嚴(yán)玉倩 耿楠 胡慧

糖尿病胃輕癱(diabetic gastroparesis，DGP)，是以糖尿病為基礎(chǔ)的不伴有機(jī)械性梗阻的胃動(dòng)力障礙疾病，主要癥狀包括早飽或餐后飽脹，腹痛、厭食、惡心、嘔吐、腹瀉等，是糖尿病常見的消化道并發(fā)癥[1]。我國糖尿病發(fā)病人群基數(shù)龐大，研究顯示，33%的1型糖尿病患者及7.5%的2型糖尿病患者會(huì)并發(fā)胃輕癱[2]。糖尿病胃輕癱的研究和防治是目前需要引起重視的公共衛(wèi)生問題。由于DGP的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，治療方面沒有明顯進(jìn)展，暫無理想的特效藥物，多在控制血糖的基礎(chǔ)上使用促胃動(dòng)力藥等，僅可短期控制癥狀[3]。

根據(jù)臨床表現(xiàn)，DGP可歸屬于中醫(yī)“胃脹”“痞滿”“嘔吐”等范疇。DGP的發(fā)病基礎(chǔ)是消渴病，其在病位上與脾、胃、肝、腎關(guān)系密切，其中又以脾胃功能失調(diào)為主，臨床多以脾胃虛弱、升降失調(diào)為本，氣滯食積、痰濁濕阻等為標(biāo)，乃為虛實(shí)夾雜、本虛標(biāo)實(shí)之證。針灸治療上多選用任脈、足陽明胃經(jīng)及足太陰脾經(jīng)穴位，經(jīng)絡(luò)辨證與臟腑辨證相結(jié)合取穴治療。中醫(yī)將DGP與帶脈相聯(lián)系的相關(guān)研究較少，然帶脈總束諸經(jīng)，乃上下之樞機(jī)，帶脈功能異常在DGP的發(fā)生發(fā)展過程中的影響不可忽視，治療DGP應(yīng)重視帶脈的調(diào)治，通調(diào)帶脈以達(dá)健脾和胃、理氣消痞之效。本文將從帶脈理論出發(fā)探討DGP的發(fā)生機(jī)制，并探討通調(diào)帶脈法在DGP治療上的針灸實(shí)踐應(yīng)用。

1 “帶脈失調(diào)”是DGP的關(guān)鍵病機(jī)

1.1 帶脈有“總束諸經(jīng)”之能

帶脈乃全身唯一一條橫行經(jīng)脈，有總束縱行諸經(jīng)之用[4]。唐代楊玄操對(duì)《難經(jīng)》[5]注：“帶之為言束也，言總束諸脈，使得調(diào)柔也?！崩碚撋隙?，帶脈對(duì)腰腹部縱行諸經(jīng)有約束聯(lián)絡(luò)的作用。其中足太陰脾經(jīng)“入腹，屬脾，絡(luò)胃，上膈”，足陽明胃經(jīng)“循腹里”，足少陰腎經(jīng)“從腎，上貫肝、膈”，脾胃腎三經(jīng)均縱行過腹，受帶脈約束。《奇經(jīng)八脈考》[6]中載：“帶脈者，起于季脅足厥陰之章門穴?！闭麻T乃足厥陰肝經(jīng)腧穴、脾之募穴，脾氣在此匯聚，又受帶脈所約攝，足厥陰肝經(jīng)、足太陰脾經(jīng)通過章門與帶脈聯(lián)系?！皻饨终撸詫儆趲}之循行”，氣街即氣沖，乃足陽明胃經(jīng)之腧穴，胃經(jīng)通過氣沖與帶脈相交通。《靈樞·經(jīng)別》：“足少陰之正……上至腎，當(dāng)十四椎，出屬帶脈?！睅}出于足少陰腎經(jīng)，與腎相聯(lián)系。故帶脈對(duì)脾胃肝腎三經(jīng)既有約束作用，又相互交通聯(lián)系[7]。

帶脈通調(diào)，約束有職，脾胃肝腎等縱行經(jīng)脈循行無阻，經(jīng)氣流轉(zhuǎn)通暢，所屬臟腑氣血陰陽調(diào)和：脾胃運(yùn)化有常，納運(yùn)相得；肝臟疏泄得宜；腎得封藏，開闔有度[8]。帶脈失調(diào)，約束失權(quán)，脾胃肝腎等縱行經(jīng)脈氣機(jī)逆亂無束，“是動(dòng)則病”，所屬臟腑氣血失和，氣機(jī)失常，陰陽失交，產(chǎn)生一系列病證：脾胃受損，運(yùn)化失調(diào)，水谷精微不能運(yùn)化轉(zhuǎn)輸，蘊(yùn)濕生痰，肝失疏泄，氣機(jī)不暢，可致脹吐痛痞；腎虛不攝，開闔失度，水液代謝失常，可致排泄失常，多尿腹瀉。

1.2 帶脈有“上下樞機(jī)”之用

帶脈環(huán)繞腰腹，居人體中位，乃上下樞機(jī)之所在[9]?！峨s病源流犀燭·帶脈源流》[10]中載：“是知一身上下，機(jī)關(guān)在于帶?！碧迫荽ㄔ凇堆C論》[11]中云：“帶脈雖系于腰腎，然其脈繞中焦膜網(wǎng)一周，故又屬脾土。”中焦脾胃所主范圍正被帶脈循行所在包含在內(nèi)，脾胃升清降濁，為氣機(jī)升降樞紐，帶脈環(huán)繞腰腹，是上下、陰陽相交之處，為樞機(jī)之所在，有協(xié)調(diào)陰陽，疏理上下氣機(jī)升降之用。另一方面，帶脈匯聚三焦之氣。張錫純指出“三焦”是膜，上焦是心下隔膜及心肺一系相連之膜，中焦為包繞脾胃的膜層，下焦為腎腸的膜層[12]。而帶脈的循行范圍正環(huán)繞三焦膜層，貫通三焦，故可協(xié)調(diào)三焦功能[13]?！吨胁亟?jīng)》[14]中：“三焦者……總領(lǐng)五臟六腑、榮衛(wèi)經(jīng)絡(luò)、內(nèi)外左右上下之氣也。三焦通，則內(nèi)外左右上下皆通也?！比箍偹救須鈾C(jī)氣化，故帶脈通過通行三焦之氣，調(diào)理三焦臟腑氣機(jī)。從側(cè)面佐證了帶脈的樞機(jī)作用。

帶脈通調(diào)，樞機(jī)有常，上下氣機(jī)升降有度：脾升健運(yùn)，胃降和順；三焦之氣流轉(zhuǎn)通暢：上焦納布精微，中焦運(yùn)化水谷，下焦疏通二便。帶脈失和，樞機(jī)不利，上下氣機(jī)升降失職，三焦氣機(jī)流轉(zhuǎn)不暢，氣化功能失司，水液水谷運(yùn)轉(zhuǎn)失職，脾不能升清布散精微，胃不能降濁排泄糟粕，繼而產(chǎn)生濕濁、痰飲、食積等病理因素。

1.3 “帶脈失調(diào)”引起DGP的病機(jī)

帶脈居人體正中，為聯(lián)系上下經(jīng)絡(luò)臟腑之樞機(jī)，協(xié)調(diào)維系著諸經(jīng)絡(luò)臟腑功能的正常發(fā)揮。帶脈與縱行諸經(jīng)在經(jīng)氣流轉(zhuǎn)上相互交通，帶脈受損可累及他經(jīng)臟腑，臟腑經(jīng)絡(luò)發(fā)病亦可牽連帶脈。

帶脈因感邪(氣滯、痰濁、濕阻、食積、血瘀等)而受損，邪氣通過章門、氣街、十四椎等交匯處感染遺留至縱行經(jīng)脈——脾、胃、肝、腎諸經(jīng)，導(dǎo)致經(jīng)氣滯澀；另一方面，邪氣又通過帶脈運(yùn)轉(zhuǎn)的三焦之氣，而累及上焦肺、中焦脾胃、下焦肝腎，導(dǎo)致肺燥津傷、脾胃受損、痰濕內(nèi)蘊(yùn)、肝氣郁滯、腎虛不攝等證候，在上出現(xiàn)多飲、惡心、嘔吐，在中則多食、痞滿、胃脹、腹痛，在下則多尿、大便異常等。

《儒門事親》[15]中：“因余經(jīng)上下往來，遺熱于帶脈之間?！被蛲庑扒忠u，或飲食所傷，或七情過度，或先天稟賦，導(dǎo)致脾、胃、肝、腎等經(jīng)絡(luò)臟腑功能失調(diào)，脾氣虛弱、胃失和降、肝氣郁結(jié)、腎氣不足等，縱行經(jīng)絡(luò)之邪氣客于帶脈，帶脈受邪，經(jīng)脈受損，經(jīng)氣不利，收束失常，致使縱行諸脈經(jīng)氣流轉(zhuǎn)失常，又失于帶脈約束，氣機(jī)升降失調(diào)，脾氣不升，胃氣不降，水谷精微化生不利，清濁不分，繼而出現(xiàn)氣滯、痰濁、濕阻、食積、血瘀等病理因素，造成早飽、腹脹、厭食、腹痛等諸多DGP癥狀表現(xiàn)。此外，由于帶脈樞機(jī)受損，上下失和，內(nèi)外欠安，在上氣機(jī)上逆，則惡心嘔吐，在中氣機(jī)郁滯，則早飽、腹脹、腹痛，在下氣虛不攝，則多尿。

帶脈失調(diào)既是DGP的直接病機(jī)，又是脾、胃、肝、腎諸經(jīng)絡(luò)臟腑功能失常導(dǎo)致DGP的重要中間環(huán)節(jié)。由此，帶脈失調(diào)應(yīng)為DGP發(fā)生的關(guān)鍵病機(jī)。

2 “通調(diào)帶脈”是論治DGP的新思路

《靈樞·口問第二十八》中指出：“夫百病之始生也，皆生于風(fēng)、雨、寒、暑、陰、陽、喜怒、飲食、居處。大驚卒恐則血?dú)夥蛛x，陰陽破散，經(jīng)絡(luò)厥絕，脈道不通，陰陽相逆，衛(wèi)氣稽留，經(jīng)脈虛空，血?dú)獠淮?，乃失其常?！标庩枤庋鎭y，經(jīng)脈不通，百病叢生。“脈道不通”，治當(dāng)“以微針通其經(jīng)脈，調(diào)其血?dú)?《靈樞·九針十二原》)”。葉天士也指出：“奇經(jīng)為病，通因一法，為古賢之定例?！睅}失調(diào)，須以“通”來順其氣血，利其經(jīng)氣。針灸“通調(diào)帶脈”，使帶脈經(jīng)氣暢通，功能恢復(fù)，進(jìn)而調(diào)暢脾、胃、肝、腎諸經(jīng)絡(luò)臟腑功能，使他經(jīng)及臟腑氣機(jī)升降有常、氣血調(diào)和有度，氣滯痰濁瘀血漸消，“腹?jié)M”漸愈。

2.1 通調(diào)帶脈，健脾和胃

DGP由糖尿病基礎(chǔ)上發(fā)展而來。消渴之上消為病，肺燥津傷，子及于母，脾胃受損，運(yùn)化失調(diào)，蘊(yùn)濕生痰，阻滯氣機(jī)，胃氣上逆，導(dǎo)致痞滿、嘔吐；或中消為病，脾胃虛弱，水谷精微不能運(yùn)化轉(zhuǎn)輸，痰濕內(nèi)生，氣機(jī)不暢，而致脹吐痛痞。其發(fā)病均是以脾胃虛弱為基礎(chǔ)，治療當(dāng)健脾和胃。因脾胃受損，連及所屬之足太陰、足陽明經(jīng)脈，此兩縱行經(jīng)絡(luò)之邪氣隨之客于帶脈，帶脈受邪，帶脈不通，收束失職，復(fù)致縱行脾胃經(jīng)脈經(jīng)氣流轉(zhuǎn)失常，氣機(jī)升降失調(diào)。通過通調(diào)帶脈，進(jìn)而約束脾胃二經(jīng)，通過臟腑經(jīng)絡(luò)間的連屬關(guān)系，調(diào)理脾胃功能。故通調(diào)帶脈兼可調(diào)理脾胃經(jīng)氣，以祛邪恢復(fù)脾胃臟腑運(yùn)化功能。

2.2 通調(diào)帶脈，疏肝理氣

消渴日久，情志不舒或精神受激，致肝郁氣滯，中焦氣機(jī)失利，脾胃升降失職而使胃輕癱[16]。治療當(dāng)從疏肝理氣出發(fā)。而因肝氣不舒，肝經(jīng)滯澀，遷延至帶脈，帶脈不通，復(fù)又影響縱行經(jīng)脈氣血運(yùn)行。通過通調(diào)帶脈氣血，調(diào)攝肝經(jīng)經(jīng)氣，舒暢肝臟郁結(jié)之氣，使肝之疏泄得復(fù)，情志得暢，中焦氣機(jī)暢行。故通調(diào)帶脈兼可疏肝理氣，以調(diào)暢經(jīng)氣，防止病情遷延。

2.3 通調(diào)帶脈，溫陽散寒

消渴久病，脾胃氣虛，久病則脾陽亦虛，無以運(yùn)化水谷精微，后天不能滋先天，則腎陽亦衰[17]。治當(dāng)溫陽散寒，養(yǎng)脾補(bǔ)腎。而因脾腎陽衰，陰陽失調(diào)，而帶脈居中屬脾土，乃上下陰陽相交之處，陰陽失調(diào)，帶脈受損，樞機(jī)不利，氣機(jī)失調(diào)，收束失職。當(dāng)宜通調(diào)帶脈兼溫陽散寒，以協(xié)調(diào)陰陽，梳理氣機(jī)，防止病程進(jìn)展。

3 從帶脈論治DGP的針灸臨床實(shí)踐

3.1 治療法則

在通調(diào)帶脈這一總則下，根據(jù)DGP臨床癥狀的不同辨證論治。臨床上DGP并無統(tǒng)一的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)，其病位涉及在脾、胃、肝、腎等多個(gè)臟腑，證型多為脾胃虛弱、痰濕中阻、肝郁氣滯、肝胃不和、脾腎陽虛等[18-19]。針對(duì)脾胃虛弱、痰濕中阻之證，施以通調(diào)帶脈、健脾和胃、化痰除濕之法，取帶脈、足陽明經(jīng)穴及相應(yīng)臟腑的俞募穴，以疏通帶脈，調(diào)理脾胃；對(duì)于肝郁氣滯、肝胃不和者，施以通調(diào)帶脈、疏肝理氣和胃之法，取帶脈、足厥陰經(jīng)穴，以調(diào)暢氣機(jī)，疏通經(jīng)脈；脾腎陽虛者，施以通調(diào)帶脈、溫陽散寒補(bǔ)腎之法，取帶脈、督脈及相應(yīng)臟腑的背俞穴，以溫補(bǔ)脾腎，協(xié)調(diào)陰陽。

3.2 帶脈治療DGP的相關(guān)取穴

目前，針灸臨床研究中，DGP的針灸治療雖根據(jù)不同的取穴規(guī)律，取穴或各有側(cè)重不同，但主穴大多是位于腰腹部，正是帶脈循行范圍內(nèi)[20]，恰有交通帶脈與縱行經(jīng)絡(luò)臟腑的功能，達(dá)到通調(diào)帶脈之效。依據(jù)“通調(diào)帶脈”這一治療思路，主穴可選“帶脈”“中脘”“天樞”“大橫”“章門”等。

帶脈穴，帶脈經(jīng)氣之所過，可通調(diào)帶脈；又為天樞之機(jī)，可通行縱行經(jīng)脈，使氣機(jī)升降有常[21]，改善DGP表現(xiàn)。于夢(mèng)蕓等[22]證實(shí)針刺帶脈穴可降低血糖，改善脂代謝，調(diào)節(jié)胰島素抵抗。中脘穴，乃任脈腧穴，位于上腹正中，正處于帶脈循行范圍內(nèi)，而傅青主認(rèn)為“帶脈通于任、督，任督病帶脈始病”，取之可加強(qiáng)帶脈調(diào)和陰陽之效，又含“帶脈亦得任督之力而收矣”之意；另中脘又為胃之募穴、腑會(huì)，屬陰中之陽，有調(diào)和陰陽、健脾化濕、和胃降逆之效，正對(duì)DGP的腹部主癥。天樞穴，屬足陽明胃經(jīng)腧穴、大腸之募穴，具有疏調(diào)腸腑、理氣行滯、消食通便的功效，腹部要穴。大橫穴，為足太陰脾經(jīng)腧穴，別名“腎氣”，健脾補(bǔ)腎，有先后天相互資助之意；其穴內(nèi)氣血作用區(qū)域范圍大，為橫向傳輸氣血[23]，正合通調(diào)帶脈之功。章門穴，為足厥陰肝經(jīng)腧穴、臟會(huì)、脾之募穴，又為帶脈起始，有疏調(diào)肝脾，統(tǒng)治五臟，通調(diào)帶脈之效。根據(jù)“腧穴所在，主治所及”的理論，刺激此5穴，可緩解腹部不適癥狀，改善胃動(dòng)力障礙情況。

針對(duì)不同臨床表現(xiàn)者，可采取辨證配穴。脾胃虛弱者，配以足三里、脾俞、胃俞等[24]：脾俞與主穴章門、胃俞與主穴中脘，俞募相配，可調(diào)補(bǔ)脾氣，通降胃氣，加之胃經(jīng)合穴足三里，共奏和胃健脾降逆之功。痰濕中阻者，取陰陵泉、豐隆等：陰陵泉、豐隆分別為治“濕”、治“痰”要穴，取之化痰除濕；肝郁氣滯、肝氣犯胃者，取太沖、陽陵泉等[25]：太沖乃肝經(jīng)原穴，陽陵泉為膽經(jīng)合穴，疏肝理氣，使肝氣平而胃氣降。脾腎陽虛者，取脾俞、腎俞、命門等[26]：脾俞、腎俞溫脾陽，壯腎陽，加督脈之命門穴，共奏溫養(yǎng)脾腎、固本培元之效。

3.3 帶脈治療DGP的相關(guān)針灸療法

針灸治療DGP的應(yīng)用廣泛且療效確定，并已得到廣泛驗(yàn)證。相關(guān)針灸療法包括針刺、艾灸、溫針、拔罐、電針等，多以針刺治療為主，一項(xiàng)網(wǎng)狀Meta分析顯示含艾灸的干預(yù)方案對(duì)DGP的療效或更佳[27]。

3.3.1 針刺通調(diào)帶脈 針刺是針灸療法的一種基本治療方法，通過針刺帶脈相關(guān)腧穴，可以激發(fā)帶脈經(jīng)氣，疏通滯澀的經(jīng)脈，從而改善糖尿病基礎(chǔ)代謝紊亂，提高胃輕癱患者胃腸道平滑肌的運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)自主神經(jīng)功能的恢復(fù)[28]。劉穎教授認(rèn)為帶脈其下的腹部肌肉群形成的腹腔前外側(cè)壁支持保護(hù)著腹腔臟器，針刺帶脈相應(yīng)穴位，可刺激肌肉收縮，調(diào)節(jié)腹壓，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，調(diào)節(jié)胃腸功能，改善消化道癥狀[29]。李媛媛等[30]研究表明針刺帶脈能明顯改善大鼠糖脂代謝，調(diào)節(jié)胰島素抵抗。宋妍瑾等[31]運(yùn)用“調(diào)理脾胃”法針刺治療DGP患者，選穴包括中脘、足三里等，明顯改善了患者胃輕癱癥狀，增強(qiáng)了胃電活動(dòng)，有較好的臨床療效。

3.3.2 艾灸溫通帶脈 《本草綱目》當(dāng)中記載艾葉可以“溫中，逐冷，除濕” ?！侗静輳男隆分醒裕骸耙灾穑芡ㄖT經(jīng)而除百病?！卑谋旧肀阌袦赝ㄖАＳ醒芯勘砻?，艾灸可降低胃腸道5-羥色胺含量，通過抑制5-羥色胺的合成與重?cái)z取過程，改善胃腸道功能[32]。臧曉明等[33]研究認(rèn)為，灸療帶脈可通過腹氣街將六腑及肝、脾、腎的氣血輸注體表，灌注至諸脈，增強(qiáng)帶脈約束功能。通過循經(jīng)灸治帶脈或于上述帶脈相關(guān)腧穴進(jìn)行溫和灸，可溫通帶脈而改善胃腸道功能，進(jìn)而治療糖尿病胃輕癱。林麗華等[34]研究表明，艾灸能改善DGP患者胃排空情況，降低血漿胃動(dòng)素、胃泌素水平。李悅芳[35]臨床研究觀察發(fā)現(xiàn)針刺、艾灸聯(lián)合治療脾胃氣虛型DGP能有效緩解消化道癥狀，改善血糖及胃腸激素分泌水平。

4 小結(jié)

帶脈失調(diào)，脾胃肝腎諸經(jīng)絡(luò)臟腑功能失常，導(dǎo)致DGP的發(fā)生。帶脈失調(diào)是DGP發(fā)生的關(guān)鍵病機(jī)。通調(diào)帶脈，固束協(xié)調(diào)諸經(jīng)絡(luò)臟腑，使氣機(jī)升降有常，氣血運(yùn)行通暢，諸經(jīng)脈經(jīng)氣暢利，各司其職，脾胃運(yùn)化有司，肝疏泄有常，腎開闔有度，氣滯、痰濁、濕阻、食積、血瘀等得以疏散。由此可見，通調(diào)帶脈是論治DGP的一個(gè)臨床治療新思路。