蔣里 張耀夫 孟繁章 周婧雅 簡(jiǎn)婕 趙進(jìn)喜

糖尿病胃輕癱(diabetic gastroparesis，DGP)是糖尿病常見的消化系統(tǒng)并發(fā)癥之一?；颊呶竸?dòng)力減弱，胃分泌功能低下，嚴(yán)重可伴見胃黏膜糜爛和潰瘍，臨床表現(xiàn)為上腹部飽脹，惡心，嘔吐，腹痛，體重減輕，便秘或腹瀉等。約40%～50%的糖尿病患者有早期胃輕癱表現(xiàn)，而有明顯癥狀的占10%，60歲以上的老年糖尿病患者胃輕癱的患病率可高達(dá)74.4%[1]。糖尿病胃輕癱給患者帶來(lái)了明顯的生活負(fù)擔(dān)，也成為糖尿病糖脂代謝紊亂、血糖無(wú)規(guī)律波動(dòng)的主要誘因。目前西醫(yī)對(duì)于DGP的治療多為對(duì)癥處理，而中醫(yī)藥治療本病在改善癥狀、控制病情進(jìn)展、緩解血糖波動(dòng)等方面具有鮮明優(yōu)勢(shì)，故探討中醫(yī)藥對(duì)DGP的認(rèn)識(shí)及治療思路。該病屬于中醫(yī)消渴病繼發(fā)的“痞滿”范疇，為脾胃升降失職，中焦氣機(jī)阻滯導(dǎo)致的以脘腹痞塞、滿悶不舒為主癥的病證[2]。通降理論認(rèn)為，胃以“通降”為順，以“郁滯”為病，DGP發(fā)病的基本病機(jī)是胃失和降、內(nèi)生郁滯、脾失健運(yùn)。結(jié)合DGP的現(xiàn)代病理生理機(jī)制研究，可以發(fā)現(xiàn)胃失和降與胃排空延遲，內(nèi)生郁滯與神經(jīng)微循環(huán)障礙，脾失健運(yùn)與胃腸激素分泌異常均有密切關(guān)聯(lián)。從“通降”著手論治DGP，強(qiáng)調(diào)通降胃腑、理氣健脾的治療大法。在具體應(yīng)用中，通降胃腑當(dāng)先調(diào)理氣血，郁滯內(nèi)生尤應(yīng)詳審寒熱，理氣健脾注重升清降濁，絕非瀉下通腑之一途，以期為現(xiàn)代中醫(yī)臨床提供新的思路。

1 胃以“通降”為順，以“郁滯”為病

胃為水谷之腑，六腑者傳化物而不藏，以通為用，以降為順。降則和，不降則滯，反升則逆，“通降”是胃的生理特點(diǎn)的集中體現(xiàn)?！端貑?wèn)·逆調(diào)論篇》云“陽(yáng)明者胃脈也，胃者六腑之海，其氣亦下行，陽(yáng)明逆不得從其道，故不得臥也”，指出胃氣的正常生理功能為傳化下行，陽(yáng)明逆其道，胃氣上逆，則六腑無(wú)法正常排空其內(nèi)容物，則睡臥不安?！端貑?wèn)·太陰陽(yáng)明論篇》曰“足太陰者三陰也……臟腑各因其經(jīng)而受氣于陽(yáng)明，故為胃行其津液”，進(jìn)一步補(bǔ)充胃腑的通降功能受脾臟協(xié)調(diào)，胃腑受納飲食水谷，脾主為胃行其津液，升降因序，則“氣得上下，五臟安定，血脈和利，精神乃居”。后世醫(yī)家調(diào)理脾胃亦多以“通降”立論，如《臨證指南醫(yī)案·脾胃》基于“脾宜升則健，胃宜降則和”，提出“腑宜通即是補(bǔ)，甘濡潤(rùn)，胃氣下行”的胃病治法?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄·論胃氣不降治法》總結(jié)曰“陽(yáng)明胃氣以息息下行為順”。

腸胃為市，無(wú)物不受，易被邪氣侵犯而盤踞其中。邪氣犯胃，胃失和降，脾亦失其健運(yùn)，一旦氣機(jī)壅滯，則水反為濕，谷反為滯，形成氣滯、血瘀、濕阻、食積、痰結(jié)、火郁等郁滯，相因?yàn)榛?，“郁滯”是胃的病理特點(diǎn)的簡(jiǎn)要概括。在上焦，氣機(jī)壅滯，火郁于內(nèi)，胃氣上逆動(dòng)膈，而見呃逆嘔噦，正如《素問(wèn)·宣明五氣篇》曰“胃為氣逆、為噦、為恐”。在中焦，痰濕瘀血互結(jié)，胃氣不和，則見不思飲食、胃脘脹滿作痛。在下焦，胃氣不降，糟粕不傳，可見脘腹脹痛、大便秘結(jié)等癥。因此胃病不論寒熱虛實(shí)，內(nèi)有郁滯是共通的特點(diǎn)，寒則凝而不通，熱則壅而失降，傷陽(yáng)者滯而不運(yùn)，傷陰者澀而不行。董建華院士提出通降理論，強(qiáng)調(diào)胃病的通降治療[3]，“降”為承胃腑下降之性，推陳出新；“通”為開通濁邪，導(dǎo)引食濁瘀滯。治法除攻下通腑外，還包括行氣、活血、清熱、散寒、消導(dǎo)、化濕等通之之法[4]。

2 基于通降理論的DGP病因病機(jī)分析

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為DGP是由胃排空延遲、自主神經(jīng)病變、神經(jīng)微循環(huán)障礙、胃腸激素分泌異常等引起，但確切發(fā)病機(jī)制尚不明確。結(jié)合DGP的現(xiàn)代病理生理學(xué)研究機(jī)制理解“通降理論”的內(nèi)涵，對(duì)于臨床辨證施治至關(guān)重要。

2.1 以胃排空延遲為代表的消化道紊亂是“胃失和降”的病理表現(xiàn)

胃排空延遲是DGP的主要病理變化，其診斷依靠胃排空閃爍掃描、不透射線標(biāo)記等檢查，對(duì)于糖尿病患者出現(xiàn)早飽、腹脹等消化道癥狀并除外胃腸道器質(zhì)性病變的，胃排空延遲是其最常見的自主神經(jīng)病變[5]。胃排空屬于消化道運(yùn)動(dòng)的重要環(huán)節(jié)，生理情況下人體上消化道的食管、胃、小腸，同下消化道的結(jié)腸、肛管維持著不同速率的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，但均以共有的運(yùn)動(dòng)方式蠕動(dòng)，形成了向肛管方向一致的復(fù)合運(yùn)動(dòng)。胃主通降，實(shí)際上除了胃本身的蠕動(dòng)功能外，還包括了整個(gè)消化道管腔由上至下，方向一致的運(yùn)動(dòng)特點(diǎn)，正如《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》曰“水谷者，常并居于胃中，成糟粕，而俱下于大腸，而成下焦，滲而俱下”。若胃失和降，通降失司，則消化道管腔整體功能發(fā)生紊亂，食管功能障礙表現(xiàn)為食管蠕動(dòng)減少，食物通過(guò)時(shí)間延長(zhǎng)，食管遠(yuǎn)端形成異常蠕動(dòng)壓力波而引起胸部不適、吞咽困難和呃逆等癥狀。肛管功能紊亂表現(xiàn)為便秘、腹瀉、局部不適等癥[6]。

2.2 神經(jīng)代謝產(chǎn)物一氧化氮與微循環(huán)障礙是“內(nèi)生郁滯”的微觀體現(xiàn)

神經(jīng)微循環(huán)障礙與DGP發(fā)病密切相關(guān)。神經(jīng)損害包括胃外來(lái)神經(jīng)支配和內(nèi)在神經(jīng)系統(tǒng)異常，外來(lái)神經(jīng)即支配胃腸的自主神經(jīng)，包括交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)。有學(xué)者認(rèn)為，外來(lái)神經(jīng)支配異常是DGP的主要病因[7]，而胃腸代謝產(chǎn)物一氧化氮是導(dǎo)致神經(jīng)損害的直接誘因。一氧化氮由胃腸內(nèi)神經(jīng)元釋放，經(jīng)一氧化氮合酶誘導(dǎo)，與糖尿病患者體內(nèi)的氧自由基結(jié)合后會(huì)產(chǎn)生毒性較大的二氧化氮自由基，引起營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)纖維的血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，進(jìn)而導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞的凋亡[8]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)糖尿病小鼠的胃腸壁內(nèi)在神經(jīng)叢的神經(jīng)元凋亡，胃肌間神經(jīng)叢一氧化氮合酶含量明顯減少，提示一氧化氮濃度增多[9]。此外，糖尿病性微循環(huán)障礙也影響DGP發(fā)病過(guò)程?；颊哐軆?nèi)皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞發(fā)生增殖性病變，胃腸道局部供血不足，加之長(zhǎng)期高血糖導(dǎo)致微血管損傷，胃壁微循環(huán)障礙，進(jìn)而出現(xiàn)胃排空延遲[10]。有學(xué)者解剖觀察DGP患者的胃組織[11]，發(fā)現(xiàn)其普遍存在微血管病變，表現(xiàn)為微血管管壁迂曲而厚薄不均，部分血管連續(xù)性中斷。無(wú)論神經(jīng)代謝產(chǎn)物一氧化氮，還是局部微循環(huán)障礙，都是胃失和降，內(nèi)生郁滯，繼發(fā)產(chǎn)生的濁邪瘀血。濁邪害清，瘀阻血脈，因此影響正常的神經(jīng)傳導(dǎo)及循環(huán)輸送，加重DGP病情。

2.3 胃腸激素分泌異常是“脾失健運(yùn)”的重要因素

胃腸激素分泌異常也參與DGP的發(fā)病過(guò)程。胃腸道作為機(jī)體最大的內(nèi)分泌器官，生理?xiàng)l件下胃腸道可通過(guò)分泌多種激素調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動(dòng)，如胃泌素與生長(zhǎng)抑素，胃泌素可刺激胃竇與腸運(yùn)動(dòng)，延緩胃排空，生長(zhǎng)抑素可抑制胃蛋白酶、胃泌素的釋放。而高血糖狀態(tài)下人體生理激素處于應(yīng)激性狀態(tài)。吳波等[12]研究表明糖尿病胃輕癱患者血清中胃泌素蛋白水平較正常對(duì)照組顯著升高，較普通糖尿病患者有差異性升高，且與胃輕癱加重程度成正比；生長(zhǎng)抑素水平較正常組及普通糖尿病組均明顯降低，提示激素間相互制約的作用發(fā)生紊亂。人體內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)功能通過(guò)促激素、靶腺激素、抑制激素的相互作用實(shí)現(xiàn)對(duì)機(jī)體各個(gè)系統(tǒng)、各個(gè)器官功能的復(fù)雜調(diào)控，這種內(nèi)分泌激素，就屬于中醫(yī)學(xué)“精氣”的一部分[13]。脾氣散精，一方面指全身津液的輸布，即“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺”；另一方面也可指消化液及消化酶的正常分泌功能，包含促激素與抑制激素間的相互制衡及消化道對(duì)消化酶的反應(yīng)程度。若脾失健運(yùn)，精氣無(wú)法正常滋養(yǎng)五臟，消化液、消化酶不能發(fā)揮正常功能，則表現(xiàn)為食欲減退，腹部飽脹。

3 降胃理脾法治療DGP要點(diǎn)

胃失和降，脾失健運(yùn)是DGP發(fā)病的基本病機(jī)，因此通降胃腑，理氣健脾乃DGP的治療大法。清代高士宗《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌吩弧巴ㄖǎ饔胁煌?。調(diào)氣以和血，調(diào)血以和氣，通也；上逆者使之下行，中結(jié)者使之旁達(dá)，亦通也；虛者助之使通，寒者溫之使通，無(wú)非通之之法”?？梢娡ń挡⑽粗挥袨a下通腑之一途。在DGP的實(shí)際治療中，通降胃腑當(dāng)先調(diào)理氣血，郁滯內(nèi)生尤應(yīng)詳審寒熱，理氣健脾注重升清降濁。

3.1 通降胃腑當(dāng)先調(diào)理氣血，注重行氣化瘀

《內(nèi)經(jīng)·血?dú)庑沃酒吩弧瓣?yáng)明常多氣多血”。陽(yáng)明胃腑氣血充盈，氣生血，血滋氣，二者相互混雜，胃氣不和，則氣血交阻，氣滯血瘀為病。且DGP患者常以久病纏綿，腹部脹滿，局部刺痛為特點(diǎn)，因此行氣和胃、活血化瘀當(dāng)為基本治法。胃氣輸布常賴肝木疏泄，若情志郁結(jié)，肝氣壅滯，木旺克土，則胃失和降，治療還應(yīng)強(qiáng)調(diào)疏肝理氣。胃氣壅滯時(shí)挾食、挾濕、挾痰者，間或有之，但調(diào)理氣血實(shí)為先手，因氣血暢達(dá)，則津液代謝恢復(fù)正常，三焦蒸騰氣化，痰飲水濕等濁邪一并可消。代表方劑如四逆散、香蘇散、金鈴子散等。高彥彬教授主張“降氣和胃”治療DGP，常用四逆散加蘇梗、佛手以肝胃同治，偏于行氣[14]。國(guó)醫(yī)大師呂仁和常用藥對(duì)枳實(shí)配枳殼[15]，枳實(shí)破氣消積，瀉痰除痞；枳殼理氣消脹，開胸快膈，李士材總結(jié)二者“枳殼治氣，枳實(shí)治血”。二藥相合，氣血雙調(diào)，行氣消脹、消痞除滿之功日彰。

3.2 郁滯內(nèi)生尤應(yīng)詳審寒熱，注重寒熱平調(diào)

《內(nèi)經(jīng)·太陰陽(yáng)明論篇》曰“太陰陽(yáng)明為表里，脾胃脈也，生病而異者何也？陰陽(yáng)異位，更虛更實(shí)，更逆更從，或從內(nèi)或從外，所從不同，故病異名也”。陽(yáng)道實(shí)，陰道虛，脾為太陰之臟，其氣易虛，易從內(nèi)受損，內(nèi)生虛寒；胃為陽(yáng)明之腑，其氣易實(shí)，易從外受邪，因飲食不節(jié)而內(nèi)生實(shí)熱?！案摳鼘?shí)，更逆更從”，虛實(shí)常相互轉(zhuǎn)化，寒熱也相互影響。如脾氣虛寒日久，水谷不運(yùn)，氣機(jī)郁滯，久則寒熱錯(cuò)雜；或濕熱內(nèi)生，阻礙中陽(yáng)，脾氣不升，后天精氣不得充養(yǎng)，則由熱轉(zhuǎn)寒，因此郁滯則一，而寒熱兩途，臨床尤需詳審。若胃中積熱，則氣機(jī)郁閉，熱自內(nèi)生，燥熱相結(jié)，大腸傳導(dǎo)失司，大便干結(jié)，舌紅苔黃，治當(dāng)通腑泄熱，給邪以出路，方用承氣輩如厚樸三物湯、調(diào)胃承氣湯、大黃甘草湯，濕熱內(nèi)阻、氣機(jī)不通者，治當(dāng)清化濕熱、宣通氣機(jī)，可用三仁湯、苓連平胃散等方。若脾胃陽(yáng)虛，中土虛寒，則肝木趁機(jī)克賊，氣餒不能充運(yùn)，營(yíng)虛不能滋榮，癥見胃痛喜暖喜按，饑時(shí)痛甚，得食痛緩，舌黯苔薄，治當(dāng)甘溫通陽(yáng)，兼以消積，方用黃芪桂枝五物湯合失笑散。臨床更常見寒熱錯(cuò)雜，癥見胃痛喜暖喜按，伴泛酸嘔惡，舌紅苔黃，治當(dāng)寒熱互用，辛開苦降，方用瀉心類方，陳志等[16]也強(qiáng)調(diào)DGP緩解期平調(diào)寒熱，標(biāo)本兼治，主張半夏瀉心湯加減治療，有薈萃分析顯示半夏瀉心湯對(duì)DGP患者的臨床總有效率和胃腸激素分泌情況改善優(yōu)于西藥[17]。常用藥對(duì)如干姜配黃連，干姜散寒通氣，主胸滿咳逆上氣；黃連清熱堅(jiān)陰，研究表明能緩解腸道炎性反應(yīng)，緩解胰島素抵抗，明顯改善血糖[18]。兩藥合用，辛溫祛寒與苦寒清熱并行，從而達(dá)到辛以散結(jié)、苦以降氣的目的。

3.3 脾失健運(yùn)當(dāng)辨虛實(shí)偏盛，注重升清降濁

脾升胃降，合為后天之本。由于積勞積損，脾胃受損，清陽(yáng)不升而下陷，濁陰不降而停滯，以致提攝無(wú)力，神疲身困。脾虛運(yùn)化無(wú)權(quán)，胃中水谷停滯不化，胃失和降，氣機(jī)壅滯，實(shí)為虛中挾滯。如一味補(bǔ)益升提，則胃氣愈加壅滯；如單用疏理，則脾氣愈加虛陷，胃亦隨疏隨滯，故當(dāng)脾胃同治，升降并調(diào)。升降之分寸尤需掌握，若腹脹便稀，以升清為主；腹脹便干，以降濁為主。方用補(bǔ)中益氣湯或四君子合二陳湯，如李麗娟等[19]觀察益氣健脾通降湯(四君子合二陳湯加減)治療DGP臨床療效，證明通降法改善臨床癥狀顯著。常用藥對(duì)如葛根配天花粉，葛根升發(fā)清陽(yáng)，鼓舞脾陽(yáng)上升而升清止瀉、生津止渴，研究表明葛根素可明顯抑制醛糖還原酶的活性，促進(jìn)糖代謝，改善微循環(huán)并發(fā)癥[20]。天花粉清熱下行，疏導(dǎo)濁氣以消腫排膿，二藥合用，升提而不壅滯，疏理而不虛陷，共奏升清降濁之功。

4 驗(yàn)案舉隅

患者， 男， 57歲， 2017年9月12日初診。 主訴： 胃脘部脹滿不適半年。 患者糖尿病病史十余年，長(zhǎng)期服用西藥降糖藥，血糖控制可，空腹血糖6.9 mmol/L，餐后血糖9.0 mmol/L。半年前出現(xiàn)胃脘痞悶脹滿不舒，伴輕微燒灼疼痛。于外院行胃鏡等相關(guān)檢查，診斷為糖尿病胃輕癱，予改善胃腸動(dòng)力、抑酸護(hù)胃等治療后有輕度緩解，但癥狀反復(fù)，每于工作緊張時(shí)加重，故前來(lái)就診?？滔掳Y見：胃脘部脹滿，伴口苦口干，頭昏，時(shí)有頭痛，大便兩日一行，便質(zhì)黏膩。舌黯苔黃膩，脈細(xì)弦。西醫(yī)診斷：糖尿病胃輕癱。中醫(yī)診斷：消渴病痞滿。辨證：脾胃不和，濕熱壅滯，氣滯血瘀。治法：降胃理脾，清熱利濕，理氣活血。方藥：香蘇散合大黃黃連瀉心湯加味。處方：香附12 g、蘇梗12 g、陳皮9 g、枳殼9 g、香櫞6 g、佛手6 g、生白術(shù)25 g、茯苓15 g、黃連6g、酒軍6 g、赤白芍各30 g、川芎15 g、鬼箭羽15 g、荔枝核15 g、葛根25 g、丹參15 g、天花粉15 g、炙甘草6 g。14劑，水煎服，日二服。

2017年9月29日二診。服藥后胃脘脹滿明顯緩解，頭痛好轉(zhuǎn)，大便日1次。唯睡眠易醒，舌黯紅，舌苔黃膩，脈細(xì)滑?？紤]痰阻熱郁，前方加法半夏12 g，生炒酸棗仁各12 g。14劑，煎服法同上。

2017年10月27日三診?；颊叻暌陨戏絼┖笾T癥緩解，自行停藥，近期因工作焦慮又出現(xiàn)胃脘脹滿，伴吞酸嘈雜，惡心欲吐，兩脅脹滿，大便可，舌苔稍膩，脈弦?？紤]肝氣犯胃，前方去大黃、黃連，加柴胡12 g、烏藥9 g、浙貝母12 g。14劑，煎服法同上。

2017年11月22日四診。服藥后胃脘脹滿明顯減輕，效不更方。并囑其繼續(xù)堅(jiān)持服藥。守方加減治療2個(gè)月后停藥，血糖控制良好，諸癥痊愈。

按 患者病胃輕癱半年，便質(zhì)黏膩，口苦口干，舌苔黃膩提示郁滯熱化；脹甚于痛，提示氣盛于血；頭暈頭痛，而無(wú)泄瀉，暗示胃實(shí)多于脾虛，故以香蘇散合大黃黃連瀉心湯，參入降糖對(duì)藥，共奏調(diào)和脾胃，理氣活血，升清降濁之功。二診脈由弦變滑，脹滿緩解，神志受擾，考慮濕去而痰盛，故加半夏、炒棗仁偏于化痰安神。三診患者原癥悉減，因情志不暢，變生吞酸脅脹，考慮肝氣犯胃，加柴胡、烏藥、浙貝等理氣制酸。通降胃腑、理氣健脾貫穿病情始終，權(quán)變脾胃或虛或?qū)崳魷蛱祷驖?，或寒或熱，顧及肝氣乘擾，以降胃為本，補(bǔ)氣升陽(yáng)、柔肝緩急為輔，故可復(fù)中焦升降之功。