陳麗君 周冬梅 曲劍華 張首旭 肖翔 劉昶

尋常型銀屑病是臨床常見以紅斑、鱗屑為主要皮損表現(xiàn)的炎癥性皮膚病，其中斑塊型銀屑病是最常見的類型，約占尋常型銀屑病的80%～90%[1]，多表現(xiàn)為大小不等的浸潤性斑塊，色紅或暗紅，伴或不伴鱗屑。其病程較長，頑固難愈，容易復(fù)發(fā)，是臨床治療的難點(diǎn)，且皮損發(fā)于四肢、頭面等暴露部位的患者常伴隨較重的病恥感及社交焦慮，嚴(yán)重影響著日常生活。在中醫(yī)藥治療中，“辨血為主，從血論治”[2]的觀點(diǎn)受到廣泛的認(rèn)可，根據(jù)疾病所處的不同時(shí)期，分別從血熱、血燥、血瘀論治。然而氣血津液是一個(gè)整體，氣血的變化勢必影響到津液的正常代謝；津停則濕聚，隨著血分的異常，濕邪必然參與到銀屑病的發(fā)生發(fā)展過程中。且濕性黏滯，與斑塊型銀屑病遷延纏綿的特點(diǎn)頗為相似；臨床也可觀察到銀屑病夾濕的病例不在少數(shù)，在活血化瘀的基礎(chǔ)上加強(qiáng)祛濕，療效更佳[3]。三仁湯作為祛濕的經(jīng)典方，功可宣氣化濕、分消上下，在斑塊型銀屑病的治療中亦有較多運(yùn)用，但目前尚無對此的詳細(xì)論述，故本文將從“分消上下”的角度探討三仁湯從濕論治斑塊型銀屑病的可行性與必要性。

1 斑塊型銀屑病符合濕性黏滯的特點(diǎn)

《醫(yī)學(xué)入門·外集·卷五》云：“癬多挾濕?！卑邏K型銀屑病既可由外感風(fēng)寒濕致病，也可由濕邪內(nèi)傷致病[4]。濕邪有多種性質(zhì)與致病特征，其中與斑塊型銀屑病關(guān)系最為密切的是“濕性黏滯”。黏，即濕性黏膩，易兼他邪，是病邪的病理特點(diǎn)；滯，即阻滯，是疾病呈現(xiàn)出的狀態(tài)。濕邪致病，往往因“黏”生“滯”，黏為因，滯為果，在斑塊型銀屑病中更是充分地體現(xiàn)了這一點(diǎn)。

在確立銀屑病治則時(shí)，皮損的顏色是重要的參考依據(jù)，色紅往往提示熱象存在，顏色越紅熱象越重，色淡則熱消，色暗則向瘀發(fā)展。但無論血熱或血瘀，需有濕邪的參與方可形成斑塊。銀屑病初發(fā)之時(shí)多為血熱，血熱煎灼營陰，發(fā)為血瘀；氣能行津，瘀血阻滯脈絡(luò)，氣機(jī)運(yùn)行失調(diào)，氣機(jī)不暢則津液不行，聚而生濕；濕性黏膩，與既存的血瘀、血熱之邪互結(jié)。值得注意的是，濕邪的產(chǎn)生并不一定發(fā)生于血分病變之后，也可作為體質(zhì)稟賦特點(diǎn)參與發(fā)病，流行病學(xué)調(diào)查顯示半數(shù)的銀屑病患者為濕盛體質(zhì)[5]，且以痰濕體質(zhì)為主要表現(xiàn)的合并代謝綜合征的患者更容易有患病傾向[6]。因此濕邪既是病理產(chǎn)物，也是致病因素。在發(fā)病的過程中，濕邪兼夾血熱、血瘀，膠著難分，此為濕之“黏”；諸病邪結(jié)于局部而生阻滯，此為濕之“滯”，而阻滯又有“血行阻滯”與“津液阻滯”的不同表現(xiàn)。對于初期以血熱為主的斑塊型銀屑病而言，濕熱互結(jié)、血行不暢則易生瘀滯，濕邪的黏滯作用加速了斑塊的形成；而對于以血瘀為主的慢性靜止期而言，濕瘀互結(jié)，使阻滯愈甚，血行不暢而血瘀愈重，導(dǎo)致“血瘀—濕瘀互結(jié)—血瘀”的惡性循環(huán)，使皮損頑固難消。濕濁蘊(yùn)蒸不化，搏結(jié)血熱、血瘀等病邪，使津液阻滯，肌膚失養(yǎng)，而生皮損、干燥、瘙癢的燥象。故而濕、熱、瘀互為因果是斑塊型銀屑病的核心病機(jī)，“濕性黏滯”是病勢纏綿的關(guān)鍵。

2 “從濕論治”是斑塊型銀屑病的重要治則

濕邪是導(dǎo)致肥厚斑塊形成、頑固難消的關(guān)鍵，因此從濕論治應(yīng)是治療的重點(diǎn)。若濕邪得化，則瘀熱無所依附；濕化濁消，氣機(jī)舒暢，氣化則血行，推動局部瘀熱之勢消散，使疾病向愈。

2.1 治濕在于“分消上下”

大凡人體為濕邪所累，或由外受，或由內(nèi)生，均致水飲停留于局部而生阻滯。三焦為津液疏布和氣機(jī)升降的通道，濕邪阻滯則氣機(jī)升降受阻，壅塞不通；若濕阻日久，氣滯津停，復(fù)可形成濕邪彌漫三焦的態(tài)勢。因此治濕不僅在于化濕，也在于散濕，需宣通三焦上下阻塞之氣機(jī)，方使氣行通暢，水液得行，此為“分消上下”。“分消上下”的基本思想源于《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》 曰：“清陽出上竅，濁陰出下竅?！迸R床多指使?jié)裥皬纳舷聝陕贩侄?，在上宜清揚(yáng)宣透使?jié)裥皬纳辖苟?，在下宜淡滲通利使?jié)裥坝上陆苟?。且斑塊型銀屑病之濕邪不惟在皮表，“有諸內(nèi)者，必形諸外”，皮損的頑濕結(jié)聚之象實(shí)為濕蘊(yùn)于里的外在表現(xiàn)。臨床多可查及舌體胖大、舌苔厚膩、脈滑等痰濕阻滯之象，采用分消上下之法清除在內(nèi)之濕邪，外患亦隨之而解。

對于斑塊型銀屑病而言，“分消上下”中的“上下”意為濕邪之出路，而非單獨(dú)指濕邪所處的位置。有時(shí)患者訴咽有痰涎、大便粘滯不爽等癥狀，為濕阻上焦或下焦，分消上下可因勢利導(dǎo)，使?jié)裥熬徒?；有時(shí)患者僅有脘腹脹滿、納食不馨等濕在中焦之象，分消上下則重在開通上下之壅塞，使?jié)裥暗靡詴承??！胺窒奔捶侄?，包括多種消散病邪的方法，在上多用發(fā)汗、宣肺，在下多通利二便；而斑塊型銀屑病多病程日久，耗傷津液，不宜發(fā)汗太過使津液更虧，且津血同源，津虧則血瘀更甚，故宜輕開肺氣，使?jié)裥暗蒙⒓纯伞Ｒ虼藢τ诒静?，分消上下亦為“宣肺—通下”，而肺主皮毛，借宣肺之力又可調(diào)整皮表氣血津液的疏布，促進(jìn)斑塊的消退。

2.2 三仁湯“治濕”可分消上下

三仁湯出自《溫病條辨》，吳鞠通云：“惟以三仁湯輕開上焦肺氣，蓋肺主一身之氣，氣化則濕亦化矣”，有宣氣化濕、分消上下之功。

三仁湯原方由杏仁、白蔻仁、薏苡仁、滑石、通草、竹葉、半夏、厚樸八味藥組成，均入肺經(jīng)。其中杏仁、滑石藥對宣通上下，杏仁辛開苦降以先宣肺氣，啟水道之上閘；滑石專走下焦，由肺達(dá)膀胱，又兼薏苡仁、通草而淡滲利濕；白蔻仁、半夏、厚樸補(bǔ)足中焦化濁之力，其中白蔻仁長于行氣，兼具升散的作用，半夏降逆止嘔，厚樸下氣除滿，二者兼具通降的作用，此三藥燥濕力強(qiáng)，并推動囿于中焦之濕濁從上下而去；佐以竹葉，利尿清熱同時(shí)略事生津，顧護(hù)病久陰虛。全方合用，上宣下通，使?jié)裥皬纳舷路窒狻?/p>

斑塊型銀屑病之皮損頑固不退與濕邪密切相關(guān)，祛濕是治療過程中的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)。吳鞠通《溫病條辨》云：“凡逐邪者，隨其所在，就近而逐之。”三仁湯方中涵蓋宣上、暢中、滲下之品，功可因勢利導(dǎo)、宣氣化濕，給濕邪以出路，助病情向愈。

2.3 三仁湯 “治濕”亦可分消病邪

在斑塊型銀屑病的治療中，三仁湯的作用不僅在于分消上下以化濕，更在于分消病邪。濕易從化，善兼它邪，正如清·石壽棠《醫(yī)原·濕氣論》云：“濕之化氣，為陰中之陽，氤氳濁膩，故兼證最多，變遷最幻?！睂τ诎邏K型銀屑病而言，濕邪阻滯為關(guān)鍵因素，血分蘊(yùn)毒則是基本病機(jī)，濕邪與血熱、血瘀相互纏結(jié)、難解難分的膠著狀態(tài)為病情纏綿難愈的本質(zhì)。因此在確立治則時(shí)，治濕需聯(lián)合治血。三仁湯長于清熱利濕，但以利濕為主，清熱為輔，因“濕去則熱孤”，取其宣氣化濕之力，濕邪既消，諸病邪的膠著之力則散，血瘀、血熱則易祛。此時(shí)配合從血論治，根據(jù)血瘀或熱象的具體情況，另投它藥，則力專效宏。如濕熱互結(jié)明顯時(shí)從血熱論治，聯(lián)合土茯苓、紫草、生地黃、丹皮、赤芍、金銀花等[7]；濕瘀互結(jié)明顯時(shí)從血瘀論治，配合桃仁、紅花、雞血藤、莪術(shù)等[8]；皮損肥厚頑固異常者，可酌予蜈蚣、全蝎、地龍等血肉有情之品通達(dá)經(jīng)絡(luò)，搜剔疏利[9]。因此，從這個(gè)角度來講，三仁湯的分消作用不僅在于上下分消濕邪，還在于分消不同的病邪。且三仁湯化濕重在宣氣，方中化濕諸藥多兼行氣之效，加用化瘀、清熱之藥，可借三仁湯升降之力，使藥效易達(dá)病所。

3 三仁湯用于斑塊型銀屑病的臨床證據(jù)

三仁湯最初用于治療濕重?zé)彷p之濕溫病，隨著研究的不斷深入，三仁湯被廣泛施用于消化、循環(huán)、內(nèi)分泌等各科疾病當(dāng)中[10-13]，在銀屑病的診療中亦有較多運(yùn)用。袁玲玲等[14]認(rèn)為從濕論治、從毒論治斑塊型銀屑病宜選用三仁湯加減；李坤蒔等[15]運(yùn)用三仁湯治療兒童銀屑病進(jìn)展期以清熱利濕；白彥萍認(rèn)為三仁湯可用于治療以濕邪為基本病機(jī)的皮膚病以宣通氣機(jī)、消化濕熱[16]；葉建州等[17]運(yùn)用三仁湯治療重癥銀屑病，可利濕而不傷陰, 清熱而不留濕。因此在臨床中，三仁湯多用于濕熱證型的銀屑病，以起到宣氣化濕、清熱利濕的功效[18]。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)來看，銀屑病是一種免疫介導(dǎo)的炎癥性疾病，而較多基礎(chǔ)研究表明三仁湯對于濕熱型疾病有顯著的炎癥免疫調(diào)控作用[19-22]。然觀三仁湯全方，諸藥性平，并無大寒清熱之藥，而是借其宣上、暢中、滲下的配伍特點(diǎn)，上下分消濕邪，使氣暢濕行、濕去熱孤。因此使用三仁湯時(shí)，無需一定囿于最初的“濕重?zé)彷p”之證，因其主要功效是化濕，兼以清熱，“濕重?zé)彷p”的適應(yīng)證是對于三仁湯單方而言，當(dāng)熱勢不重時(shí)，濕解則熱自清；若熱勢偏重，或夾他邪，則需進(jìn)行藥物配伍，臨床醫(yī)家選用三仁湯治療銀屑病濕熱證型時(shí)，亦配合黃連解毒湯、紫草、水牛角等清熱涼血解毒之品以加強(qiáng)清熱之力[17,23]。故對于濕邪為患的斑塊型銀屑病，三仁湯適合作為化濕之基礎(chǔ)方，隨癥加減。

4 驗(yàn)案舉隅

4.1 濕熱偏重案

患者，男，31歲，2019年3月7日，因“身起紅斑脫屑3年余，復(fù)發(fā)半年”于我院門診就診，診斷為“尋常型銀屑病”，此前皮損反復(fù)發(fā)作，口服復(fù)方青黛丸、消銀片，外用卡泊三醇，皮損可消退。半年前感冒后皮損復(fù)發(fā)，經(jīng)口服中成藥，外用卡泊三醇、糠酸莫米松軟膏及光療等治療，皮損仍時(shí)有反復(fù)?？滔掳Y見：軀干、四肢可見錢幣至手掌大小浸潤性淡紅色至紅色斑塊，上覆白色鱗屑?？诟煽诳?，納少，眠差，二便調(diào)。舌淡紅，苔黃白厚膩，脈滑。西醫(yī)診斷：尋常型銀屑病。中醫(yī)診斷：白疕(血熱夾濕證)。治法：清熱祛濕，方以三仁湯合涼血活血湯加減，處方：苦杏仁10 g、澤瀉10 g、通草6 g、白豆蔻10 g、淡竹葉10 g、厚樸10 g、炒薏苡仁15 g、法半夏6 g、紫草15 g、白茅根30 g、生地黃30 g、赤芍15 g、雞血藤30 g、土茯苓30 g、拳參15 g、茯苓15 g，14劑，水煎服，日1劑，早晚分服?；颊呖诜?4劑中藥后，自行繼服上方14劑。

2019年4月4日復(fù)診：藥后皮損基本消退，軀干四肢可見淡褐色色素沉著斑，少量錢幣大小淡紅斑塊，上覆細(xì)碎鱗屑，無新發(fā)皮損，偶有干燥瘙癢，口干口苦較前減輕，納少，眠可，二便調(diào)。舌邊尖紅，苔黃厚，脈弦滑。診斷同前。予外洗方，方藥組成：楮桃葉30 g、馬齒莧30 g、生艾葉10 g、雞血藤30 g、大青葉15 g、紫草15 g、土茯苓30 g，7劑，水煎外用，隔日泡洗，并囑患者注意潤膚。1月后隨訪，患者病情穩(wěn)定，未見新發(fā)。

按 患者病史已有三年，此次復(fù)發(fā)加重前來就診，雖已經(jīng)過半年的治療，但結(jié)合舌脈、癥狀、體征，熱象仍為主要矛盾；又兼見苔膩、脈滑等濕象，故辨證為血熱夾濕證，治宜清熱涼血化濕。此證血熱為本，熱壅血絡(luò)，發(fā)于皮膚則成紅斑；血熱煎灼營陰，肝木失養(yǎng)，血虛生風(fēng)則見瘙癢。葉天士云“入血就恐耗血、動血，直須涼血、散血”，針對瘙癢“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”，故涼血活血為針對血熱之象的根本大法，此時(shí)選用三仁湯合涼血活血湯，共奏涼血活血除濕之功。三仁湯專于化濕，可上下分消濕邪，化濕之余又兼清熱；涼血活血湯為皮外科專家趙炳南教授常用方，專于清熱涼血。方中紫草、生地、白茅根清熱涼血，可借三仁湯中澤瀉、通草之力導(dǎo)熱下行；赤芍、雞血藤涼血活血，土茯苓、拳參除濕解毒，四藥合用著力于散瘀化濕；輔以茯苓加強(qiáng)健脾滲濕之力。三仁湯重在化濕，宣通三焦上下，使?jié)袢峁?；涼血活血湯長于清熱，消散孤立的熱邪，并借三仁湯分消上下之力使熱邪有出路。二者合用，濕熱分消，故皮損消退較快，且瘙癢緩解明顯。皮損消退之后予外洗方，可加強(qiáng)在外的養(yǎng)血化濕清熱之力，并注意潤膚，避免因干燥引起的瘙癢。

4.2 濕瘀偏重案

患者，男，60歲，2020年9月3日就診。患者身起紅斑、脫屑伴瘙癢2年，于多家醫(yī)院診斷為“尋常型銀屑病”，間斷口服中藥及外用藥治療，皮損反復(fù)發(fā)作，近半月無明顯誘因復(fù)發(fā)，已口服2周清熱涼血類中藥，現(xiàn)未見新發(fā)皮損，皮損邊緣色紅較厚，皮損中心色暗質(zhì)硬，偶有瘙癢，口苦，無口干，時(shí)有腹脹，納眠可，大便數(shù)日一行，粘滯不爽。舌暗紅，邊緣齒痕，苔微黃膩，脈滑。西醫(yī)診斷：尋常型銀屑病。中醫(yī)診斷：白疕(血瘀夾濕證)。治法：化瘀除濕清熱，方予三仁湯合除濕胃苓湯加減，處方：杏仁10 g、滑石粉15 g、通草6 g、白豆蔻10 g、淡竹葉10 g、厚樸10 g、生薏米30 g、蒼術(shù)6 g、陳皮10 g、炒白術(shù)12 g、黃柏12 g、澤瀉12 g、茯苓10 g、土茯苓30 g、大青葉15 g、雞血藤30 g、丹皮15 g、生甘草6 g，14劑，水煎服，日1劑，早晚分服。1月后隨訪，患者訴服藥2周后皮損較前消退，皮損厚度明顯變薄，自行繼服此方，軀干、雙上肢皮損持續(xù)消退，以色沉為主，無復(fù)發(fā)加重。

按 此例患者皮損靜止不退，頑固難消，四診合參，當(dāng)屬濕瘀互結(jié)。趙老認(rèn)為慢性肥厚性皮膚病，當(dāng)以治濕為本，因?yàn)椴【脻裥白铚铩⒓∧w失養(yǎng)是發(fā)病的關(guān)鍵[24]。而濕瘀膠結(jié)，瘀愈重則濕愈重，若不宣化痰濕則血瘀難解，故散瘀之時(shí)更應(yīng)注重化濕，濕既化，加以活血之力，則血瘀自通。脾為后天之本，亦為生痰之源，祛痰濕當(dāng)注重健脾。且對于銀屑病患者而言，大量脫屑、營養(yǎng)狀況不佳，更應(yīng)加強(qiáng)脾胃運(yùn)化功能。除濕胃苓湯亦為趙老常用方，重在健脾而除濕。方中蒼術(shù)、炒白術(shù)、陳皮助燥濕健脾理氣之力；本例患者為老年男性，脾胃之氣漸虛，先前又服用大量清熱涼血類藥物，寒邪易傷脾陽，炒白術(shù)、陳皮又可溫脾燥濕。茯苓淡滲利濕，兼黃柏、澤瀉引濕熱下行，此六味藥與三仁湯聯(lián)用加強(qiáng)分消上下濕邪之力。丹皮、雞血藤用于化瘀，加土茯苓除濕解毒以消膠結(jié)之頑濕，少佐生甘草以增強(qiáng)解毒之力并調(diào)和藥性?；颊咂p邊緣紅，舌仍紅，苔見微黃，故仍有熱象，加大青葉、丹皮用于清血中余熱。此二方合用，健脾祛濕并重，且脾為肺之母，培土以生金, 脾旺則皮毛得養(yǎng)、肌膚榮潤。另一方面亦符合氣血津液辨證的思想，即從血瘀為切入點(diǎn)，根據(jù)肥厚增生、長期不退的皮損特點(diǎn)，聯(lián)合頑濕聚集的津液異常變化，確立活血化瘀利濕兼清熱的治則，宣氣、化濕、調(diào)血并存，氣血津液同治[25]。

5 總結(jié)

斑塊型銀屑病多見于銀屑病的靜止期，亦有部分患者起病即見肥厚性斑塊，其病情的發(fā)生發(fā)展往往與濕邪密切相關(guān)。濕邪與血瘀、血熱相互膠結(jié)，阻滯氣機(jī)而血瘀更甚，往復(fù)循環(huán)，導(dǎo)致皮損多呈紅色、暗紅色浸潤性斑塊，遷延難愈。因此不管在何種證型，但見皮損肥厚，濕邪便發(fā)揮了重要作用。選故方用藥時(shí)注重祛濕，濕邪散去，病邪之間的膠結(jié)之力減弱，便可使活血化瘀、清熱涼血之力更專。三仁湯長于分消上下之勢，以杏仁與滑石為軸，杏仁開上、滑石清下，兼蔻仁、半夏、苡仁等加強(qiáng)宣化痰濕，使?jié)裥坝缮舷路窒?；另一方面，濕去熱孤、濕化瘀行，使?jié)?、熱、瘀分消而解，可作為斑塊型銀屑病治療中宣化濕邪的基礎(chǔ)方。斑塊型銀屑病發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，“濕”為核心，但不惟濕證，而見多種病邪相互交織，故臨證當(dāng)靈活變通，在治濕的基礎(chǔ)上數(shù)法并用，方可獲效。