其生理特點，不能據(jù)此便認為小兒一切疾病都和肝臟有關(guān)系，只能認為小兒具有這樣的患病傾向，當具體的特定致病因素作用于小兒機體的時候就有出現(xiàn)肝系疾病的風險，其中最多的便是外感疾病的誤治，其中又尤以辛溫風藥誤用、過用最多，因為辛溫風藥多燥而升，燥則肺金傷，升則肝陽動，且肺金傷則金不平木亦可致肝木偏旺，加上小兒脾常不足，肝木乘脾土則脾困，脾困則水液不運，水液聚而成濕，濕凝為痰，同時肝木偏旺又能反侮肺金，肺金正為外感誤治所傷，又被肝木所侮，不能行使通調(diào)水道的功能，水液聚而成痰，循經(jīng)上泛咽部結(jié)成痰核，發(fā)為本病。

腺樣體肥大最核心的病理變化是痰，但也常常涉及瘀與熱，肺脾受傷，全身氣機升降失調(diào)，又兼痰濁閉阻，氣滯血瘀，同時痰濁瘀血痹阻日久化熱的可能性很大，古人云“堅痞之處，必有伏陽”[5]正是此意。又因小兒性稟純陽，往往更容易兼夾伏熱，所以腺樣體肥大患兒外感邪熱失治每多內(nèi)外相感而成化膿性疾病。

2 治療方藥

小兒腺樣體肥大的病理變化以痰為主，兼有瘀與熱的存在，其治療當以化痰為主輔以行氣活血稍佐清解郁熱。常克教授每取被稱為“瘍科起手第一方”的仙方活命飲去當歸之滯膩，防風、白芷之發(fā)散，加半夏、射干增強化痰之功，加桔梗載藥上行咽喉，并有化痰利咽之能。原方以銀花為君，用量最大，用于此癥有本末倒置之嫌，故大大減低銀花用量，使全方成為化痰為主，祛瘀為輔，清熱為佐的方劑，與本病病機十分吻合。

3 病案舉例

病案：1、沈某某，男，7 歲，2019 年7 月15 日初診：發(fā)熱、頭痛2 天，伴鼻塞、流清濁相間涕，惡心，平素睡覺打呼嚕，張口呼吸，既往X 線提示：腺樣體肥大。查體：雙側(cè)扁桃體Ⅲ度腫大稍紅。舌淡苔白潤薄膩，脈浮緊滑。用仙方活命飲加減：銀花5g赤芍5g 炙乳沒各3g 陳皮5g 皂角刺5g 防風5g 白芷5g 浙貝5g花粉10g 法半夏6g 生姜3g 白蔻5g 射干5g 桔梗5g。2 劑，水煎服，一日一劑，一日三次。7 月18 日復(fù)診：發(fā)熱、頭痛、鼻塞等癥已經(jīng)緩解，患兒母親要求繼續(xù)治療腺樣體肥大，查體：腺樣體Ⅲ度腫大。舌淡苔薄白膩脈滑，仍用前方去生姜、白蔻、銀花、防風、白芷。7 劑，水煎服，一日一劑，一日三次。7 月26 日三診，張口呼吸，打呼嚕好轉(zhuǎn)，大便偏干，納食不佳，用前方去天花粉再加扁豆10g 生二芽各10g 瓜蔞仁10g。煎服法同前。8 月三日四診，張口呼吸、打呼嚕已基本消失，納食尚可，查體：雙側(cè)扁桃體Ⅱ度腫大。舌質(zhì)淡，苔薄白，用前方加太子參6g。6 劑。煎服法同前。藥后諸恙皆除，后以異功散、皂角刺、浙貝、桔梗、夏枯草出入調(diào)理而安。

按語：該患兒既往診斷為腺樣體肥大，本次以外感風寒已有化熱趨勢前來就診，起手用仙方活命飲發(fā)散風寒兼清郁熱，同時兼顧夙疾，加生姜、白蔻溫中散寒止嘔。服藥后諸癥已去，乃治其夙疾，始終貫徹化痰、祛瘀、清熱的治療原則?；純荷噘|(zhì)始終偏淡提示本質(zhì)有虛的存在，但前期治療始終不用補益，在初診時是因為外感邪氣方盛當急祛其外邪，恐補益之品收斂邪氣。二三診時因痰濁瘀血凝結(jié)，祛邪猶恐不及，自不能以補益之品掣肘。四診時諸恙已平，故攻補兼施，于方中加入太子參6g，服藥后病情未見反復(fù)遂于四君補益之中加祛痰散結(jié)利咽之品以標本兼治。

劉某某，女，8 歲，2020 年1 月14 日初診：15 天前患兒母親發(fā)現(xiàn)患兒睡覺時張口呼吸，并有打呼嚕癥狀，患兒母親曾聽說張口呼吸會導(dǎo)致腺樣體面容，非常緊張，立即前往四川省人民醫(yī)院兒科就診，確診為腺樣體肥大，并建議做手術(shù)切除，患兒母親非常小心，仔細詢問并查閱相關(guān)資料后拒絕手術(shù)治療轉(zhuǎn)而尋求中醫(yī)保守治療。就診前兩天患兒突然出現(xiàn)鼻塞、流涕、咽痛等癥狀，四川省人民醫(yī)院查甲型、乙型流感病毒抗體(—)，血象未見異常，并予荊防敗毒散、蒲地藍等中成藥口服未見明顯好轉(zhuǎn)，故來常教授門診就診，查體：雙側(cè)扁桃體Ⅲ度腫大，色暗紅，上布膿點。舌紅苔薄黃，脈弦滑數(shù)。用仙方活命飲加減：銀花10g 赤芍6g 炙乳沒各3g 陳皮5g 皂角刺10g 浙貝6g 川楝子6g炒梔子3g 射干6g 桔梗6g 牛蒡子10g 薏苡仁15g。5 劑，水煎服，一日一劑，一日三次。1 月20 日復(fù)診：咽痛已減，查體仍見雙側(cè)扁桃體Ⅲ度腫大，色暗紅，已無膿點。舌紅苔薄黃，脈滑略數(shù)。熱像已減，銀花減半，去川楝子、炒梔子、牛蒡子、薏苡仁。10 劑，煎服法同前。患兒母親本擬服藥后繼續(xù)就診，無耐趕上新冠疫情被困射洪鄉(xiāng)下，遂聯(lián)系?？私淌?，常教授覺得情況特殊，如條件允許可繼續(xù)于當?shù)匕丛阶ニ幵俜?0 劑。3 月中旬常教授恢復(fù)門診，患兒再次復(fù)診，查體竟見雙側(cè)扁桃體明顯縮小，僅Ⅰ度腫大，常教授認為是前期藥物糾正了患兒機體的生理狀態(tài)并促使機體進行了自我調(diào)整才導(dǎo)致患兒在一個多月沒服藥的情況下恢復(fù)的如此之好。遂未開藥，囑患兒家屬繼續(xù)觀察患兒情況。

按語：患兒首次就診時除扁桃體肥大外還可見暗紅，明確提示了瘀血的存在，因熱象明顯且脈象見弦故加大銀花的用量，并加川楝子、炒梔子、牛蒡子等清熱解毒并去防風、白芷之溫，因已見膿點，故加大皂角刺的用量并加薏苡仁排膿。二診熱象已去故減少了清熱解毒的用量。本病例最有意思的是最后一個多月未服藥疾病仍然向好的方向發(fā)展，可見慢性病也并不是要長期服藥的，重點在于調(diào)整機體狀態(tài)，啟動患兒的自我恢復(fù)功能，這也是對古人衰其大半而止的一種注解。

4 結(jié)語

常克教授認為小兒腺樣體肥大多因肺系疾病失治誤治及飲食調(diào)護失宜所致，其核心病機在痰、瘀、熱，其治療當以化痰、祛瘀、清熱為治療中心。?？私淌谶\用仙方活命飲加減治療本病化裁靈活，切中病機，故而能取得較好效果。