馬海波 劉晶晶 楊迎春 夏 瑞▲

1.長(zhǎng)江大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，湖北荊州 434000；2.武警北京市總隊(duì)醫(yī)院麻醉科，北京 100027；3.北京豐臺(tái)醫(yī)院麻醉科，北京 100071

血管內(nèi)皮細(xì)胞糖萼（endothelial glycocalyx，EG）是位于血管內(nèi)皮細(xì)胞表面的一層動(dòng)態(tài)復(fù)合物；作為血管屏障的重要組成部分，生理?xiàng)l件下血管內(nèi)皮糖萼保持動(dòng)態(tài)平衡，當(dāng)它遇到有害環(huán)境就降解自身成分，隨后啟動(dòng)自我修復(fù)，當(dāng)修復(fù)不能代償時(shí)就會(huì)出現(xiàn)血管功能紊亂甚至器官損傷，繼而出現(xiàn)一系列臨床癥狀。本文通過(guò)對(duì)近十年來(lái)多國(guó)學(xué)者對(duì)圍術(shù)期血管內(nèi)皮糖萼的研究進(jìn)行綜述，探討血管內(nèi)皮糖萼對(duì)圍術(shù)期臨床管理的意義，從而指導(dǎo)圍術(shù)期管理的優(yōu)化策略；實(shí)現(xiàn)快速康復(fù)，改善患者預(yù)后的目的。

1 糖萼的組成、觀測(cè)方法和作用

血管內(nèi)皮糖萼主要是由糖胺聚糖、蛋白聚糖和膜糖蛋白組成[1]。常用的觀測(cè)方法有透射電鏡、熒光顯微、正交偏振光譜成像、側(cè)流暗場(chǎng)成像等[2-3]。血管內(nèi)皮糖萼在調(diào)節(jié)血管滲透性、炎癥反應(yīng)、力傳導(dǎo)、血小板黏附、抗凝方面均起到重要作用。

2 臨床環(huán)境與糖萼

圍術(shù)期經(jīng)常面臨以下臨床環(huán)境：多種藥物、疼痛刺激、創(chuàng)傷、氧化應(yīng)激、感染、出血性休克、缺血再灌注損傷、高血壓、高血糖、貧血等，這些臨床環(huán)境都會(huì)對(duì)血管內(nèi)皮糖萼造成不同程度的破壞[4]。血管內(nèi)皮糖萼受損后其啟動(dòng)自我修復(fù)機(jī)制，當(dāng)其自我修復(fù)不能代償時(shí)就會(huì)出現(xiàn)血管功能紊亂，從而進(jìn)一步加重糖萼的損傷，形成惡性循環(huán)[5]。

3 糖萼研究和圍術(shù)期策略的優(yōu)化

3.1 麻醉藥物與糖萼

相關(guān)研究顯示，通過(guò)七氟醚預(yù)處理或術(shù)中維持時(shí)選擇七氟醚可抑制炎癥反應(yīng)[6-7]，保護(hù)血管內(nèi)皮糖萼。

3.2 麻醉方式與糖萼

一項(xiàng)雙盲、隨機(jī)、對(duì)照臨床研究提示，神經(jīng)阻滯對(duì)糖萼的破壞比全身麻醉要小[8]，因此麻醉醫(yī)生在麻醉方式的選擇上要傾向于神經(jīng)阻滯麻醉。

3.3 液體治療與糖萼

高容量、快速輸注液體對(duì)血管內(nèi)皮糖萼會(huì)有不同程度的破壞[9-10]。提示圍術(shù)期液體的輸注容量、輸注速度及液體性質(zhì)的選擇上需謹(jǐn)慎[11-12]。

3.4 保護(hù)性肺通氣與糖萼

大潮氣量通氣、高濃度氧吸入、肺塌陷，尤其是單肺通氣時(shí)會(huì)導(dǎo)致肺毛細(xì)血管剪切力和滲透性的改變以及產(chǎn)生缺血再灌注損傷，這會(huì)造成肺毛細(xì)血管內(nèi)皮糖萼的降解[13]。

3.5 圍術(shù)期鎮(zhèn)痛與糖萼

疼痛會(huì)導(dǎo)致糖萼重要成分syndecan-1脫落[14]。充分的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛可以減少糖萼成分的破壞，有利于患者康復(fù)。

3.6 基礎(chǔ)病優(yōu)化與糖萼

圍術(shù)期患者常患有高血壓、高血糖、貧血、動(dòng)脈粥樣硬化、內(nèi)環(huán)境紊亂、腫瘤、炎癥等基礎(chǔ)疾病，這些基礎(chǔ)疾病對(duì)血管內(nèi)皮糖萼都有一定程度的破壞，減緩糖萼修復(fù)，延遲糖萼再生[15-21]。

3.7 手術(shù)方式與糖萼

手術(shù)刺激可釋放多種炎癥因子，越是大型手術(shù)其釋放越多；這些炎癥因子會(huì)對(duì)血管內(nèi)皮糖萼造成破壞和分解[22]。同時(shí)通過(guò)CO2對(duì)進(jìn)行加熱、加濕和緩慢充氣、少量充氣、減小氣腹壓力等方法進(jìn)行糖萼保護(hù)[23]。

3.8 糖萼保護(hù)藥物使用

舒洛地特、肝素、抗凝血酶、新鮮冰凍血漿、白蛋白、右美托咪定、烏司他丁、二甲雙胍、糖皮質(zhì)激素、雌激素、中藥（參附、黃連素）等藥物可以通過(guò)多種機(jī)理起到保護(hù)內(nèi)皮糖萼結(jié)構(gòu)、抑制糖萼降解的作用[18]。

3.9 體內(nèi)植入物與糖萼

近年來(lái)，一些開(kāi)創(chuàng)性的研究提出體內(nèi)植入物外層增加類糖萼結(jié)構(gòu)涂層，這些涂層類似于外源性糖萼，作為糖萼受體活性的抑制劑或調(diào)節(jié)劑，有效抑制血管內(nèi)皮糖萼降解[24]。

3.10 術(shù)前耐力訓(xùn)練與糖萼

相關(guān)研究提示，中等強(qiáng)度耐力訓(xùn)練能顯著提高機(jī)體的體能[25]，訓(xùn)練結(jié)束后糖萼損傷的血液標(biāo)志物（HS、SDC-1）濃度下降[26]。如條件允許，應(yīng)考慮對(duì)患者進(jìn)行足夠時(shí)間的術(shù)前耐力訓(xùn)練。

3.11 煙草與糖萼

煙草對(duì)圍術(shù)期的危害不僅與呼吸道并發(fā)癥特別是支氣管痙攣和肺炎有關(guān)，還與外科并發(fā)癥有關(guān)，如瘢痕感染、局部血栓形成、縫合線松解和骨愈合延遲[27]。相關(guān)研究指出，戒煙和尼古丁替代療法3個(gè)月后血管內(nèi)皮糖萼厚度有改善；而復(fù)吸者則情況惡化[28]。通過(guò)一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)證明電子煙與普通煙草相比能改善圍術(shù)期并發(fā)癥[29]。

3.12 酒精與糖萼

對(duì)4～8周乙醇喂養(yǎng)大鼠的腸腔上皮細(xì)胞表面糖萼觀測(cè)研究后發(fā)現(xiàn)，酒精攝入可對(duì)糖萼產(chǎn)生破壞作用[30]，提示了圍術(shù)期戒酒的必要性。

3.13 情緒與糖萼

圍術(shù)期不良情緒包含緊張、驚恐、焦慮等，相關(guān)報(bào)告顯示，驚恐條件下位于糖萼結(jié)合鏈末端的唾液酸殘基通過(guò)調(diào)節(jié)鈣信號(hào)抑制海馬神經(jīng)元谷氨酸釋放，對(duì)記憶等可造成損害[31]。

3.14 睡眠保障與糖萼

相關(guān)研究表明，呼吸睡眠暫停綜合征對(duì)血管內(nèi)皮糖萼有損傷[32]。因此指導(dǎo)患者進(jìn)行減肥和規(guī)律睡眠，積極有效的治療呼吸睡眠暫停綜合征應(yīng)視為圍術(shù)期策略優(yōu)化的重要措施。

3.15 圍術(shù)期低壓、低氧與糖萼

相關(guān)研究提示，急性低壓低氧會(huì)對(duì)糖萼造成損傷[33]，因此，圍術(shù)期應(yīng)嚴(yán)防低壓低氧。

綜上所述，血管內(nèi)皮糖萼是血管內(nèi)皮的第一道屏障，當(dāng)血管內(nèi)皮遭到不良刺激時(shí)，它的破壞早于常規(guī)檢測(cè)到的內(nèi)皮改變，更早于臨床癥狀的出現(xiàn)。血管內(nèi)皮糖萼檢測(cè)及研究有提前預(yù)警作用，作為預(yù)測(cè)疾病轉(zhuǎn)歸的早期靈敏指標(biāo)[34]應(yīng)受到圍術(shù)期醫(yī)生重視。

糖萼不僅覆蓋于血管內(nèi)皮表面，還覆蓋于其他類型的細(xì)胞表面，如癌上皮細(xì)胞、血管平滑肌細(xì)胞和骨細(xì)胞，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)不同細(xì)胞糖萼的研究。

緊密聯(lián)系研究熱點(diǎn)比如生物鐘、缺氧誘導(dǎo)因子等，可作為糖萼研究的選題思路。