周逸寧

?孫偉

?【受訪專家】孫 偉 醫(yī)學(xué)博士、主任醫(yī)師、副教授、碩士研究生導(dǎo)師。2015年9月至2016年9月美國南卡羅來納大學(xué)醫(yī)學(xué)院訪問學(xué)者?，F(xiàn)任江蘇省醫(yī)學(xué)會高血壓分會副主任委員，中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會青年委員，江蘇省醫(yī)師協(xié)會高血壓專業(yè)委員會委員，中國醫(yī)師協(xié)會高血壓專業(yè)委員會青年委員。熟練掌握臨床常見心血管疾病的診斷與治療，心臟病介入治療方面主攻結(jié)構(gòu)性心臟病和心衰介入治療?？蒲蟹矫嬷饕獜氖赂哐獕褐委熜掳悬c、結(jié)構(gòu)性心臟病和心衰治療新器械的基礎(chǔ)與臨床轉(zhuǎn)化研究。完成國家自然科學(xué)基金青年基金1項，主持國家重點研發(fā)計劃課題1項等。

門診時間：周二下午（專家門診）

〇 心跳是如何發(fā)生的

不知大家可否想過，為什么心臟能夠十分神奇地自主搏動？其實這與心臟電傳導(dǎo)有關(guān)。心臟的跳動實際上是心肌的收縮、舒張運(yùn)動，收縮的時候心肌緊張，而舒張的時候心肌放松，這樣在一種“捏擠”的過程中推動血液運(yùn)行。心肌收縮，和人體其他肌肉的收縮有很多共同之處，都是依靠生物自己產(chǎn)生的微弱電流刺激。其實大部分心臟區(qū)域都有產(chǎn)生電信號、電沖動的能力，但是它們都必須服從一個最高“領(lǐng)導(dǎo)”——竇房結(jié)。

心臟左上角的竇房結(jié)產(chǎn)生和發(fā)放沖動的頻率是最快的，為60～100次/分之間，這就能壓制心臟其他區(qū)域的沖動，成為整個心臟的起搏點。如果在心電圖上看到“竇性心律”一詞，那說明心律是由竇房結(jié)發(fā)出，心臟的指揮系統(tǒng)還沒有混亂。

這些信號的傳導(dǎo)依賴于一整套心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)，而這個系統(tǒng)中的電路出現(xiàn)了問題，就叫作傳導(dǎo)阻滯。比如竇房傳導(dǎo)阻滯，就是竇房結(jié)發(fā)出信號后傳導(dǎo)給周圍心房組織的速度變慢了，于是造成長的心跳間隔。而房室傳導(dǎo)阻滯則是心房和心室間存在傳導(dǎo)阻滯，問題可能出在房室結(jié)或者房室結(jié)向下方心室傳導(dǎo)的電路——左束支、右束支、左前分支、左后分支等。

〇 心臟傳導(dǎo)阻滯，一種工作細(xì)胞減少的疾病

孫主任告訴我們，心臟傳導(dǎo)阻滯本質(zhì)上屬于一種工作細(xì)胞減少的疾病。竇房結(jié)以及其他的傳導(dǎo)組織，都是由一團(tuán)團(tuán)的工作細(xì)胞組成的，發(fā)出、傳導(dǎo)沖動也是依靠這些細(xì)胞完成的。當(dāng)這些細(xì)胞因為某些原因死亡、減少了，發(fā)出、傳導(dǎo)沖動能力下降，就會造成傳導(dǎo)阻滯。

比較常見的原因有心臟老化，以高齡患者多見?！澳贻p人發(fā)生心臟傳導(dǎo)阻滯首先需要考慮有無心肌炎風(fēng)險”。還有部分腎病、糖尿病的長期患者，他們的心臟微血管發(fā)生病變，影響組織供血，也可能導(dǎo)致這種疾病的發(fā)生。

“總體來說，發(fā)生在竇房之間的傳導(dǎo)阻滯通常是良性的，危害不大，猝死風(fēng)險較小。而如果發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯，猝死的風(fēng)險相對比較高，需要嚴(yán)格關(guān)注、積極就醫(yī)?！?h3>〇 心電圖——主要的檢查手段

心臟傳導(dǎo)阻滯的發(fā)病率并不算高，根據(jù)國外的數(shù)據(jù)，孫主任估計我國傳導(dǎo)阻滯的發(fā)病率在3%～5%。但是由于我國人口基數(shù)巨大，心臟傳導(dǎo)阻滯的患者和潛在患者會是一個龐大的數(shù)字。這種疾病較大概率由心臟老化導(dǎo)致，所以在老年群體中的發(fā)病率會更高。同時，如果病情不嚴(yán)重，常常不會有明顯的癥狀，這樣使得很多人并不會意識到這個疾病的存在。

“相對來說這個病的發(fā)現(xiàn)仍然不困難，主要通過單次和動態(tài)心電圖就可以發(fā)現(xiàn)?！爆F(xiàn)在心電圖的檢查非常方便，絕大部分體檢都會包括心電圖的項目。但是，如果病情并不嚴(yán)重，或是做心電圖時并沒有發(fā)作，僅10秒左右的心電圖檢查很可能會漏掉異常的心律表現(xiàn)。“很多患者異常心律出現(xiàn)在夜間睡眠時，經(jīng)常是凌晨2點，這樣單次心電圖肯定是無法發(fā)現(xiàn)的，需要進(jìn)行24小時動態(tài)心電圖的檢查?！?h3>〇 唯一有效的治療——植入起搏器

對于這種工作細(xì)胞減少類疾病來說，目前并無特效藥物可以治療，最有效也是目前臨床唯一的治療方式是安裝心臟起搏器。“目前對于嚴(yán)重的傳導(dǎo)阻滯，一般是2度及以上，并且出現(xiàn)了臨床癥狀，主要治療方法就是植入起搏器，這也是目前唯一確認(rèn)有效、對患者長期安全保障性較好的治療方法。”孫主任介紹道。

起搏器分為臨時和永久兩種。臨時起搏器大家比較少接觸到，主要起到“保駕護(hù)航”的作用。孫主任告訴我們，部分患者存在心臟傳導(dǎo)阻滯導(dǎo)致的心動過緩，但是還沒有到達(dá)需要植入永久起搏器的程度，在患者遇到麻醉、手術(shù)等高危場景時會用到臨時起搏器保駕護(hù)航。如果手術(shù)結(jié)束，麻醉狀態(tài)解除，會將臨時起搏器取出。

如果患者符合了植入永久起搏器指征，那以后可能就需要與永久起搏器為伴了。永久起搏器分為帶導(dǎo)線和無導(dǎo)線兩種類型。目前臨床上應(yīng)用較多的是帶導(dǎo)線起搏器，技術(shù)非常成熟，導(dǎo)線的材質(zhì)、設(shè)備性能非常穩(wěn)定。但是連通人體內(nèi)外的導(dǎo)線可能會增加植入后3～6個月內(nèi)的感染風(fēng)險。

而無導(dǎo)線起搏器是近5年出現(xiàn)的新品種。最大的優(yōu)點是沒有那根長長的導(dǎo)線，患者的生活更加方便，感染風(fēng)險也相對更小。但其也有一定的缺點，“這種起搏器放進(jìn)去之后很難拿出來，取出必須通過外科手術(shù)。同時，使用年限不如有導(dǎo)線的起搏器”。

〇 起搏器植入者須避免強(qiáng)磁

植入起搏器的患者并不需要擔(dān)心生活不便。孫主任告訴我們，植入起搏器后患者生活基本等同于常人，生活起居并不會受到影響。

但是，對于所有類型的起搏器來說，都需要避免高強(qiáng)度的電磁干擾。這主要是因為電磁干擾可能會影響起搏器的性能，雖然不至于讓起搏器直接報廢，但是可能會影響其工作狀態(tài)，使其逐漸發(fā)生故障，造成不必要的風(fēng)險。孫主任告訴我們，正常人能夠接觸到的強(qiáng)磁環(huán)境主要是磁共振檢查，植入起搏器的患者除非有非常必要的理由，原則上是不能夠接受磁共振檢查的。

而在日常生活中，主要需要避免的是磁鐵和安檢設(shè)備。“機(jī)場、高鐵站以及部分地鐵，所用的金屬檢測門也是具有較高的磁性，對起搏器有一定的影響。我們會建議患者帶上附有疾病證明的身份卡片，在遇到這類安檢時可以出示，轉(zhuǎn)為接受人工安檢?！辈糠只颊呖赡苡胁鸾怆娮釉O(shè)備、把玩磁體的習(xí)慣，如果植入起搏器后也應(yīng)該避免。

而對于很多患者擔(dān)心的生活中的磁場，如微波爐等家用電器，高鐵、飛機(jī)的大功率設(shè)備，以及手機(jī)、通信基站等通信設(shè)備設(shè)施的磁場，孫主任認(rèn)為無須擔(dān)心?！斑@些設(shè)備的磁力非常微弱，正常使用不會對起搏器造成影響。乘坐高鐵、飛機(jī)也無礙?！?h3>〇 運(yùn)動有益，但對治療無效

我們都知道，運(yùn)動時可以使得心率上升，那是不是運(yùn)動可以改善這種以心跳慢為主要特征的疾病呢？其實不然。孫主任強(qiáng)調(diào)，運(yùn)動本身對于傳導(dǎo)阻滯這種器質(zhì)性疾病沒有明確的治療作用，相反，過度、大量運(yùn)動反而會增加患者的危險。

無論有沒有植入起搏器，心臟傳導(dǎo)阻滯患者首先應(yīng)該避免的是劇烈的運(yùn)動，可能會增加發(fā)生心跳驟停、猝死的危險?！爸饕且驗檫\(yùn)動強(qiáng)度達(dá)到一定程度后，特別是機(jī)體缺氧達(dá)到峰值以后，心臟需要高強(qiáng)度的劇烈收縮來應(yīng)對，如果心臟有傳導(dǎo)阻滯的問題，可能便會在這種情況下‘頂不住，就宛如發(fā)動機(jī)熄火，可能造成猝死?！睂O主任介紹道。

但是適度運(yùn)動對于改善心肺功能，提高機(jī)體耐缺血缺氧能力有益，可以幫助機(jī)體在心率減慢時更好地應(yīng)對、耐受。推薦進(jìn)行低、中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動，如游泳、散步、慢跑等，須避免劇烈的無氧運(yùn)動，如高配重的力量訓(xùn)練。

〇 學(xué)會搭脈，及時監(jiān)測

很多時候，判斷心率并不需要復(fù)雜的設(shè)備，只需要學(xué)會簡單的技能——搭脈即可。最常用的是手腕部的橈動脈和頸動脈。但是老年人不推薦使用頸動脈來判斷脈搏，頸動脈搏動處附近有頸動脈竇，按壓刺激可能造成低血壓，發(fā)生暈厥。當(dāng)患者感到心臟不舒服的時候，第一件事就是搭脈，數(shù)一下自己的脈搏。當(dāng)然，如果每天用一個心率手環(huán)來檢測會更好。摸脈搏一般10～15秒即可，乘以相應(yīng)的數(shù)字就可以得到一分鐘的心跳數(shù)。

孫主任認(rèn)為，對于傳導(dǎo)阻滯患者來說，日常生活中最重要的觀念就是要關(guān)注自身心跳，如果有不適或心率異常及時就醫(yī)。

（編輯? ? 王? ? 崠、車? ? 翀）