張建華，劉菊秀

（吉林市結(jié)核病醫(yī)院，吉林 吉林）

0 引言

腎結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌引起腎臟感染，為慢性進(jìn)行性疾病。據(jù)統(tǒng)計全球每年近千萬人感染結(jié)核病，腎結(jié)核占了很大比例，約占肺外結(jié)核的27%左右，是常見的肺外結(jié)核病之一[1]。目前對其認(rèn)識和早期診斷仍存在諸多難點和困惑，早期缺乏特異性癥狀和有效的篩查手段，易被忽視，腎實質(zhì)在結(jié)核分枝桿菌緩慢而持續(xù)的感染下不斷破壞，腎盂、腎盞、輸尿管逐漸受累，才漸漸出現(xiàn)臨床不適癥狀，當(dāng)就診確診時，病變多已進(jìn)入中晚期，失去保守治療機會，只能采取腎切除手術(shù)治療，降低了患者生存質(zhì)量。認(rèn)識腎結(jié)核的特征，尋找有效的早期診斷技術(shù)，做到早期診斷，早期治療，是臨床醫(yī)生亟待解決的問題。

1 臨床資料

1.1 研究對象

選取我院2017～2019年住院患者，經(jīng)尿沉渣涂片查抗酸分枝桿菌、尿沉渣GeneXpert結(jié)核分支桿菌復(fù)合群MTB（DNA)檢測、腎臟高分辨CT掃描、和（或）術(shù)后病理，確診的45例中晚期腎結(jié)核患者的臨床資料做為研究對象，包括：性別、年齡、病變部位、臨床癥狀、并發(fā)其他部位結(jié)核情況、應(yīng)用的檢查診斷技術(shù)、延診、誤診情況、治療過程、隨訪情況等。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

中晚期腎結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：是指結(jié)核分枝桿菌侵犯腎實質(zhì)，并波及腎盂腎盞，進(jìn)而累及輸尿管膀胱。腎臟高分辨CT掃描表現(xiàn)：腎實質(zhì)破壞，腎盂、腎盞呈蟲噬樣改變，邊緣不整齊，或腎實質(zhì)形成空洞，鈣化，腎盂、腎盞不顯影，輸尿管壁增厚外徑增粗，周圍有毛刺狀改變，內(nèi)腔狹窄或擴張，呈串珠樣改變。

1.3 方法

回顧性分析入選的45例中晚期腎結(jié)核患者診斷治療臨床過程。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

入選的45例腎結(jié)核患者，均為初治且符合中晚期腎結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)。發(fā)病性別：男性24例，女性21例，患病年齡平均44歲。病變部位：單側(cè)腎臟40例，雙側(cè)5例；其中左腎21例，右腎24例。就診時癥狀：尿急、尿頻、尿痛36例，肉眼血尿9例。初次就診到確診至少去過兩家及以上醫(yī)院且間隔2個月以上的35例。誤診泌尿系普通菌感染14例，誤診腎結(jié)石9例，誤診腎腫瘤1例。并發(fā)其他部位結(jié)核情況：附睪結(jié)核7例、肺結(jié)核5例、胸、腰椎結(jié)核4例。

2.2 輔助檢查情況

尿沉渣涂片查到抗酸分枝桿菌13例，尿沉渣GeneXpert結(jié)核分支桿菌復(fù)合群MTB（DNA）檢測檢出29例，利福平耐藥檢測敏感22例，利福平耐藥（MDR/RR-TB）7例。腎臟高分辨CT掃描，病變部位單側(cè)40例，雙側(cè)5例，腎實質(zhì)破壞腎臟體積增大伴腎盂腎盞呈蟲噬樣改變37例、腎實質(zhì)破壞腎臟體積萎縮伴空洞9例、鈣化7例、合并腎盂輸尿管改變14例、合并膀胱攣縮7例、對側(cè)腎積水4例。腎CT掃描直接診斷腎結(jié)核37例，其余8例通過腎盂造影及超聲檢查、MRI檢查、尿液病源學(xué)、病理學(xué)等檢查，排除腎、輸尿管結(jié)石、腎腫瘤而確診。42例術(shù)后病理學(xué)檢查均符合結(jié)核病診斷。

2.3 治療情況

45例患者均為初治，分耐藥和敏感兩組制定治療方案。7例檢出利福平（RFP）耐藥者，予推薦的MDR/RR-TB長程耐藥方案：6 Lfx（Mfx）Lzd Cfz Cs Pto Z（E）/12 Lfx（Mfx）Cfz Cs Pto Z（E），治療3個月后,經(jīng)檢查6例符合手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，接受單側(cè)病腎切手術(shù)，1例腎功能差無法耐受手術(shù)，行腎盂穿刺造瘺術(shù)。38例初治敏感者，予3 HRZE/9 HRE方案，治療2個月后，經(jīng)檢查36例符合手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，接受單側(cè)病腎切除手術(shù)，2例腎功能差無法耐受手術(shù)，行腎盂穿刺造瘺術(shù)。4例合并對側(cè)腎積水的，3例腎切除術(shù)后好轉(zhuǎn)，1例積水加重，治療6個月時又經(jīng)切除狹窄輸尿管行輸尿管膀胱再植術(shù)后好轉(zhuǎn)，1例尿頻癥狀較重者，12個月后又做了腸膀胱擴大術(shù)后好轉(zhuǎn)。術(shù)后病人均按原方案繼續(xù)抗結(jié)核治療，強化期每月復(fù)查尿液沉渣涂片抗酸分枝桿菌，腎臟CT掃描，鞏固期每2個月訪視做尿液沉渣涂片抗酸分枝桿菌，腎臟CT掃描，40例患者癥狀好轉(zhuǎn)，尿液沉渣涂片抗酸分枝桿菌持續(xù)陰性，腎臟CT掃描示腎切術(shù)后改變，無新發(fā)病變，3例行腎盂穿刺造瘺術(shù)者尿液沉渣涂片抗酸分枝桿菌陰性，腎臟CT掃描示病變吸收不明顯，2例患者因嚴(yán)重不良反應(yīng)停藥未完成療程，43例完成12～18個月療程。療程結(jié)束后3、6、9、12個月隨訪，均無復(fù)發(fā)（H異煙肼、R 利福平、Z 吡嗪酰胺、E 乙胺醇、Lfx 左氧氟沙星、Mfx 莫西沙星、Lzd 利奈唑胺、Cfz 氯法齊明、Cs 環(huán)絲氨酸、Pto 丙硫異煙胺）。

3 討論

入選的病例，發(fā)病性別比例基本一致，與有關(guān)報道男性發(fā)病率高于女性1倍有偏差，可能與收集病例數(shù)較少且時間跨度短有關(guān)，有待進(jìn)步研究?；疾∧挲g及病變部位，中青年好發(fā)，單側(cè)病變多見，與相關(guān)報道一致。并發(fā)其他部位結(jié)核占比16/45（37%），低于腎結(jié)核有50%～70%合并身體其他部位結(jié)核[3]，可能與未排查腹部、淋巴結(jié)等部位，遺漏了這些部位可能并發(fā)結(jié)核的情況，應(yīng)注意各系統(tǒng)詳細(xì)排查，以免漏診。該病起病隱匿，早期無不適癥狀而被忽視，出現(xiàn)不適癥狀時疾病多已發(fā)展至中晚期。尿急、尿頻、尿痛，肉眼血尿多為就診時的首發(fā)癥狀，出現(xiàn)的比例為36/45、9/45，這些癥狀不是結(jié)核特有癥狀易被誤診，誤診為泌尿系感染14/45、腎結(jié)石9/45、腎腫瘤1/45，誤診率：24/45（53%）。反復(fù)就診、反復(fù)治療病情遷延不愈，多次多家醫(yī)院就診才確診延期診斷的比例35/45（78%）。誤診、延診現(xiàn)象比較普遍，應(yīng)引起高度重視。

入選的45例腎結(jié)核患者，腎臟高分辨CT掃描示：病變部位單側(cè)40/45，雙側(cè)5/45，腎臟體積增大38/45，萎縮7/45，伴空洞9/45，鈣化7/45，合并腎盂輸尿管改變14/45，合并膀胱攣縮7/45，對側(cè)腎積水4/45。CT診斷報告：腎結(jié)核37/45（82%）與文獻(xiàn)報道CT診斷腎結(jié)核陽性率80.2%相近。腎臟高分辨CT掃描能清楚地顯示腎臟橫斷面圖像，對腎實質(zhì)早期密度改變、膿腫、腎臟體積腫大、萎縮、空洞、鈣化、腎盞腎盂破壞、輸尿管狹窄擴張等各期病變特征有典型的表現(xiàn)，在腎結(jié)核診斷方面優(yōu)勢突顯，已成為診斷腎結(jié)核的重要手段。尤其是能發(fā)現(xiàn)腎實質(zhì)早期改變，可做為腎結(jié)核早期有效篩查手段值得推薦。在診治過程中還應(yīng)用了腎盂造影、超聲、MRI、病理學(xué)等診斷技術(shù)，在腎結(jié)核的診斷與鑒別診斷中，也發(fā)揮了不可替代的重要作用[4]。

45例患者，42例行單側(cè)病腎切除，腎切除手術(shù)率42/45（93%），本組病例手術(shù)率為什么這么高，而且都做了單腎全切除術(shù)，沒有做腎部分切除術(shù)或腎結(jié)核病灶清除術(shù)，因這些患者確診時腎臟破壞嚴(yán)重，有嚴(yán)重并發(fā)癥，如輸尿管狹窄、膀胱攣縮對側(cè)腎積水等病變已發(fā)展至中晚期，單純內(nèi)科治療無效，必須配合手術(shù)治療。45例患者，術(shù)前、術(shù)后予規(guī)律聯(lián)合適量全程化療，定期訪視、隨訪，好轉(zhuǎn)率：40/45（89%）。化療治療配合手術(shù)治療好轉(zhuǎn)率不低，但手術(shù)損傷大，費用高，手術(shù)后化療療程也不能因此縮短，患者生活質(zhì)量下降等成為腎結(jié)核治療之痛。

遵循現(xiàn)代結(jié)核病化學(xué)治療是最主要的基礎(chǔ)治療，手術(shù)治療為輔助治療的指導(dǎo)原則，加強對腎結(jié)核知識的科普和培訓(xùn)，認(rèn)識腎結(jié)核病的特殊性，對于疑似患者應(yīng)提高篩查意識，拓寬診斷思路，及時進(jìn)行尿液病原學(xué)檢查和泌尿系統(tǒng)影像學(xué)檢查，特別是尿液沉渣GeneXpert檢測技術(shù)、腎臟高分辨CT掃描的早期應(yīng)用，為腎結(jié)核的早期診斷提供有價值線索。努力探索特異性、敏感性均高、更便捷、經(jīng)濟的腎結(jié)核早期診斷的技術(shù)。采用尿液檢測脂阿拉伯甘露聚糖（LF-LAM）的研究，在指導(dǎo)抗結(jié)核藥物治療取得了一定成效，LF-LAM在泌尿系結(jié)核中的應(yīng)用前景需進(jìn)一步進(jìn)行臨床評估，同時開展尿液標(biāo)本的收集及實驗室處理方法的基礎(chǔ)和臨床研究將有助于病原學(xué)檢出率的提升?？傊岣邔δI結(jié)核中晚期危害的認(rèn)識，綜合施策，使腎結(jié)核得到早期診斷、早期治療，減少中晚期腎結(jié)核的發(fā)生，降低腎切除手術(shù)率，提高患者生存質(zhì)量，是腎結(jié)核治療的關(guān)鍵所在[5-6]。