高藝瑋 馬琰巖 楊麗 代廣玉 戴娜 修麗梅

糖尿病(diabetes mellitus，DM)是一組多病因的以慢性高血糖為特征的代謝性疾病，是由于胰島素分泌和(或)作用缺陷所引起的。本病及其慢性并發(fā)癥已成為中國的常見病，對(duì)患者的預(yù)后、生存質(zhì)量及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等均造成了極大影響。中醫(yī)學(xué)多將其歸為“消渴”“脾癉”“消癉”等范疇。筆者整合李東垣多部著作中的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，基于陰火論從理論上探討了糖尿病及其慢性并發(fā)癥的發(fā)病機(jī)制，結(jié)合現(xiàn)代研究指出本論在臨床中切實(shí)可行，并歸納總結(jié)治則治法，以供臨床參考。

1 陰火論內(nèi)涵簡(jiǎn)述

李東垣是金元四大家中補(bǔ)土派的代表人物，在繼承內(nèi)經(jīng)學(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)上，根據(jù)其脾胃學(xué)說對(duì)陰火進(jìn)行了深入闡發(fā)，后世將其歸納總結(jié)為陰火論，具有廣泛的臨床運(yùn)用價(jià)值。東垣認(rèn)為消渴發(fā)病乃是陰火伏于血中，消灼津血所致?！盎稹焙汀把笔顷幓鹫撝械闹匾拍?。

1.1 陰火的產(chǎn)生本于脾胃氣虛

陰火的始動(dòng)因素和核心病機(jī)是脾胃氣虛。東垣所謂之陰火，是指在脾胃氣虛的基礎(chǔ)上繼發(fā)的邪火，可廣泛涉及五臟六腑，虛實(shí)皆可，臨床多以濕熱、郁熱、痰火、熱毒等形式呈現(xiàn)[1]。脾胃氣虛既是陰火產(chǎn)生的根源，也是基于此或濡養(yǎng)失司，或布散不行，而繼發(fā)的心火炎上、肝腎相火旺盛以及陽氣不升郁而化熱等煽動(dòng)陰火更旺的誘因。一言蔽之，陰火產(chǎn)生的過程中，以脾胃氣虛為本，基于脾胃功能衰弱而產(chǎn)生的它臟亢盛之火及氣機(jī)失調(diào)所致之火為標(biāo)，且標(biāo)能反過來加重本的羸弱，形成惡性循環(huán)[2]。

1.2 脾胃氣虛，須得血養(yǎng)

東垣強(qiáng)調(diào)：“夫脾胃不足，皆為血病?！逼⑽笟馓撌枪δ芩ネ说谋憩F(xiàn)，應(yīng)知其多為日久所傷，而非一日所得，功能的恢復(fù)賴于物質(zhì)基礎(chǔ)，故補(bǔ)氣之時(shí)，還當(dāng)重視補(bǔ)血，如此氣血相互生化，方可源泉不竭?！短m室秘藏·脾胃虛損論》載：“況胃主血所生病，為所傷物者，有形之物也，皆是血病。”《脾胃論·脾胃盛衰論》中曰：“是陽氣不足，陰氣有余，故九竅不通，諸陽氣根于陰血中，陰血受火邪則陰盛，陰盛則上乘陽分，而陽道不行，無生發(fā)升騰之氣也?！毖獮橛行沃铮瑲鉃闊o形之用。陰血為氣之母，不僅為諸氣在體內(nèi)的存在提供依附之所，也濡養(yǎng)填充了氣，維持其正常的生理功能。若陰火煎熬血液，沸騰不安，則氣無所依而逸散，不被供養(yǎng)而升發(fā)之力減弱。

2 基于陰火論闡釋糖尿病及其慢性并發(fā)癥的發(fā)病機(jī)制

糖尿病及其慢性并發(fā)癥的發(fā)病機(jī)制可概括為“脾胃氣衰，元?dú)獠蛔?，血中伏火，消灼陰津，它臟受累，濁瘀釀毒，毒損絡(luò)脈，變證叢生”。消渴為病是由于伏火煎灼，津血虧少所導(dǎo)致的，其繼承《內(nèi)經(jīng)》“二陽結(jié)，謂之消”之說，在《蘭室秘藏·消渴門》中進(jìn)一步剖析：“夫二陽者，陽明也，手陽明大腸主津，病消，則目黃口干，是津不足也，足陽明胃主血，熱則消谷善饑，血中伏火，乃血不足也，結(jié)者，津液不足，結(jié)而不潤，皆燥熱為病也?！睎|垣對(duì)目黃口干、消谷善饑等癥狀司外揣內(nèi)，指出本病病位多責(zé)之于胃與大腸，呈一派燥熱之象。

血中所伏之火是陰火的眾多表現(xiàn)形式之一，究其根本是脾胃氣虛?！镀⑽刚摗わ嬍硠诰胨鶄紴闊嶂姓摗吩唬骸叭麸嬍呈Ч?jié)，寒溫不適，則脾胃乃傷；喜怒憂恐，損耗元?dú)?，既脾胃氣衰，元?dú)獠蛔?，而心火?dú)盛……下焦包絡(luò)之火，元?dú)庵\也……火與元?dú)獠粌闪?，一勝則一負(fù)。脾胃氣虛，則下流于腎，陰火得以乘其土位，故脾證始得……或渴不止……蓋陰火上沖……為渴……此皆脾胃之氣不足所致也?！痹陲嬍?、寒溫、情志等因素綜合作用下，導(dǎo)致脾胃氣虛，其運(yùn)化無力，則水谷化生津血不足，元?dú)鉄o所稟而日衰；其布散不行，故精微下走腎間，一方面成為人體丟失的血糖；另一方面如火上澆油，使相火更旺[3]，出現(xiàn)反侮現(xiàn)象，使下焦陰火乘戾脾胃。體內(nèi)陰火沸騰，煎熬血液，消灼陰津，而日久病消。

消渴一病本于脾胃，脾胃素有“持中央，運(yùn)四旁”之功，與它臟的關(guān)系可概括為“至而不至，所勝妄行，所生受病，所不勝者乘之”[4]。脾胃一虛，子盜母氣，當(dāng)至不至，則心失濡養(yǎng)，反生陰火；心火一旺，子令母實(shí)，煽動(dòng)肝火，土虛木乘，脾胃運(yùn)化升降之力更弱，陰火更旺，郁熱更重，氣機(jī)失于調(diào)達(dá)，津液布散不能；脾虛不能散精以充肺，所生受病，肺失清肅，通調(diào)水道不利；所不勝者乘之是指腎水反侮脾土，結(jié)合前文已論述過的水谷精微下流腎間，催旺相火，這正是《脾胃論·脾胃勝衰論》所云：“下元土盛克水，致督、任、沖三脈盛，火旺煎熬，令水沸騰?！逼⑽敢惶?，日久五臟受累而俱病。

臟腑經(jīng)絡(luò)皆無所受氣而俱病，除各臟腑間原本的制衡關(guān)系被打破外，諸經(jīng)絡(luò)亦受累[5]。津液布散不利、水道不暢易凝濁而化生痰濕，氣機(jī)郁滯陰火鴟張熏灼血液則易化瘀，濁瘀釀而為毒，毒損絡(luò)脈，有形之邪滯留脈道不化，脈絡(luò)痹阻不暢，可發(fā)為脈搏堅(jiān)病。五臟搏堅(jiān)脈早在《素問·脈要精微論篇》中即有記載，可作為糖尿病大血管、微血管并發(fā)癥等病的參考[6]。

3 基于陰火論治療糖尿病及其慢性并發(fā)癥的理論依據(jù)

現(xiàn)代中西醫(yī)對(duì)本病的研究結(jié)果也說明了陰火論這一學(xué)術(shù)思想符合臨床實(shí)際。陰火論從古今醫(yī)學(xué)溝通角度而言，可以視作與糖尿病炎癥發(fā)病學(xué)說溝通的橋梁；從當(dāng)代中醫(yī)角度而言，其與當(dāng)代醫(yī)家提出的理論學(xué)說和證素學(xué)研究結(jié)果相符。

3.1 陰火論與糖尿病炎癥發(fā)病學(xué)說的聯(lián)系

中醫(yī)學(xué)通常認(rèn)為炎癥與火有關(guān)，李東垣的陰火論可被視作是中醫(yī)傳統(tǒng)理論與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)糖尿病炎癥發(fā)病學(xué)說溝通的重要橋梁。有研究表明，糖尿病及其慢性并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展與多個(gè)炎癥指標(biāo)密切相關(guān)，如C反應(yīng)蛋白、核轉(zhuǎn)錄因子-κB、白介素-6、白介素-8、白介素-10、白介素-12等[7]。

陰火論中脾胃氣虛是諸癥發(fā)生的根源。中醫(yī)傳統(tǒng)理論所指的脾胃系統(tǒng)之功與腸道十分相似，腸道可以消化和吸收營養(yǎng)物質(zhì)，是阻止?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)所產(chǎn)生的抗原和腸道微生物進(jìn)入體內(nèi)的重要屏障，也是體內(nèi)最大的免疫器官。當(dāng)代有學(xué)者提出，腸道慢性低度炎癥相較于傳統(tǒng)關(guān)注的全身性炎癥對(duì)糖尿病病程進(jìn)展影響更大，是2型糖尿病的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，基于此，提出降低腸道慢性炎癥有可能預(yù)防和治療2型糖尿病的觀點(diǎn)[8]。發(fā)生于腸道的慢性低度炎癥，可以通過改變腸道屏障的通透性，影響腸道內(nèi)分泌細(xì)胞的數(shù)量和分泌、腦—腸軸相關(guān)的神經(jīng)調(diào)節(jié)信號(hào)通路等，從而促使2型糖尿病的發(fā)生發(fā)展。當(dāng)代證素學(xué)研究也表明，低度炎癥發(fā)生的重要條件為氣虛或氣滯，其主要病理產(chǎn)物為痰飲、瘀血，基本病理特征為痰瘀互結(jié)[9]。這些病理產(chǎn)物也是導(dǎo)致低度炎癥持續(xù)存在、緩慢進(jìn)展的致病因素。上述研究也佐證了“脾胃氣衰，元?dú)獠蛔?，血中伏火，消灼陰津，它臟受累，濁瘀釀毒，毒損絡(luò)脈，變證叢生”這一發(fā)病機(jī)理。

3.2 陰火論符合當(dāng)代中醫(yī)臨床認(rèn)識(shí)

仝小林院士[10]將糖尿病的整個(gè)發(fā)生發(fā)展過程概括為“郁、熱、虛、損”四個(gè)階段。糖尿病的前期和早期，往往以郁熱為主，當(dāng)注重清瀉火毒。葛根芩連湯已從中醫(yī)基礎(chǔ)理論、現(xiàn)代藥理學(xué)研究等多方面被證實(shí)治療糖尿病切實(shí)有效[11]。黃連解毒湯對(duì)降糖降脂有顯著作用，同時(shí)可改善胰島素抵抗、促進(jìn)胰島素分泌和抗炎因子白介素-4、白介素-10水平升高[12-13]。疾病發(fā)展到慢性并發(fā)癥期(即“虛、損”的階段)，濁瘀既成為了主要病理產(chǎn)物，也是加重諸變證的危險(xiǎn)因素。證素學(xué)研究多支持此結(jié)論。如，李芮等[14]納入糖尿病腎病患者134例分期后進(jìn)行癥狀評(píng)分，從早期、進(jìn)展期到終末期，其主要兼證多為瘀血、水濕、痰濁逐漸累加。李藝敏[15]研究指出，痰瘀互結(jié)是2型糖尿病動(dòng)脈硬化的高危證型，痰瘀互結(jié)和血瘀氣滯可能是其合并動(dòng)脈硬化的重要病理機(jī)制。陳燕等[16]指出，痰、瘀、毒是導(dǎo)致糖尿病大血管病變的關(guān)鍵病理因素。

陰火論提示脾胃氣虛既是“郁熱虛損”這一過程的始動(dòng)因素，也是后期變生濁瘀的核心病機(jī)。這一點(diǎn)既對(duì)臨證未病先防與既病防變具有警示作用，也提醒無論是在前期中滿郁熱之象偏重時(shí)，還是后期濁瘀阻塞時(shí)，都不應(yīng)被這一派實(shí)相掩蔽，需牢記其脾胃不足之本。同時(shí)，針對(duì)常用降糖藥，如二甲雙胍、α-糖苷酶抑制劑、胰高血糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑等引起的胃腸道不良反應(yīng)等問題，本論也不失為是一種解決思路。

4 基于陰火論治療糖尿病及其慢性并發(fā)癥的治則治法

補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽湯是《脾胃論》第一方，書中指出“后之處方者，當(dāng)以此法”，東垣遣方用藥的學(xué)術(shù)思想在其中得到了充分的體現(xiàn)。該方具體藥味有：柴胡 一兩五錢；甘草(炙)、黃芪、蒼術(shù)(泔浸，去黑皮，切作片子，日曝干，銼碎炒)、羌活 以上各一兩；升麻 八錢；人參、黃芩 各七錢；黃連(去須，酒制，五錢炒，為臣為佐)、石膏(少許，長夏微用，過時(shí)去之，從權(quán))。其中黃芪、人參甘溫以培補(bǔ)脾胃之虛，佐以黃芩、黃連、石膏等甘寒瀉火之品平其陰火，蒼術(shù)除太陰脾濕，以柴胡、羌活、升麻諸風(fēng)藥升陽散火恢復(fù)脾胃樞機(jī)，甘草調(diào)和諸藥。東垣后續(xù)諸方，雖具體用藥有所不同，但核心思想與此方無二，可概括為甘溫補(bǔ)中、甘寒瀉火、升陽散火等。此外，在本病的全階段還應(yīng)重視調(diào)暢情志，發(fā)展至慢性病發(fā)展階段，要重視活血化瘀法的應(yīng)用。臨床醫(yī)家效法東垣頗獲驗(yàn)效。

4.1 補(bǔ)脾應(yīng)寒溫并用，重視升陽散火

東垣補(bǔ)脾治消法可細(xì)分為：甘溫補(bǔ)中、甘寒瀉火、升陽散火等。應(yīng)用細(xì)則具體如下：(1)東垣補(bǔ)脾，甘溫補(bǔ)中與甘寒瀉火常相伴出現(xiàn)。經(jīng)云：“勞者溫之，損者益之”，脾胃氣虛，多因飲食勞倦等日久而傷，應(yīng)溫而補(bǔ)之，如黨參、黃芪等。陰火彌散，當(dāng)甘寒瀉之，佐以黃芩、黃連、梔子、知母、石膏等。這正是“有辛甘溫藥，非獨(dú)用也，復(fù)有苦寒，大寒之劑，亦非獨(dú)用也”，辛甘苦寒相配，藥性合和而奏功。糖尿病發(fā)病之初，雖已同時(shí)見到脾胃元?dú)饩潛p不足，但需明確元?dú)馐且蚱⑽笟馑ザ?，其滋補(bǔ)也主賴于脾胃，恰如《脾胃論》所云：“真氣又名元?dú)?，乃先天之精氣也，非胃氣不能滋之。”故補(bǔ)益之時(shí)，要分清主次，始終以補(bǔ)脾胃之氣為根本。(2)補(bǔ)脾之時(shí)，東垣善同時(shí)升陽散火而復(fù)其氣機(jī)，《脾胃論·脾胃盛衰論》載：“瀉陰火，以諸風(fēng)藥，升發(fā)陽氣，以滋肝膽之用，是令陽氣生，上出于陰分”，喜酌加少量升麻、柴胡等體輕味薄之品，通過升發(fā)脾陽以恢復(fù)脾胃功能。

4.2 重視調(diào)暢情志，活血化瘀

情志與氣機(jī)關(guān)系密切，無論是在糖尿病三級(jí)預(yù)防的哪一個(gè)階段，對(duì)患者的心理疏導(dǎo)都是十分必要的。東垣十分重視調(diào)暢情志，《脾胃論·安養(yǎng)心神調(diào)治脾胃論》曰：“善治斯疾者，惟在調(diào)和脾胃。使心無凝滯，或生歡欣，或逢喜事，或大氣宣和，居溫和之處，或食滋味，或眼前見欲愛事，則慧然如無病矣?！蓖诒酒幸嗵岢觯骸胺蜿幓鹬疅胧?，由心生凝滯，七情不安故也?！?/p>

糖尿病發(fā)展至各種慢性并發(fā)癥階段時(shí)，應(yīng)尤為重視活血化瘀通絡(luò)之法，脾虛日久，經(jīng)隧不通，東垣每佐以桃仁、紅花、當(dāng)歸、全蝎等藥。

4.3 防治應(yīng)用舉隅

法尊東垣，在本病的全過程中應(yīng)時(shí)時(shí)注重脾胃的顧護(hù)。在預(yù)防階段，要未兆以謀，對(duì)健康人群及潛在患病人群的教育強(qiáng)調(diào)要在日常生活里調(diào)養(yǎng)脾胃，保持情志舒暢。在糖尿病前期和早期階段，察覺到雖臨證多郁熱之實(shí)相，但其始動(dòng)因素為脾胃氣虛，除清瀉開郁外還需補(bǔ)脾益氣，切不可呆補(bǔ)，要輕輕升散其陽氣而復(fù)其功。此法可參考用于血糖不易控制，或出現(xiàn)其它伴隨癥狀者。如潘秋等[17]運(yùn)用升陽散火湯加減治療脾虛型糖尿病性皮膚瘙癢癥。到糖尿病諸多慢性并發(fā)癥階段，應(yīng)尤為重視活血祛瘀通絡(luò)之法。孫文東[18]立足陰火論擬方，以益氣活血法治療糖尿病下肢血管病變，試驗(yàn)結(jié)論表明患者C反應(yīng)蛋白明顯下降，脛前動(dòng)脈內(nèi)徑改善，且無明顯不良反應(yīng)。修麗梅等[19]繼承發(fā)揚(yáng)名老中醫(yī)趙永昌的學(xué)術(shù)思想，治療糖尿病足時(shí)，臨證大量使用黃連等清解熱毒以降糖，酌加黃芪、黨參等補(bǔ)脾胃之氣，地龍、皂角刺、當(dāng)歸等行滯化瘀。當(dāng)代醫(yī)家們運(yùn)用陰火論治療糖尿病及其慢性并發(fā)癥在臨床中已獲得頗多驗(yàn)效。

5 小結(jié)

李東垣的陰火論在當(dāng)代臨床仍然有極強(qiáng)的指導(dǎo)意義，為后世學(xué)者認(rèn)識(shí)糖尿病及其慢性并發(fā)癥提供了一種動(dòng)態(tài)的視角。斟酌經(jīng)典原文，可得出“脾胃氣衰，元?dú)獠蛔悖蟹?，消灼陰津，它臟受累，濁瘀釀毒，毒損絡(luò)脈，變證叢生”這一完整的疾病發(fā)生發(fā)展過程。提示在臨證面對(duì)紛繁復(fù)雜的癥狀時(shí)，始終應(yīng)注重顧護(hù)脾胃，常用方法可歸納為：甘溫補(bǔ)中、甘寒瀉火、升陽散火、調(diào)暢情志、活血祛瘀通絡(luò)等。諸多現(xiàn)代醫(yī)家以本論立法遣方治療糖尿病及其慢性并發(fā)癥和本病不同的伴隨癥狀均獲得驗(yàn)效。此法在臨床上值得更為廣泛的應(yīng)用，其深刻的內(nèi)涵還大有可發(fā)揮之處。