陳焜，楊立東，韓正峰，王國(guó)棟

1.北京市朝陽區(qū)緊急醫(yī)療救援中心站，北京 100026；2.清華大學(xué) 附屬北京垂楊柳醫(yī)院，北京100022；3.首都醫(yī)科大學(xué) 附屬北京同仁醫(yī)院，北京 100730

膝骨性關(guān)節(jié)炎在臨床中又被稱為退行性膝關(guān)節(jié)疾病或增生性關(guān)節(jié)炎，其臨床特點(diǎn)是非炎癥性、非對(duì)稱性[1]。隨著我國(guó)人口老齡化水平的不斷提升，膝骨性關(guān)節(jié)炎在臨床中的發(fā)病比率也顯著升高。采用關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)清理術(shù)治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的效果已經(jīng)通過諸多試驗(yàn)研究得到證實(shí)，但手術(shù)僅僅可能改善終末期患者的臨床癥狀，并不能使疾病過程得到有效逆轉(zhuǎn)[2]。中醫(yī)學(xué)中膝骨性關(guān)節(jié)炎隸屬痹證這一疾病范疇，是標(biāo)實(shí)本虛之證?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)，細(xì)胞因子是參與膝骨性關(guān)節(jié)炎進(jìn)程的重要介質(zhì)。近年來有關(guān)血清胰島素樣生長(zhǎng)因子1（insulin-like growth factor-1，IGF-1）、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β（transforming growth factor-β，TGF-β）和成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子 2（fibroblast growth factor-2，F(xiàn)GF-2）在膝骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生發(fā)展中的作用受到臨床廣泛重視[3]，檢測(cè)關(guān)節(jié)液特異性分子水平能間接反映關(guān)節(jié)軟骨代謝狀況。本研究觀察了針灸康復(fù)療法聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡膝關(guān)節(jié)清理術(shù)治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的療效，并比較了治療前后患者血清FGF-2、IGF-1及TGF-β的水平，探討針灸康復(fù)療法聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡膝關(guān)節(jié)清理術(shù)治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的機(jī)理。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年4月至2019年5月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院收治的膝骨性關(guān)節(jié)炎患者94例。對(duì)照組47例，年齡45～75歲，平均年齡58.4±1.6歲，其中男性29例、女性18例，平均病程4.1±0.6年；研究組47例，年齡45～75歲，平均年齡57.9±1.7歲，其中男性30例、女性17例，平均病程4.2±0.8年。觀察并比較2組的一般資料，有可比性，不存在顯著差異（P＞0.05）；且研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)核準(zhǔn)。

1.2 研究分組

對(duì)照組應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡膝關(guān)節(jié)清理術(shù)，采用美國(guó)史賽克（Stryker）關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)，手術(shù)方式為常規(guī)全麻，麻醉起效后放置氣囊止血帶，用生理鹽水對(duì)關(guān)節(jié)腔進(jìn)行灌注、擴(kuò)張。入路方式為前內(nèi)側(cè)及前外側(cè)，在手術(shù)過程中對(duì)患者的外側(cè)間室、內(nèi)側(cè)間室、髁間窩、髕股關(guān)節(jié)及髕上囊進(jìn)行徹底檢查，將關(guān)節(jié)中增生的脂肪、皺襞及滑膜等組織清理干凈，對(duì)脛骨踝間前棘及股骨髁間窩中增生的骨贅進(jìn)行磨削，對(duì)骨缺損區(qū)及半月板進(jìn)行修整、磨損。清除關(guān)節(jié)中不穩(wěn)定的軟骨碎片，將游離體取出后止血。手術(shù)過程中用大量生理鹽水反復(fù)沖洗，將關(guān)節(jié)中的相關(guān)致痛物質(zhì)清除干凈。手術(shù)后在膝關(guān)節(jié)腔中注入20 mg透明質(zhì)酸鈉，用紗墊加壓、包扎，術(shù)后每周在關(guān)節(jié)腔中注射20 mg玻璃酸鈉，共注射5周[4]。

研究組聯(lián)合應(yīng)用針灸康復(fù)療法，選取阿是穴、鶴頂穴、內(nèi)外膝眼穴、足三里穴、梁丘穴、三陰交穴、血海穴、陰陵泉穴、膝陽關(guān)穴，對(duì)相應(yīng)的穴位周邊皮膚進(jìn)行常規(guī)消毒后，用毫針（30號(hào)，1.5寸或2寸），內(nèi)外膝眼穴采用透刺法，其余穴位采用圍刺法，針尖朝膝關(guān)節(jié)，得氣之后使用平瀉平補(bǔ)的手法，留針時(shí)間30 min，1/d[5]。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察比較2組患者治療前、后的Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分差異及變化。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)主要包括6個(gè)維度，即活動(dòng)程度18分、疼痛程度30分、功能情況22分，肌力10分、屈曲畸形10分、穩(wěn)定性10分，總評(píng)分范圍0～100分，＜65分為差，65～84分尚可，85～94分良好，＞95分優(yōu)秀[6]。

觀察比較2組患者治療前、后血清FGF-2、IGF-1及TGF-β水平差異及變化[7]。采用北京萬泰公司提供的人血清ELISA試劑盒檢測(cè)血清FGF-2、IGF-1及TGF-β水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0軟件分析數(shù)據(jù)，百分比類計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)行卡方檢驗(yàn)，x±s類計(jì)量數(shù)據(jù)行t檢驗(yàn)，P＜0.05提示差異顯著。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前、后的Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分差異及變化

治療后不同時(shí)間點(diǎn)研究組Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）（表1）。

2.2 2組患者治療前、后血清FGF-2、IGF-1及TGF-β水平差異及變化

治療后研究組血清FGF-2、IGF-1及TGF-β水平顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）（表2）。

3 討論

療效標(biāo)準(zhǔn)因膝骨性關(guān)節(jié)炎臨床治療前后的X線所見變化不大，故一般研究中僅以癥狀和部分體征作為觀察指標(biāo)進(jìn)行比較分析。

膝骨性關(guān)節(jié)炎在中醫(yī)學(xué)中并沒有專屬的疾病名稱，依據(jù)患者的臨床癥狀，可將其歸屬于骨痹、痛痹及痹癥等類似疾病范疇中[8-9]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，膝屬于筋之府，有膝痛者都存在肝腎虛，而肝腎虛就使得濕氣風(fēng)寒更易侵襲入內(nèi)。針灸的效果主要為祛邪扶正、疏通經(jīng)絡(luò)及調(diào)和陰陽，尤其是在鎮(zhèn)痛方面效果顯著[10-11]。本次研究選取患者的阿是穴、鶴頂穴、內(nèi)外膝眼穴、足三里穴、梁丘穴、三陰交穴、血海穴、陰陵泉穴、膝陽關(guān)穴，對(duì)患者的胃、脾、膽及肝部的相關(guān)穴位通過平瀉平補(bǔ)方法進(jìn)行針灸，使得經(jīng)絡(luò)的傳導(dǎo)作用進(jìn)一步加強(qiáng)，發(fā)生瘀滯的脈絡(luò)重新恢復(fù)通常，經(jīng)絡(luò)通則疼痛消失[12]?？祻?fù)鍛煉主要針對(duì)患者的股四頭肌進(jìn)行訓(xùn)練，通過一系列康復(fù)訓(xùn)練改善關(guān)節(jié)的負(fù)重狀態(tài)，使得膝關(guān)節(jié)的步態(tài)穩(wěn)定性顯著增加，促使膝關(guān)節(jié)的淋巴及靜脈更好回流[13]。

表1 2組患者治療前、后Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分差異及變化（x±s）

表2 2組患者治療前、后血清FGF-2、IGF-1及TGF-β水平差異及變化（x±s）

本次研究結(jié)果提示，治療后研究組血清FGF-2、IGF-1及TGF-β水平顯著高于對(duì)照組。膝骨性關(guān)節(jié)炎患者的病理變化主要為軟骨發(fā)生退行性病變，而軟骨細(xì)胞的凋亡原因可能和血清中的TGF-β水平降低具有一定的相關(guān)性[14]。TGF-β屬于合成性的細(xì)胞因子之一，其在關(guān)節(jié)軟骨的正常生理狀態(tài)維持過程中必不可少，既能對(duì)軟骨細(xì)胞的分解蛋白多糖產(chǎn)生逆轉(zhuǎn)作用，還能對(duì)重吸收軟骨基質(zhì)產(chǎn)生抑制作用。IGF-1主要由成骨細(xì)胞、軟骨細(xì)胞及巨噬細(xì)胞等相關(guān)細(xì)胞分泌產(chǎn)生[15]。對(duì)軟骨細(xì)胞進(jìn)行培養(yǎng)實(shí)驗(yàn)得知，IGF-1可以對(duì)軟骨細(xì)胞產(chǎn)生刺激效果，使其合成蛋白多糖及Ⅱ型膠原。FGF-2是在機(jī)體各組織中廣泛存在的多聚肽，也是機(jī)體中最為有效的一種促血管生成類細(xì)胞因子。FGF-2對(duì)成軟骨細(xì)胞及成骨細(xì)胞的分化及增殖具有十分顯著的刺激效果，可以促使基質(zhì)干細(xì)胞分化并增殖成骨細(xì)胞，使得成骨細(xì)胞表達(dá)水平顯著升高。

綜上所述，給予膝骨性關(guān)節(jié)炎患者使用關(guān)節(jié)鏡下膝關(guān)節(jié)清理術(shù)聯(lián)合針灸康復(fù)療法，可顯著改善患者的膝關(guān)節(jié)功能，提高患者的血清FGF-2、IGF-1及TGF-β水平。